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1、冠脉痉挛诊断与治疗进展1959年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了冠状动脉痉挛的概念。Eur Heart J. 2015 Aug 4. pii: ehv351.1959年提出变异型心绞痛的概念但公认的疾病诊断标准在50多年的时间里并未建立冠脉血管舒缩障碍国际研究组冠脉血管舒缩障碍国际研究组（COVADISCOVADIS）Eur Heart J. 2015 Aug 4. pii: ehv351.2015年8月欧洲心
2、脏杂志发表血管痉挛性心绞痛国际诊断标准明确诊断：有第一条硝酸酯有效同时具有第二条或第三条可疑诊断：只有第一条Eur Heart J. 2015 Aug 4. pii: ehv351.痉挛性心绞痛诊断标准要素：1. 硝酸酯有效的心绞痛在自发发作中，至少有下一条：a)静息心绞痛特别是在晚上和清晨b) 运动耐量具有显著的日间差异清晨降低c)过度换气可诱发发作d) CCB有效，但受体阻滞剂无效2. 短暂缺血性心电图变化在自发发作中，心电图在至少两个连续导联出现以下至少一条变化：a)ST段抬高0.1mVb) ST段压低0.1mVc)新倒置U波3. 冠脉痉挛定义为自发或激发刺激（一般为乙酰胆碱，麦角碱或过
3、度换气）时出现并有心绞痛和缺血心电图变化的暂时的完全或部分完全的冠脉阻塞（90%)临床表现心电图冠脉造影冠脉血管舒缩障碍国际研究组（COVADIS）第一次明确了血管痉挛性心绞痛的国际诊断标准 金标准方法包括：在侵入性冠脉造影过程中，注射一种激发刺激物(经典是冠脉内注射乙酰胆碱，替代可使用麦角新碱)，同时监测患者症状、ECG和造影记录冠脉痉挛。 阳性激发试验结果必须包括以下所有反应： 常规胸痛再现 缺血性ECG改变 冠脉造影上血管收缩90%Eur Heart J. 2015 Aug 4. pii: ehv351.阐述了冠状动脉痉挛激发试验的金标准方法日本循环学会官方杂志Circ J 2015;
4、79: 1431 14382015年7月，日本circulation journal发表综述阐述了痉挛性心绞痛冠脉结构和功能的异常左 乙酰胆碱 100ug右 硝酸甘油左图在一例再发心绞痛患者中，以100ug乙酰胆碱冠脉内注射，激发多支心外膜血管严重痉挛，再现患者静息时症状和显著的ST段下降表现右图冠脉内注射硝酸甘油注射剂后，所有改变得到缓解Circ J 2015; 79: 1431 1438心外膜冠脉痉挛的表现：造影和心电图改变左 乙酰胆碱 100ug右 硝酸甘油左图乙酰胆碱激发期间无心外膜狭窄和痉挛，但再现了患者的心绞痛症状，且出现ST段下降右图冠脉内注射硝酸甘油注射剂后，所有改变得到缓解C
5、irc J 2015; 79: 1431 1438冠脉微血管痉挛的表现：造影和心电图Circ J 2015; 79: 1431 1438A. 痉挛前B. 痉挛时IEL：内弹力层；EEL：外弹力层；SMCs：血管平滑肌；a和b：连接点冠状动脉痉挛时血管壁的结构性改变血压正常患者高血压患者正常血管壁厚度血管壁厚度增加血管周围纤维化内膜增生Circ J 2015; 79: 1431 1438高血压对冠脉血管的影响Circ J 2015; 79: 1431 1438A. 内膜变形，中膜增厚B. 激发试验时，冠脉痉挛，中膜厚度增加，内膜聚集致管腔狭窄C. 内膜变形和聚集均消失D-F：未观察到明显的形态学
6、变化。基线激发时硝酸甘油痉挛非痉挛光学相干断层成像术下的痉挛表现中国介入心脏病学杂志2015 年4 月第23 卷第4 期冠脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识CAS的表现多样性：相同的病理机制，多种临床类型 典型变异性心绞痛 非典型痉挛性心绞痛 急性心肌梗死 猝死 心律失常 心力衰竭 无症状性心肌缺血中国介入心脏病学杂志2015 年4 月第23 卷第4 期名称：原有的名称难以涵盖临床类型血管平滑肌细胞收缩反应性增高自主神经功能障碍慢性炎症反应血管内皮细胞结构和功能紊乱遗传易感性CAS氧化应激反应冠状动脉痉挛的发病机制中国介入心脏病学杂志2015 年4 月第23 卷第4 期冠状动脉痉挛诊断与治疗.
7、人民军医出版社.0213；向定成.中华心血管病杂志2006CASCAS血管完全血管完全闭闭塞；塞；或次全或次全闭闭塞塞血管不完全血管不完全闭闭塞；塞； 弥漫性弥漫性痉挛痉挛； 完全完全闭闭塞但塞但侧侧枝循枝循环环好好透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血心心绞绞痛及痛及STST段抬高段抬高典型性典型性CASCAS变异变异性心性心绞绞痛、痛、STEMISTEMI、严严重心律失常、猝死重心律失常、猝死非透壁性心肌缺血非透壁性心肌缺血心心绞绞痛及痛及STST段下移段下移非典型性非典型性CASCASUAUA、影、影响响休息及睡眠可休息及睡眠可能能诱发诱发焦焦虑虑症或抑郁症症或抑郁症CAS在缺血性心脏病发病中的作
8、用典型性CAS心绞痛非典型性CAS绞痛症状压榨样或紧缩样疼痛憋闷感或闷胀感心电图ST段抬高和/或T波高耸轻度ST段压低及T波改变冠脉造影正常或节段性轻度狭窄僵硬且弥漫性变细血管内超声局限性偏心性斑块弥漫性纤维性增生乙酰胆碱试验节段性痉挛弥漫性痉挛向定成 中华心血管病杂志. 2006年.临床表现CAS联合负荷 试验方法有创性 激发试验非激发 试验方法非创伤性 激发试验诊断方法中国介入心脏病学杂志2015 年4 月第23 卷第4 期 麦角碱/乙酰胆碱激发试验： 多体位造影确保冠脉无明显狭窄病变； 分别行左右冠状动脉激发试验：阶梯剂量； 诱发CAS，狭窄达90%以上； 规范操作风险并不高 仍是目前公
9、认的“金标准”；Xiang DC，Chein Med J，2004；117（10）：1546-1566日本冠状动脉痉挛心绞痛的诊断和治疗指南. Circulation. 2010.诊断方法有创性激发试验1. 冷加压试验敏感性30%、过度换气试验敏感性46%、清晨运动负荷试验、酒精负荷试验、心理应激实验等；与创伤性激发试验相比更为安全，特异性很好但敏感性不高； 2. 联合应用可能提高诊断价值；过度换气+冷加压敏感性62%过度换气+运动敏感性60-80% 冠状动脉痉挛诊断与治疗 人民军医出版社 2013诊断方法非创性激发试验发作时心电图 典型的ST段抬高是诊断变异性心绞痛的必要条件。但临床上难以捕
10、捉。动态心电图 可提高捕捉到的发作时心电图的几率，从而提高诊断阳性率，但检出率仍较低，仅为20-30% 还有利于了解心率失常的情况，并未选择不同类型的钙拮抗剂提供依据。冠状动脉痉挛诊断与治疗 人民军医出版社 2013日本冠状动脉痉挛心绞痛的诊断和治疗指南.Circulation.2010.诊断方法非激发试验方法联合应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准：同时具备以下三个特征： 静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状； 心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低0.1mV; 核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。敏感性96%，特异性94%Xiang DC，Clin
11、Cardial，2007. 30:522-626诊断方法联合负荷试验方法反向分布静息状态下胸痛或胸闷症状发作时心电图，典型缺血性改变排除劳力性胸痛胸闷症状临床诊断冠状动脉痉挛综合征无发作心电图或发作心电图无缺血改变非创伤性激发试验寻求其他诊断方法心脏负荷试验诊断方法创伤性激发试验运动心电图心肌灌注显像负荷试验反向再分布正常冠状动脉造影缺血乙酰胆碱或麦角新碱试验其他诊断冠心病心肌桥排除CAS（）（）（）（）（+）（+）（+）（+）向定成, 曾定尹等. 中国介入心脏病学杂志. 2015;23(4):181-186诊断流程图原则：迅速缓解CAS状态方法：硝酸酯类药物：首选硝酸甘油舌下含服或口腔内喷雾
12、，如连用2次无效应尽快予静脉或冠脉内用药； 钙拮抗剂：维拉帕米、尼卡地平、地尔硫卓；镇静镇癫：吗啡或哌替啶；吸氧； 抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷；维持心率、血压等对症支持处理。急性发作期的治疗冠状动脉痉挛诊断与治疗 人民军医出版社 2013日本冠状动脉痉挛心绞痛的诊断和治疗指南.Circulation.2010. 治疗策略原则：防止CAS复发、减少由CAS所致心绞痛或无症状性心肌缺血发作，避免或降低急性心脏事件发生率。方法：危险因素和诱发因素的控制：戒烟、限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与血脂代谢紊乱、避免过度劳累和减轻精神压力。长期药物治疗：“三联疗法”：钙拮抗剂+他汀+阿司匹
13、林稳定期的长期治疗向定成。哈南心血管病杂志。2008；向定成，人民军医出版社。2013日本冠状动脉痉挛心绞痛的诊断和治疗指南.Circulation.2010.治疗策略1. 钙拮抗剂的应用： 首选地尔硫卓、贝尼地平作为初始治疗。 合并心动过缓、传导阻滞或心功能不全者选择长效二氯吡啶类【氨氯地平、硝苯地平控释片或贝尼地平】； 出现不良反应者改用贝尼地平； 疗效不佳时可以联合使用二氯吡啶类和地尔硫卓类；并可加用硝酸酯类或尼可地尔。稳定期的长期治疗向定成。哈南心血管病杂志。2008；向定成，人民军医出版社。2013日本冠状动脉痉挛心绞痛的诊断和治疗指南.Circulatiion.2010.治疗策略2
14、. 硝酸酯类药物： 其预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。 由于有耐药性，硝酸酯类药物不易采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下6-8小时的空白期以防发生耐受。稳定期的长期治疗向定成, 曾定尹等. 中国介入心脏病学杂志. 2015;23(4):181-186治疗策略3、尼可地尔： 为钾通道开放剂； 间接减少钙内流，不影响血压、心率及传导； 禁用于心源性休克、伴有低充盈压的左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。稳定期的长期治疗向定成，人民军医出版社。2013日本冠状动脉痉挛心绞痛的诊断和治疗指南.Circulation.2010.治疗策略4、他汀类5、抗血小板治疗6、阻滞剂7、中医药治疗稳定期的长期治疗向定成，人民军医出版社。2013日本冠状动脉痉挛心绞痛的诊断和治疗指南.Circulation.2010.治疗策略谢谢 谢谢 ！