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1、2018年版中国类风湿关节炎诊疗指南中国类风湿关节炎诊疗指南兵团分区霍尔果斯医院类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA 的全球发病率为 0.5%1%，我国大陆地区发病率为 0.42%，男女患病比率约为1 4。我国RA患者在病程15年、510 年、1015 年及15 年的致残率分别为 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。前 言 近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个国际风湿病领域
2、的学术组织分别制订或修订了各自的RA诊疗指南。国际RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常存在不一致性，并且极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了2018中国类风湿关节炎诊疗指南。本文是对该指南分析解读，供同行学习2018中国类风湿关节炎诊疗指南4推荐意见一推荐意见一RARA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断合患者的临床表现、实验室和
3、影像学检查做出诊断（1A1A）。建议临床医师使用）。建议临床医师使用19871987年年ACRACR发布的发布的RARA分类分类标准与标准与20102010年年ACR/EULARACR/EULAR发布的发布的RARA分类标准做出诊断分类标准做出诊断（2B2B）意见描述5调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。诊断时机将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。目前国际上有两种分类标准来帮助诊断RA，1987年ACR的分类标准，其敏感度为39.1%，特异度为 92.
4、4%；2010年ACR/EULAR发布的分类标准，其敏感度为72.3%，特异度为83.2%。1987年和2010年的分类标准在敏感度和特异度方面各有优势，临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情况，对RA做出准确诊断。67注：受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节；关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、髋、踝；小关节指MCP、PIP、第一指间关节、跖趾关节2-5及腕；滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线3倍或以上；低滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线但不超过正常上线3倍。个人解读8对于风湿性疾病，越早诊断、越
5、早治疗，预后越好；需要通过临床症状、结合影像学指标（关节彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及实验室指标（血沉、C反应蛋白、类风湿因子以及抗CCP抗体等），尽量早期诊断，早期治疗干预，让患者获得更好的治疗效果。2018中国类风湿关节炎诊疗指南9推荐意见二推荐意见二建议临床医师根据建议临床医师根据RARA患者的症状和体征，在条件允许患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用的情况下，恰当选用X X线、超声、线、超声、CTCT和磁共振成像和磁共振成像（MRIMRI）等影像技术（）等影像技术（2B2B）意见描述10影像学检查是协助临床医师诊断 RA 的有效手段。各种影像技术对 RA 的诊断和疾病监
6、测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对RA选择影像学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有重要的指导作用。应注意，我国RA患者的就医环境与国外差别较大，不同地区影像设备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰当选用影像诊断技术以协助确诊。11个人解读12各种检查需要根据病人病情和经济情况决定1）X片检查，方便、便宜、患者容易接受；缺点：有辐射、早期诊断敏感性差；2）彩超：方便、便宜，可对多个关节评估，可评估滑膜、骨、软骨结构，可监测炎症活动情况；缺点：彩超的操作和医师个人因素关系很大。3）CT：可检测到骨侵蚀样改变，大关节检查方便，还可以三位重建；缺点：辐射大，无法评估炎
7、症活动情况，成本较贵。4）核磁共振（MRI）诊断敏感性高，没有辐射；缺点就是：昂贵。2018中国类风湿关节炎诊疗指南13推荐意见三推荐意见三RARA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A1A）。）。RARA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（改善患者的生活质量（1B1B）意见描述14RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软
8、骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DMARDs）是 RA 患者关节功能受限的独立危险因素之一。个人解读15治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期干预可有效控制，甚至完全缓解症状。 2018中国类风湿关节炎诊疗指南16推荐意见四推荐意见四对对RARA治疗未达标者，建议每治疗未达标者，建议每1-31-3个月对其疾病活动度监测个月对其疾病活动度监测1 1次（次（2B2B）；对初始治疗和中）；对初始治疗和中/ /高疾病活动者，监测频率为高疾病活动者，监测频率为每月每月1 1次（次（2B2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每）；对治疗已达标者，建议
9、其监测频率为每3-63-6个月个月1 1次（次（2B2B）意见描述17对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随机对照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1次监测，可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能和生活质量。随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达标者，其监测频率可调整为每36个月1次。个人解读18抗风湿药物短期应用效果并不明显，所以对于抗风湿治疗效果不明显的病人，需观察1-3个月，再决定是否调整
10、治疗方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2个月才有较好的效果。2018中国类风湿关节炎诊疗指南19推荐意见五推荐意见五RARA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESRESR、CRPCRP、RFRF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPAACPA）的数值等实验室）的数值等实验室指标（指标（1B1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测意监测RARA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（性肿瘤等（1B1B）意见描述20预后不良因素的评估在RA
11、治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考。多项预测模型显示，关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。我国一项风湿病注册登记研究显示，RA患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。合并此类疾病会影响 RA 患者的预后，增加病死率。此外，RA患者也会出现关节外的其他组织和器官受累，研究显示 RA 患者关节外受累的发生率为 17.8%47.5%，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，这类RA患者并发症的
12、发生会更多，病死率会更高。个人解读21抗风湿治疗期间，需要定期检查相关炎症指标和自身抗体指标，结合患者关节肿胀情况，以及影像学结果，综合评估病情，注意药物相关及疾病本身的并发症。2018中国类风湿关节炎诊疗指南22推荐意见六推荐意见六RARA患者一经确诊，应尽早开始传统合成患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDsDMARDs治疗。推治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（荐首选甲氨蝶呤单用（1A1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B1B）意见描述23传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。队列
13、研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。个人解读24甲氨蝶呤就是RA治疗中效果较好的药物，如无无禁忌，可作首选。2018中国类风湿关节炎诊疗指南25推荐意见七推荐意见七单一传
14、统合成单一传统合成DMARDsDMARDs治疗未达标时，建议联合另一种治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成或两种传统合成DMARDsDMARDs进行治疗（进行治疗（2B2B）；或一种传统）；或一种传统合成合成DMARDsDMARDs联合一种生物制剂联合一种生物制剂DMARDsDMARDs进行治疗（进行治疗（2B2B）；）；或一种传统合成或一种传统合成DMARDsDMARDs联合一种靶向合成联合一种靶向合成DMARDsDMARDs进行进行治疗（治疗（2B2B）意见描述26经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合
15、成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂 DMARDs 或联合靶向合成DMARDs。 经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。多中心随机对照试验显示，对于经传统合成DMARDs积极治疗36个月仍不达标的RA患者，延长治疗时间，可进一步提高临床缓解率，且患者用药安全性良好。个人解读27单药口服效果不行，可以考虑联合用或者换用其他的口服药物，还可以联合生物制剂或者靶向药物。2018中国类风湿
16、关节炎诊疗指南28推荐意见八推荐意见八中中/ /高疾病活动度的高疾病活动度的RARA患者建议传统合成患者建议传统合成DMARDsDMARDs联合联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B2B）。治疗过程中）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（糖皮质激素（1A1A）意见描述29糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗RA。由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗RA。对中/高疾病活动度的 RA 患者，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量糖
17、皮质激素（泼尼松10 mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用。我国的风湿疾病研究显示40.6%的RA患者不同程度地接受过糖皮质激素的治疗。横断面研究显示，糖皮质激素用药不规范问题在我国仍然很突出，如：用药疗程过长（如大于6个月）的RA患者占70%；仅接受糖皮质激素单药治疗的患者占11.3%。个人解读30不能谈激素色变，小剂量激素还是可以用的，但是建议短期使用，逐渐减药。糖皮质激素在RA治疗中的使用仍需进一步规范，特别是县级及以下基层医疗机构。2018中国类风湿关节炎诊疗指南31推荐意见九推荐意见九RARA患者在使用生物制剂患者在使用生物制剂DMARDsDMA
18、RDs或靶向合成或靶向合成DMARDsDMARDs治疗治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（测，谨防复发（2C2C）。在减量过程中，如）。在减量过程中，如RARA患者处于患者处于持续临床缓解状态持续临床缓解状态1 1年以上，临床医师和患者可根据年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（实际情况讨论是否停用（2C2C）意见描述32基于长期使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs的安全性，以及我国RA患者使用上述两类药物的经济承受力，在治疗达标后开始对其进行逐渐减量，这在我国RA治疗策略中具有重要意义。一般经生物
19、制剂DMARDs或靶向合成DMARDs 治疗6个月左右可达标；达标后生物制剂DMARDs减量的复发率低于直接停药者，与不减量者的复发率相当；有1/31/2的RA患者在停药后1年内仍处于临床缓解或低疾病活动度；停用靶向合成DMARDs 者的疾病活动度总体高于非停药者，但同时有37%的患者停药后1年内未复发。如果RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师可根据患者病情、用药情况，以及患者的经济状况等，与患者讨论是否停用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs。个人解读33一般情况下病情稳定，就可以考虑减药，病情长时间稳定，就可以考虑停药。类风湿关节炎只要控制得好，是可以停药的。2018中国类
20、风湿关节炎诊疗指南34推荐意见十推荐意见十建议建议RARA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（重、合理饮食和适当运动（2C2C）意见描述35患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高RA的治疗效果。一方面，临床医师应帮助患者充分了解和认识RA的疾病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心，并提醒患者定期监测与随访；另一方面，建议RA患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。研究显示，合理饮食有助于RA患者的病情控制。每周坚持12次的有氧运动（而非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。个人解读36对病人的健康教育和管理也是非常重要的，临床上不能够仅仅是开药，让患者走人，更多的是需要给予一些生活上的指导。附录：类风湿关节炎的诊疗流程37添加文字内容（文字可以编辑）38您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。