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1、双眼视觉功能检查和分析双眼视觉功能检查和分析李盼1重要性 眼视光学验光 双眼视觉学的基础2必要性 不是常规检查项目 检查前提：具备双眼视，矫正视力正常、眼部生理情况基本正常，却有双眼视症状反应者3第一节 检查内容 隐斜测量：Von Grafe法 融像聚散能力测量 正负相对调节测量 融合性交叉柱镜测量 调节灵活度测量4学习要点 调节调节幅度及测量调节刺激和调节反应相对调节调节灵活度 聚散聚散量的计算聚散分类隐斜测量AC/A聚散力测量(BI/BO)5第二节 方法和步骤6隐斜视7隐斜视隐斜视 定义定义: 在缺乏足够融像刺激情况下，一眼与另一眼的相对方向不一致，隐斜视为当融像破坏时的眼睛位置 交替遮盖
2、试验与遮盖去遮盖试验 不同类型： 外隐斜 内隐斜 垂直隐斜 使用融像性聚散代偿 外隐斜 集合型聚散 内隐斜 发散型聚散8隐斜视（1） 当一眼注视一物体时，另一眼亦能注视该物体，此时，双眼视线均通过该物体，表现为双眼对称，没有偏斜。910隐斜视（2） 当一眼注视一物体时，另一眼前遮盖一物体，此时，该眼视线偏离注视目标，表现为该眼偏斜（但由于被遮盖，所以我们不能发现）1112隐斜视（3） 当遮盖物去掉时，该偏离眼又回来注视该物体（我们可以观察到该眼发生转动）。 我们称同时具备以上三种条件的眼睛为隐斜视。如去遮盖时该眼由外向内转动，我们称为外隐斜；反之亦然。1314如何测量隐斜 测量隐斜视的条件是测
3、量隐斜视的条件是 破坏融像破坏融像 当融像被破坏后，能确定视轴的位置当融像被破坏后，能确定视轴的位置 （即眼睛朝内、（即眼睛朝内、外、上、下外、上、下 能测量或中和隐斜视能测量或中和隐斜视 破坏融像的方法破坏融像的方法 遮盖遮盖 (如遮盖试验如遮盖试验) 三棱镜三棱镜 滤片滤片 (如如worth 4 dot试验中红绿滤片或偏振片）试验中红绿滤片或偏振片） 将一眼的象变形将一眼的象变形 (如如 maddox 杆杆) 生物隔膜生物隔膜 (立体镜、同视机和双目望远镜立体镜、同视机和双目望远镜)15如何测量隐斜 最常用的方法最常用的方法 Maddox 法法 Von Graefe 法法 交替遮盖交替遮盖
4、+三棱镜三棱镜16M-1OSOD17M-1OSOD18ODOS19ODOS20远距水平隐斜测量Von Grafe法原理：利用棱镜打破双眼融像来测量双眼视轴的相对位置步骤：在远屈光矫正基础上1. 视标选择：最好视力上一行的单个视标2. OD:12BI（测量镜）,OS:6 BU（分离镜）EEODOS2122隐斜的测量23隐斜的测量ODOS12 BI6 BU24EE右眼所见左眼所见 让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少右眼BI棱镜度 直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数 25步骤（1）3. 如果不是右上左下，则增加右眼BI棱镜度4. 注视目标：左下方视标
5、，用余光观察右上方视标5. 以2 /s的速度减少右眼BI棱镜度，直到两个视标在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向26步骤（2）6. 继续减少右眼BI棱镜度，直至看到：右下，左上7. 反方向转动棱镜，直到两个视标又在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向8. 取两次记录结果的平均值即可27EE右眼所见左眼所见 让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少右眼BI棱镜度 直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数 28远距垂直隐斜视 测量镜和分离镜互换： OD:12BI（分离镜）,OS:6 BU（测量镜） 注视目标：右上方视标 记录区别：水平隐斜不分左右眼，垂直隐斜要区
6、分左右眼29EE右眼所见左眼所见 让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少左眼BU棱镜度 直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数 30EE右眼所见左眼所见 让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少左眼BU棱镜度 直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数 31近距隐斜测量 视标放置：眼前40cm处，照明良好 其余步骤相同 eso & exo32聚散能力测量33聚散的计算 计算单位：棱镜度为（） 1 ：光线通过1米远的距离产生垂直偏离1厘米。1m1cm34聚散的计算 举例患者 PD=60mm 1mPd=60mm1cm /
7、 1m 1 集合度双眼单眼50cmPd=60mm6mPd=60mm？6cm/0.5m6cm/6m6cm/1m35聚散的计算 集合度与眼的转动中心角膜顶点后14mm镜架平面后27mm计算； 集合度双眼单眼27mm？14mm测量距离测量距离40cm40cmPD60mm64mm6cm/0.427m36集合和发散的分类集合和发散的分类1. 张力性聚散（tonic vergence）： 双眼从解剖静息位置向生理静息位的移动 水平位隐斜视双眼生理静息位 水平隐斜视与张力性聚散张力性聚散度合适：远距隐斜视为零（正视位）张力性聚散度太大，远距隐斜视为内隐斜张力性聚散度太小，远距隐斜视为外隐斜37集合和发散的分
8、类集合和发散的分类2. 调节性聚散（accommodative vergence） 当人眼调节时出现的集合 集合和调节存在着函数关系 生理性外隐斜：正常的近距水平隐斜视在46棱镜度38集合和发散的分类集合和发散的分类3. 近感知性集合(proximal convergence) 自主性集合或心理性集合，由于感知注视物在近处而发生的集合现象 调节性集合的一部分39集合和发散的分类集合和发散的分类4. 融像性聚散（fusional vergence） ： 对视网膜分离象的反应而产生的双眼向内或向外运动 四种类型：集合、发散、上聚散和下聚散40聚散测量聚散测量 集合幅度集合幅度 笔式手电筒，近调节视
9、标记录： NPC （sc 或cc），破裂点和恢复点， 标接近鼻子，记录为TTN 正常值为：破裂点：3cm+ 4cm, 恢复点：5cm+ 5cm。41聚散测量聚散测量 聚散力（聚散力（BO/BIBO/BI）42聚散力（聚散力（BO/BIBO/BI）测量）测量 Risley棱镜 BOBI43聚散力（聚散力（BO/BIBO/BI） 模糊点(Blur point)不能代偿由棱镜引起的物像在视网膜上的侈开，仍保持稳定的调节 破裂点(Break point)用尽所有的聚散能力仍然不能维持单一视网膜像 恢复点(Recovery point)视网膜像侈开减少到可以重新动用聚散能力合成一个单一的像44聚散力（聚
10、散力（BO/BIBO/BI） 双眼远矫正 视标：单眼最差视力上一行单个视标 先进行BI后进行BO检查 移动棱镜速度：1/秒45聚散力（聚散力（BO/BIBO/BI） 结果记录：左右眼之和远近距检测，BI、BO，模糊点/破裂点/恢复点x表示无模糊点。负值表示与期望的方向相反的恢复点 举例举例 远距聚散力：BI x/10/4 BO 12/18/8 远距聚散力：BI 右眼抑制 BO 4/6/-2 正常值正常值Morgan (成人，临床人群)： 远距BI: x/7/4 标准差x/3/2 远距BO: 9/19/10 标准差4/8/4/Saladin and Sheedy: 远距BI: x/8/5 标准差
11、x/3/3 远距BO: 15/28/20 标准差7/10/1146远距水平聚散 原理：用棱镜诱发视网膜像的侈开，强迫患者动用聚散系统来补偿侈开，保持双眼单视，从而测量双眼聚散能力 涉及概念： 模糊点 破裂点 恢复点47步骤 视标：最佳视力上一行的单个视标 先做BI，再做BO（原因？），以1 /s速度 记录： ：无模糊点 单眼抑制：视标移动方向的眼睛被抑制 负值：与你期望的方向相反 举例：BI /10/4 BO 12/18/8 BI 右眼抑制 BO 4/6/-248近距水平聚散 视标放置：眼前40cm处，照明良好 其余步骤相同49近距垂直聚散 以1 /s速度均匀增加右眼前BU棱镜 记录：无模糊点
12、 举例：OD BU 6/4 BD 2/-150近距融合聚散 Flipper：12BO和3BI 记录：60秒内翻转次数51回顾 双眼视觉功能检查的重要性和必要性 学习的主要内容 隐斜视概念和Vongrafe法检查 远距/近距 水平/垂直 聚散分类和聚散能力的检查52调节53调节幅度调节幅度（accommodative amplitudeaccommodative amplitude） 概念：调节远点：当调节完全放松时，与视网膜共轭的一点。调节近点：当充分调节时，与视网膜共轭的一点。调节幅度(Amp)：调节远点和调节近点之间距离的屈光度表示形式 Amp1/调节近点-1/调节远点举例：-1D，调节远
13、点为1m，调节近点为10cm，Amp=1/0.1-1=9D54调节幅度调节幅度 测量方法：移近法/移远法负镜片法动态检影法55调节幅度测量调节幅度测量 移近法/移远法移近法移远法二者的平均值表示结果56调节幅度测量调节幅度测量 负镜片法：视标：40cm处结果负镜片值+工作距离（2.5D） 57调节幅度测量调节幅度测量 动态检影法：调节刺激 检 影 最大调节反应58Amp检测的影响因素 单眼和双眼测量：单眼测量：调节（移近法和移远法）双眼测量：集合性调节（移近法和移远法）双眼的调节幅度高于单眼（Duane ）个体差别，年龄因素 注视角度：越往下，AMP越大 视标的尺寸59Amp检测的影响因素 年
14、龄：调节幅度随年龄的增加有下降趋势Donders-Duane公式: 最小调节幅度最小调节幅度=15-0.25=15-0.25年龄年龄 平均调节幅度=18.5-0.3年龄 最大调节幅度=25-0.4年龄60DONDERS TABLEageamplitudeageamplitude1014.00453.501512.00502.502010.00551.75258.50601.00307.00650.50355.50700.25404.50750.0061调节幅度检测的影响因素 气温：赤道附近容易老视 屈光不正：近视者Amp高62调节反应调节反应 调节刺激与调节反应:调节刺激：眼前某视标至眼镜平面
15、的距离（米）的倒数调节反应：个体应对某调节刺激所产生的实际调节量调节超前：调节反应大于调节刺激调节滞后：调节反应低于调节刺激的屈光度的量 调节反应有个体差异63调节反应测量调节反应测量 MEM动态检影法 测试卡于普通检影镜上 （40厘米工作距离）举例：屈光不正为-1.50D，注视距离为40cm，调节刺激为2.50D，此时屈光状态为-4.00D，如果给以-1.50D镜片，影动为： 顺动（调节滞后）， 逆动（调节超前）， 中和现象（调节刺激调节反应相等)中和顺动所需的正镜片度数调节滞后量记录;MEM OD +1.00D, OS +1.00D64调节反应测量调节反应测量 Nott动态检影视标卡（距离
16、眼镜40cm）在检影镜前顺动（调节滞后），逆动（调节超前），中和现象（调节刺激调节反应相等)调节滞后，后移检影镜直至看到中和检影反光，调节滞后2.5-检测距离（米）的倒数65融合交叉柱镜(FCC) 双眼进行，低照明条件下测量 负轴设置在90度方向上，测量过程中保持位置不改变 视标：十字视标 设置近瞳距 参考值：+0.25D-+0.75D66FCC垂直线清降低照明水平线清或一样清加+0.25D到垂直线清减少正镜到同样清垂直线清垂直线清反转JCC棱镜轴垂线倾向水平线清调节超前67相对调节相对调节 负相对调节（NRA）：在集合保持固定的情况下，能最大放松的调节量近距矫正基础上所增加正镜至模糊的度数
17、正相对调节（PRA）：在集合保持固定的情况，能做出的最大调节量近距矫正基础上所加负镜至模糊的度数68正负相对调节 视标放置：眼前40cm处，照明良好，最佳视力上一行 先做NRA，再做PRA 终点：视标持续模糊 记录： 正常值 非老视者：NRA/PRA：+2.00/-2.50 老视者： 变化较大，(Add+NRA)5cpm bin;7cpm mono13-30：8cpm bin;11cpm mono30-40：9cpm bin两眼间相差小于4cpm71张力性调节张力性调节 （暗调节或暗焦点 ） 定义：人眼在无任何视觉刺激情况下的一种静息调节状态 解剖基础：睫状肌的张力 生理基础；植物神经包括副交
18、感神经和交感神经的神经兴奋 与屈光不正的发展、器械性近视与夜间近视有关 72近感知性调节近感知性调节 定义：由于心理感知视标不断移近或观察视标的器械在眼的近处而产生相应的调节反应 可能是影响视觉疲劳的因素之一73第三节调节和聚散的解剖和生理74李 盼调节的生理 与晶体形状改变有关（Helmholtz证实）：晶状体的前表面向前拉伸晶状体的后表面几乎不变晶状体的中间变凸，晶状体的周边区几乎不变，成一球形睫状体悬韧带虹膜角膜75调节的机制（一）调节的机制（一） 副交感神经对睫状肌的支配兴奋作用副交感神经对睫状肌的支配兴奋作用E-W核核中脑中脑动眼神经动眼神经眶隔眶隔眶下裂眶下裂睫状神经节睫状神经节运
19、动根运动根睫状短神经睫状短神经睫状肌睫状肌下斜肌肌支下斜肌肌支76调节的机制（二）调节的机制（二） 交感神经对睫状肌的支配交感神经对睫状肌的支配抑制作用抑制作用( (肾上腺素肾上腺素2 2受体受体) )作用较小作用较小(-1.5D)(-1.5D)作用慢作用慢(10(104040秒秒) )颈交感干颈交感干颈上神经节颈上神经节海绵窦海绵窦睫状神经节的交感根睫状神经节的交感根睫状短神经睫状短神经颈内动脉颈内动脉睫状长神经睫状长神经睫状长神经睫状长神经睫状肌睫状肌77聚散聚散(Vergence(Vergence）的机制）的机制 集合（convergence）和发散(divergence) 水平眼外肌协
20、同作用 内直肌 动眼神经中央核 外直肌 外展神经核大型细胞支配78聚散的机制聚散的机制 Maddox模型四种神经支配的总和 张力性集合：集合基础调节性集合：模糊产生调节时的聚散反应近感知集合：近物知觉的集合反应融像性集合：保持双眼单视所需的集合反应79调节和聚散环调节和聚散环 调节：负反馈机制模糊是主要因素 融像性聚散：负反馈机制视差是主要因素像的模糊神经冲动晶状体变凸离焦变小（模糊斑变小）睫状肌交叉性视差变小交叉性视差神经冲动眼球会聚正融像集合80第四节第四节 调节和聚散调节和聚散 81调节和聚散关系 调节和聚散是一个联动系统调节和辐辏联动的关系由AC/A反应辐辏和调节联动关系由CA/C反应
21、 调节、聚散、瞳孔三联动近反射82AC/A临床意义 AC/A诊断双眼视问题 预测眼镜处方改变对患者的隐斜视所产生的影响 低AC/A者处方改变对隐斜视影响较小 高AC/A者处方改变对隐斜视影响较大83AC/A 刺激性AC/A调节性集合量（ ）/调节刺激（D） 反应性AC/A调节性集合量/调节反应调节滞后临床上无法测量 正常值：3/15/1 平均4/184AC/A临床计算 计算性AC/A近距离辐辏需求 生理性外隐斜 调节刺激 梯度性AC/A （隐斜1隐斜2 ）调节刺激1-调节刺激2或近距隐斜加+1.00D的近距隐斜+1.0085AC/A临床计算 计算性AC/A的结果比梯度性 AC/A大 计算性AC
22、/A测量结果中包含近感知集合 梯度性 AC/A均在近距测量，两者均有近感知集合，就此抵销86梯度AC/A临床计算 梯度梯度AC/AAC/A（Gradient AC/AGradient AC/A）作两次近距Von Graefe测量隐斜量 基础测量 加+1.00D或-1.00D87梯度梯度AC/AAC/A例子1 NLP（近水平隐斜量）为4棱镜度 exo 加上+1.00D后NLP 为8棱镜度 exo Gradient AC/A4/188梯度梯度AC/AAC/A例子2 NLP为8棱镜度 eso 加上+1.00D后NLP为2棱镜度 eso Gradient AC/A689梯度梯度AC/AAC/A例子3
23、NLP为3棱镜度 exo 加上-1.00D后NLP为2棱镜度 eso Gradient AC/A5/190梯度梯度AC/AAC/A例子4 NLP为3棱镜度 eso 加上+1.00D后NLP为5棱镜度 exo Gradient AC/A8/191计算性AC/A临床计算集合需求 生理性外隐斜 AC/A调节刺激集合需求 近距离(用D来表示) X 瞳距(用厘米来表示)；u生理性外隐斜 NLP DLPu外隐斜为+u内隐斜为-92“大N”方法计算AC/A患者的瞳距为患者的瞳距为60mm60mm DLP DLP 为为4 exo4 exo NLP NLP 为为 6 eso (40cm)6 eso (40cm)
24、AC/A AC/A = 15 - (-6-4)/2.5D= 15 - (-6-4)/2.5D= 25/2.5D = 25/2.5D = 10/1= 10/193“大N”方法计算AC/A 患者的瞳距60mm DLP 为4 eso NLP 为 2 exo (40cm) AC/A =( 15-(2-(-4)/2.50D = 9/2.5D= 3.6/194检测与分析95调节功能异常 调节不足 调节灵活度不良 调节疲劳 调节过度96聚散功能异常 会聚不足 会聚过度 散开不足 散开过度 单纯外隐斜 单纯内隐斜97一个临床病例 患者，男性，21岁 主诉：近距离工作后视远模糊伴轻微头痛2年 病史：除近距离工作
25、后视远模糊，偶尔持久视远后马上视近也模糊，头痛在视远视近变换时明显98Examination DLP(by von Graefe): 1exo NLP(by von Graefe): 4exo Horizontal vergences at distance: BI : X/7/4 BO : 8/14/12 Horizontal vergences at near: BI : 12/14/9 BO: 14/18/10 AMP(by push-up method): OD 9D OS 10D AC/A=399诊断分析 病史提示：调节失灵 反转拍检查：+2.0D和-2.0D均不能进行 +1.50D
26、/-1.50D: 6cpm 正常参考值：8-12, 5 cpm binocularly,7 cpm monocularly13-30, 8 cpm binocularly,11 cpm monocularly30-40, 9 cpm binocularly100处理和随访 每天在家进行调节灵活度训练，每周随访一次 4周后，NRA/PRA=+2.50D/-3.00D 反转拍 ：10 cpm 患者自诉近距离工作后不再视力模糊，持续阅读2小时不出现眼睛疲劳101调节不足 表现：视觉疲劳，视物不清，近距明显 检查：调节幅度低，PRA减低,调节灵活度负片速度减慢 处理原则：消除视觉疲劳症状，增加调节能力
27、 方式：正镜附加 视觉训练（增加调节力）102调节灵活度不良 症状：看近后短暂性视近和视远不清 调节检查：调节灵活度明显下降，NRA和PRA可能降低 临床处理：视觉训练 方式：调节转动法（flipper） 视标摆动法103调节疲劳 症状：阅读不能持久 调节检查：调节幅度和调节灵活度重复测量过程中逐步下降 临床处理：视觉训练或正镜附加104调节过度 症状：双影或模糊像和视觉疲劳 临床检查：AMP正常，调节灵活度正镜片速度减慢，调节超前 临床处理：视觉训练放松调节105临床分析思路患者症状与用眼有关确定矫正视力和眼健康状况眼科疾病异常正常确定远近隐斜检测分析调节组数据正位隐斜多次检测调节幅度降低调
28、节不持久刺激，放松调节检测值均低放松调节的检测值低刺激调节的检测值低调节失灵调节过度调节不足106外隐斜垂直隐斜内隐斜检测正融像聚散组数据BO检测垂直融像组数据检测负融像聚散组数据BIAC/A高远大于近隐斜AC/A正常远等于近隐斜AC/A低远低于近隐斜AC/A低远大于近隐斜AC/A正常远等于近隐斜AC/A高远低于近隐斜低低散开过度单纯垂直隐斜单纯外隐斜 集合不足散开不足单纯内隐斜集合过度偏离正常值评估AC/A并比较远近隐斜评估AC/A并比较远近隐斜隐斜107根据诊断而建议的治疗方法诊断诊断首选方法首选方法次选方法次选方法调节不足正附加视觉训练调节过度视觉训练调节疲劳视觉训练低AC/A 会聚不足
29、视觉训练棱镜 发散不足棱镜视觉训练高AC/A 会聚过度正附加镜视觉训练 发散过度视觉训练负附加镜正常AC/A 单纯内隐斜视觉训练和正附加镜棱镜 单纯外隐斜视觉训练负附加镜和棱镜融像性聚散异常 垂直隐斜棱镜视觉训练108双眼视觉功能理论基础109基本概念 双眼视觉定义 同时使用双眼并对落在双眼各自视网膜上的像产生最终像的识别。 双眼视的优点 备用眼 立体视 更大的视场 Panum&Horopter110Horopter-视界圆111Panum区112视差注视侈开 承受一定集合不足或集合过度的量 单位为弧度 取决于Panums融像区 导致双眼视皮层像的错开113MRMLLRLR感觉融像 定义：将双
30、眼的感觉信息结合起来形成单一像的能力。 类型： 同时知觉 重叠 平面融像 立体视114运动融像 定义：将双眼保持一致的能力。 运动融像取决于双眼的视轴的聚散度。 异常：隐斜视和斜视115小结掌握调节、聚散的概念和分类。掌握调节幅度及测量、调节刺激和调节反应、相对调节、调节灵活度、聚散量的计算、隐斜测量、AC/A和聚散力测量(BI/BO) 理解调节、聚散及其相互关系及其检测和分析。了解调节和聚散的机制、调节和聚散环、调节幅度检测的影响因素和眼外肌的止点和走向。 116复习思考题 调节和聚散的分类和概念 调节幅度和聚散的测量方法种类和区别 AC/A概念，计算法和梯度法的实现 隐斜视概念及其测量方法117