眼科学——葡萄膜病ppt课件.ppt

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1、葡萄膜病葡萄膜病l解剖位置及特点：眼球壁的中层组织，富含色素及相关抗原容易受自身免疫病、感染、血源性、代谢、肿瘤等因素影响。l以炎症最为常见，其次为肿瘤，还有先天性异常，退行性改变等疾病。 葡葡萄萄膜膜葡葡萄萄膜膜也也称称也也称称色色素素膜膜色色素素膜膜、血血管管膜膜血血管管膜膜 虹虹膜膜虹虹膜膜、睫睫状状体体睫睫状状体体和和和和脉脉络络膜膜脉脉络络膜膜三三部部分分组组成成三三部部分分组组成成 三三部部分分互互相相连连接接三三部部分分互互相相连连接接, ,属属于于同同一一血血源源属属于于同同一一血血源源 病病变变相相互互影影响响病病变变相相互互影影响响第一节第一节 葡萄膜炎葡萄膜炎 概概 述述

2、 一一 病病 因因1.感染性感染性 细菌、病毒、真菌、立细菌、病毒、真菌、立克次体、原克次体、原 虫引起。分为内源性和虫引起。分为内源性和外源性（外伤或手术）两大类。外源性（外伤或手术）两大类。2.自身免疫因素。自身免疫因素。3.创伤及理化损伤。创伤及理化损伤。4.免疫遗传机制。免疫遗传机制。 发发 病病 机机 理理 血管、色素丰富，血流缓慢，是血管、色素丰富，血流缓慢，是眼部免疫性疾病易发部位眼部免疫性疾病易发部位 与免疫有密切关系，几乎所有变与免疫有密切关系，几乎所有变 态反应类型都可参与发病态反应类型都可参与发病 分类：分类： 病因病因 感染性感染性 内源性内源性 非感染性非感染性 外源

3、性外源性 急性（急性（3个月）个月） 病程病程 慢性（慢性（3个月）个月） 病理形态病理形态 肉芽肿性（感染）肉芽肿性（感染） 非肉芽肿性（过敏）非肉芽肿性（过敏） 前前 解剖部位解剖部位 中间（葡萄膜炎）中间（葡萄膜炎） 后后 全全 复合式命名：急性虹膜睫状体炎复合式命名：急性虹膜睫状体炎 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。是葡萄膜炎中最常见类型，睫状体炎。是葡萄膜炎中最常见类型，约占葡萄膜炎约占葡萄膜炎50%50%左右。左右。 临临 床床 表表 现现 症状症状 1、刺激征、刺激征 畏光、流泪、疼痛、眼睑痉挛畏光、流泪、疼痛、眼睑痉挛 2、视力减退、视力减

4、退 二、前葡萄膜炎二、前葡萄膜炎 1 1、充血充血睫睫状或混合性状或混合性 2 2、KP（炎症细胞（炎症细胞或色素沉积于角或色素沉积于角膜后表面）膜后表面）形形状：尘状、中等状：尘状、中等大小、羊脂状；大小、羊脂状；分布：下方的三分布：下方的三角形、角膜瞳孔角形、角膜瞳孔区、角膜后弥漫区、角膜后弥漫性。性。 l3 3、前前房闪辉房闪辉：血血房水屏障功房水屏障功能障碍，蛋白进能障碍，蛋白进入房水所造成。入房水所造成。其不一定代表有其不一定代表有活动性炎症，也活动性炎症，也不是局部使用糖不是局部使用糖皮质激素的指征。皮质激素的指征。 4 4、前房细胞：炎前房细胞：炎症细胞、红细胞、症细胞、红细胞、

5、肿瘤细胞或色素细肿瘤细胞或色素细胞。胞。. .炎症细胞是反应炎症细胞是反应眼前段炎症的可眼前段炎症的可靠指标。靠指标。 5 5、虹膜改变：纹理不清、虹膜改变：纹理不清、前前/ /后粘连、虹膜膨隆；后粘连、虹膜膨隆；炎症引起炎症引起3 3种结节种结节-KoeppeKoeppe结节、结节、BusaccaBusacca结结节、虹膜肉芽肿。节、虹膜肉芽肿。 6 6、瞳孔改变：缩小。形状、瞳孔改变：缩小。形状有有梅花状梅花状、闭锁闭锁、膜闭膜闭 7 7、晶状体改变：晶状体前表面色素沉着，新鲜的、晶状体改变：晶状体前表面色素沉着，新鲜的虹膜后粘连被拉开虹膜后粘连被拉开后后晶状体前表面可遗留环形色素。晶状体

6、前表面可遗留环形色素。 各类型充血示意图各类型充血示意图 结膜充血结膜充血 睫状充血睫状充血位置位置 结膜血管结膜血管 角膜缘周围血管角膜缘周围血管 愈近穹隆愈明显愈近穹隆愈明显 愈近角膜缘愈明显愈近角膜缘愈明显颜色颜色 鲜红鲜红 深红深红 形态形态 分支状分支状 放射状放射状 移动移动 推结膜，血管动推结膜，血管动 推结膜，血管不动推结膜，血管不动肾上肾上 充血消失充血消失 充血不消失充血不消失腺素腺素 疾病疾病 结膜炎结膜炎 角膜炎、虹睫炎等角膜炎、虹睫炎等 充血的鉴别角膜后粉尘样沉着物角膜后粉尘样沉着物角膜后羊脂状沉着物角膜后羊脂状沉着物前前 房房 积积 脓脓虹膜后粘连虹膜后粘连瞳瞳 孔

7、孔 膜膜 闭闭 1 1、继发性青光眼、继发性青光眼 2 2、并发性白内障、并发性白内障 3 3、低眼压及眼球萎缩、低眼压及眼球萎缩并并发发症症 主要诊断依据主要诊断依据 睫状充血睫状充血 KP 房水细胞房水细胞 活动期活动期 瞳孔缩小瞳孔缩小 虹膜后粘连虹膜后粘连+色素沉着色素沉着=陈旧性陈旧性 睫状区压痛睫状区压痛 玻璃体混浊玻璃体混浊 鉴别诊断鉴别诊断 急性虹睫炎急性虹睫炎 急性结膜炎急性结膜炎症状症状 刺激征刺激征 异物感异物感视力视力 减退减退 正常正常充血充血 睫状充血睫状充血 结膜充血结膜充血 KPKP 有有 无无Tyn.Tyn.征征 + -+ -瞳孔瞳孔 缩小缩小 正常正常粘连粘

8、连 有有 无无 l原则：立即扩瞳，迅速抗炎。原则：立即扩瞳，迅速抗炎。l由于前葡萄膜炎大多数是为非感由于前葡萄膜炎大多数是为非感染因素所致，一般不用抗生素治染因素所致，一般不用抗生素治疗，如高度怀疑病原微生物所致，疗，如高度怀疑病原微生物所致，则应给予相应抗感染治疗。非感则应给予相应抗感染治疗。非感染因素所致前葡萄膜炎，由于局染因素所致前葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓部用药在眼前段能够达到有效浓度，一般不需要全身用药。度，一般不需要全身用药。 1）散瞳：阿托品、托品酰胺）散瞳：阿托品、托品酰胺 2）皮质类固醇滴眼液）皮质类固醇滴眼液 3）非甾体消炎药：一般滴眼）非甾体消炎药：一般

9、滴眼液治疗，不需用口服治疗。液治疗，不需用口服治疗。治治 疗疗 局部治疗局部治疗 1）皮质类固醇皮质类固醇 2）前列腺素拮抗剂前列腺素拮抗剂 3）病因治疗病因治疗全全 身身 治治 疗疗并并 发发 症症 的的 治治 疗疗 是睫状体扁平部、玻璃体基底部是睫状体扁平部、玻璃体基底部和周边视网膜的一种炎症性和增殖性和周边视网膜的一种炎症性和增殖性疾病。多发于疾病。多发于40岁以下，男女相似，岁以下，男女相似，可同时或先后发病。通常表现为慢性可同时或先后发病。通常表现为慢性炎症过程。炎症过程。三、中间葡萄膜炎三、中间葡萄膜炎1、症状：症状：发病隐匿发病隐匿，多不能确定确切发病，多不能确定确切发病时间时间

10、、症状轻、症状轻，无或仅有飞蚊症，重者，无或仅有飞蚊症，重者有视物模糊。暂时性近视。黄斑受累或有视物模糊。暂时性近视。黄斑受累或出现白内障时，可视力明显下降，少数出现白内障时，可视力明显下降，少数出现眼红、眼疼等表现。出现眼红、眼疼等表现。2、体征：玻璃体雪球状混浊，体征：玻璃体雪球状混浊，睫状体扁平睫状体扁平部雪堤样改变部雪堤样改变、周边部视网膜周边部视网膜静脉周围静脉周围以及炎症病灶。以及炎症病灶。 是一组累及脉络膜、视网膜、视是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括：脉络膜炎、视网膜炎、脉床上包括：脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网

11、膜炎、视网膜脉络膜炎、和络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎、和视网膜血管炎等。视网膜血管炎等。四、后四、后 葡葡 萄萄 膜膜 炎炎临床特点：临床特点：取决于炎症的类型、部位及严取决于炎症的类型、部位及严 重程度。重程度。 1、无充血、无刺激征、无充血、无刺激征 2、眼前黑影、闪光、视力减退、眼前黑影、闪光、视力减退 3、玻璃体混浊、玻璃体混浊 4、脉络膜视网膜病灶、脉络膜视网膜病灶 急性期急性期渗出、水肿、出血渗出、水肿、出血 瘢痕期瘢痕期环绕色素的黄白色病灶环绕色素的黄白色病灶l是指累及整个葡萄膜的炎症，常是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。伴有视网膜和玻璃体的炎症。l当感染因素

12、引起的炎症主要发生当感染因素引起的炎症主要发生于玻璃体或房水时成为眼内炎。于玻璃体或房水时成为眼内炎。l国内常见全葡萄膜炎主要：国内常见全葡萄膜炎主要： Vogt-小柳小柳 原田综合症、原田综合症、Behcet病病. 定义：指一眼受穿通伤或眼内指一眼受穿通伤或眼内手术后发生手术后发生双侧肉芽肿性葡萄膜炎。葡萄膜炎。 是一种少见的双眼弥漫性肉芽肿性是一种少见的双眼弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎葡萄膜炎。 受伤眼受伤眼 诱发眼诱发眼 后发眼后发眼 交感眼交感眼*原因：主要由外原因：主要由外伤或手术伤或手术造成眼内造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所。抗原暴露并激发自身免疫应答所。致致与自身免疫因素有关与自

13、身免疫因素有关交交 感感 性性 眼眼 炎炎临床表现：临床表现：多发生在多发生在受受伤伤或术后或术后5d- 56y,多发生于多发生于2w2m内。表现为前、中、后或全内。表现为前、中、后或全葡萄膜炎，主要为全葡萄膜炎。葡萄膜炎，主要为全葡萄膜炎。 前部型：睫状充血、刺激征、羊前部型：睫状充血、刺激征、羊 脂状脂状Kp 后部型：视盘充血、视网膜水肿、后部型：视盘充血、视网膜水肿、 渗出、脱离、晚霞样眼底渗出、脱离、晚霞样眼底l眼球穿通伤或内眼手术史对诊断有重要眼球穿通伤或内眼手术史对诊断有重要价值。价值。lFFA检查可见视网膜色素上皮和脉络膜检查可见视网膜色素上皮和脉络膜水平的早期多灶性渗漏及晚期燃

14、料积存水平的早期多灶性渗漏及晚期燃料积存现象，可伴有视盘染色。现象，可伴有视盘染色。l前段受累者：糖皮质激素滴眼液和睫状前段受累者：糖皮质激素滴眼液和睫状肌麻痹剂等治疗。肌麻痹剂等治疗。l后段或全葡萄膜炎者：选用糖皮质激素后段或全葡萄膜炎者：选用糖皮质激素口服或其它免疫抑制剂治疗。口服或其它免疫抑制剂治疗。1、妥善、妥善及时及时处理眼球伤口处理眼球伤口 2）清理切除脱出之污染的葡萄膜）清理切除脱出之污染的葡萄膜 3）及早取出球内异物）及早取出球内异物2、摘除伤势严重、炎症强烈、视、摘除伤势严重、炎症强烈、视 力不能恢复之眼球力不能恢复之眼球治疗：治疗：前段受累：糖皮质激素滴眼液前段受累：糖皮质

15、激素滴眼液+睫状睫状肌麻痹剂；后或全受累：糖皮质激素肌麻痹剂；后或全受累：糖皮质激素op或其它免疫抑制剂治疗。或其它免疫抑制剂治疗。l定义：以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病。l病因：由对黑色素细胞自身免疫应答所致。有遗传因素参与。1.前驱期（葡萄膜炎发病前1w内）：颈强直、耳鸣、听力下降和头皮过敏等反应；2.后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发病后2w内）：双侧弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘炎、视网膜神经上皮脱离等；3.前视网膜受累期（发病后2w2m）:除后葡萄膜炎的表现外，出现尘状KP，房水闪辉、前房细胞等，非肉芽肿性葡萄膜炎改变；4.前葡萄膜炎反复发作期（发病2m后）：典型表现为复发性肉芽肿

16、性前葡萄膜炎，常伴有眼底晚霞状改变，Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。l另外可出现临 床 表 现脱发，毛发变白，白癜风等眼外改变。l常见并发症：并发性白内障、继发性青光眼或渗出性视网膜脱落。注意：并非所有患者均出现意思4期表现，及时治疗，可终止于某一期，并可获得治愈。1.无外伤或内眼手术史；2.初发者双侧弥漫性脉络膜炎或伴有渗出性视网膜脱落、视盘水肿、FFA显示多湖状强荧光，OCT显示双眼视网膜神经上皮脱离；3.复发者主要表现为双侧肉芽肿性前葡萄膜炎和晚霞状眼底改变；4.可伴有头痛，颈强直、脱发，毛发变白，白癜风、听力下降等眼外改变。l初发者;泼尼松口服治疗；l反复发作者：一般给予免疫抑

17、制剂+小剂量糖皮质激素治疗；l并发性白内障、继发性青光眼或渗出性视网膜脱落给予相应治疗。.动脉硬化性视网膜病变.高血压性视网膜病变.糖尿病性视网膜病变l4.早产儿视网膜病变l5.肾病视网膜病变ll共同特点：动脉非炎症性、退行性和增生性病变。l包括：老年性动脉硬化（5060岁以上，全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性）、动脉粥样硬化（主要大动脉和中动脉-主动脉、冠状动脉和脑动脉）和小动脉硬化（血压缓慢而持续增高的一种反应性改变）。l眼底所见视网膜动脉硬化为老年性动脉硬化及小动脉硬化，在一定程度上反映了脑血管及全身其它系统血管情况。又称“”1.视网膜动脉弥漫性变细，弯曲度增加，颜色变淡，动脉反

18、光增宽，血管走向平直；2.动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象，血管走向平直；3.视网膜，特别是后极部可见渗出和出血，一般不伴水肿。 70%有眼底改变。l与年龄、血压升高程度，病程长短有关。 视网膜动脉对高血压的反应是血管痉挛、变窄、血管壁增厚，严重时出现出血、渗出、棉絮斑。l分为四级：1级：血管收缩、变窄。2级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍变窄，反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处-隐匿合并偏移，远端膨胀或被压成梭型，并可呈直角偏离。3级：主要为渗出，可见棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛性微血管改变。4级：3级改变基础上，伴有视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。l多见于40岁以下青年，最主要的改变是视盘水肿和视网膜水肿，称为“高血压性视神经视网膜病变”，同时可见视网膜火焰状出血，棉絮斑、硬性渗出级脉络膜梗死病灶。l高血压患者还可能出现：视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼动眼神经麻痹、视网膜动脉阻塞、渗出性视网膜脱离等。l是最常见视网膜血管病，50岁以上人群主要的致盲眼病之一。其发病率与糖尿病病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。病程越长发病率越高。10%糖尿病患者在发病59年左右发生眼底改变。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病可加重。 l临床分期：六期。