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1、 眼科病例讨论 角膜溃疡 角膜溃疡都有哪些类型？角膜溃疡都有哪些类型？本病例比较符合哪一种？本病例比较符合哪一种？角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡分类 1、细菌性角膜溃疡2、真菌性角膜溃疡3、病毒性角膜溃疡(单疱病毒）4、棘阿米巴感染所致角膜溃疡5、其他类型角膜溃疡2022-8-1细菌性角膜炎（Bacterial Keratitis)病因： 革兰氏阳性菌: 葡萄球菌 链球菌 革兰氏阴性菌： 绿脓杆菌2022-8-1细菌性角膜炎（Bacterial Keratitis)诱因：角膜外伤及剔除异物后感染全身因素机体抵抗力下降： 长期应用激素、免疫抑制剂、糖尿病某些局部因素角膜上皮损伤： 倒睫、角膜接触镜等2
2、022-8-1临床表现 发病急，角膜外伤后2448小时发病。 眼痛、畏光、流泪、睑痉挛，脓性分泌物 角膜浸润、溃疡： -G阳性菌：葡萄球菌 -G阴性菌：绿脓杆菌细菌性角膜溃疡2022-8-1葡萄球菌：如图所示，此类细菌性如图所示，此类细菌性角膜溃疡有什么特点？角膜溃疡有什么特点？圆形或椭圆形圆形或椭圆形局限性脓肿病灶局限性脓肿病灶边界边界清楚清楚、致密的浸润灶、致密的浸润灶溃疡表面和结膜囊多有脓性分溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物泌物前房不同程度积脓前房不同程度积脓2022-8-1绿脓杆菌：诱因: 取异物, 角膜接触镜症状重，发展快角膜液化坏死，前房积脓穿孔，眼内容脱出，全眼球炎。如图所示，此类
3、溃疡有如图所示，此类溃疡有哪些特点？哪些特点？细菌性角膜溃疡 实验室检查角膜刮片Gram染色Giemsa染色细菌培养共焦显微镜检查角膜感染灶角膜组织活检确诊 真菌性角膜炎（Fungal Keratitis)病因：镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属等感染。诱因：植物性角膜外伤后，上皮的完整性破坏。长期大量应用抗生素、激素、免疫抑制剂。真菌性角膜溃疡 起病缓慢，刺激症状较轻。 角膜病灶灰白色，边缘毛糙不清，菌丝苔被 周围有“伪足、卫星灶”。 前房积脓，真菌性眼内炎。如图所示，此类溃疡有如图所示，此类溃疡有哪些特点？哪些特点？真菌性角膜溃疡 诊 断 角膜植物损伤后的感染史、角膜病灶的特征。 角膜刮片查真菌
4、、真菌培养 角膜共聚焦显微镜单疱病毒性角膜炎(Herpes Simplex Keratitis,HSK) 发病率和致盲率占角膜病的首位 病因：多由HSV-1型引起 复发率高病毒性角膜溃疡 临床表现1.原发感染：5岁以前。2.复发感染： 1）树枝状和地图状角膜炎： 2）角膜基质炎或盘状角膜炎病毒性角膜溃疡 树枝状或地图样角膜溃疡：排列成行的疱疹扩大融合，形成树枝状树枝状末端分叉和结节状膨大 周围水肿的细胞边界如图所示，此类病毒如图所示，此类病毒性溃疡有哪些特点？性溃疡有哪些特点？病毒性角膜溃疡 角膜基质炎或盘状角膜炎：角膜中央或旁中央角膜基质水肿角膜失去透明性呈毛玻璃样内皮面有角膜沉积物伴有轻度
5、、中度虹膜炎如图所示，此类病如图所示，此类病毒性溃疡有哪些特毒性溃疡有哪些特点？点？病毒性角膜溃疡 实验室检查1. 角膜刮片，发现多核巨细胞2. 角膜病灶分离到单疱病毒3. 单克隆抗体组织化学染色4.PCR检测病毒DNA 棘阿米巴角膜溃疡 棘阿米巴角膜炎（Acanthamoeba Keratitis) 刺激症状，严重眼痛；角膜浸润；基质炎症浸润环、卫星灶中央似盘状角膜炎反复上皮脱落如图所示，此类如图所示，此类溃疡有哪些特点？溃疡有哪些特点？棘阿米巴角膜溃疡 实验室检查1. 角膜刮片查棘阿米巴包囊、棘阿米巴滋养体2. 角膜共焦显微镜3.角膜活检4.PAS染色棘阿米巴角膜溃疡 实验室检查角膜共聚焦
6、显微镜 刮片找到阿米巴包囊棘阿米巴角膜溃疡 角膜活检棘阿米巴包囊（箭头及右上小图）三重染色，棘阿米巴滋养体（左下小图）其他类型角膜溃疡 其他原因角膜溃疡 暴露所致角膜溃疡 化学性烧伤所致角膜溃疡其他类型角膜溃疡 暴露所致角膜溃疡病因:使角膜失去保护而暴露在空气中的各种原因： 眼睑缺损、睑外翻、眼球突出、手术源性上睑滞留或闭合不全治疗：治疗原则为去除暴露因素、保护和维持角膜的湿润状态。其他类型角膜溃疡 化学性烧伤所致角膜溃疡病因：由化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致，酸碱烧伤常见 酸烧伤的特点为损伤界限比较分明，创面相对较浅； 碱烧伤的特点为渗入组织的速度快，损伤界面比较模糊。其他类型角膜溃
7、疡 化学性烧伤所致角膜溃疡治疗紧急治疗：紧急大量清水反复冲洗结膜囊，至少冲洗30分钟。后继治疗：创面清创处理 局部和全身应用抗生素防止感染 促使眼表上皮化进程 治疗后遗症及并发症入院眼科检查入院眼科检查l细菌性？细菌性？l病毒性？病毒性？l真菌性？真菌性？l阿米巴？阿米巴？l暴露性？暴露性？l化学烧伤性？化学烧伤性？为什么？为什么？入院眼科检查入院眼科检查还需要哪些进一步检查？还需要哪些进一步检查？角膜激光共聚焦显微镜检查角膜刮片真菌镜检真菌培养本病例诊断：本病例诊断：真菌性角膜溃疡如何治疗？如何治疗？真菌性角膜溃疡药物治疗：药物治疗： 治疗 局部及全身应用的抗真菌类药物（多烯类、咪唑类、嘧啶
8、类）结膜下注射抗真菌药（两性霉素B 、咪康唑510mg）并发虹膜睫状体炎，1阿托品滴眼液扩瞳忌用糖皮质激素真菌性角膜溃疡手术治疗：手术治疗： 治疗 清创术：早期实行，促进药物吸收，提高药物浓度和清除病原体结膜瓣遮盖术：清除角膜真菌，提高药物渗透性穿透性角膜移植术：对药物治疗无效，角膜即将穿孔、或已穿孔者该病人治疗过程与病情转归 患者2007年曾于当地医院诊为“角膜炎”，给予药物治疗（具体药物不详），已治愈。治疗1周治疗1个月1、局部抗真菌药物（那特真 od q1h, 两性霉素B od q1h）2、全身抗真菌治疗（伏立康唑0.2g ivdrip bid） 患者2007年曾于当地医院诊为“角膜炎”
9、，给予药物治疗（具体药物不详），已治愈。其他类型的角膜溃疡如何治疗？其他类型的角膜溃疡如何治疗？细菌性角膜溃疡病毒性角膜溃疡(单疱病毒）棘阿米巴感染所致角膜溃疡其他类型角膜溃疡2022-8-1细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡的治疗药物治疗局部使用抗生素是最有效途径（滴眼剂、眼膏、结膜下注射）全身应用抗生素（巩膜化脓、溃疡穿孔、眼内或全身播散） 先用广谱抗生素治疗， 根据细菌培养和药敏试验，调整使用敏感抗生素阿托品滴眼剂或眼膏（并发虹膜睫状体炎）2022-8-1细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡的治疗手术治疗穿透性角膜移植（角膜穿孔、眼内容物脱出）结膜瓣遮盖术 病毒性角膜溃疡的治疗药物治疗局部抗病毒（阿昔
10、洛韦滴眼液、更昔洛韦眼胶）阿托品滴眼剂或眼膏扩瞳（并发虹膜睫状体炎）激素或免疫抑制剂（完全由免疫反应引起的）口服阿昔洛韦1年（预防复发） 病毒性角膜溃疡的治疗手术治疗：穿透性角膜移植（角膜穿孔、眼内容物脱出） 结膜瓣遮盖术 棘阿米巴角膜溃疡的治疗药物治疗：二咪或联咪类药、咪唑类或强化新霉素 0.02%氯己定+0.01%-0.02%PHMN（聚六亚甲基双胍）手术治疗：病变早期，试行病灶区角膜上皮刮除 穿透性角膜移植 （药物治疗失败或形成严重影响视力的角膜基质混浊） 角膜炎角膜炎其他类型角膜炎其他类型角膜炎棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎病毒性角膜炎病毒性角膜炎真菌性角膜炎真菌性角膜炎细菌性角膜炎细菌性角膜炎谢谢 !