糖尿病慢性并发症ppt课件.ppt

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1、糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症(丹红）丹红）河南省人民医院河南省人民医院 李全忠李全忠2500万年万年50 年年人类的进化，生活方式的改变 糖尿病已经成为重要的影响人类健康的问题Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age or OlderWengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010Prevalences of Diabetes and Prediabetes and Abs

2、olute Numbers of Cases among Chinese Adults 20 Years of Age or Older, According to Urban or Rural ResidenceWengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 20103.21%4.5% *9.7%*Urban population20 years old中国糖尿病患病率快速飙升中国糖尿病患病率快速飙升Yang WY, N Eng ,2009,DATA ON FILE 62009 IDF：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻

3、：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻 目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目 2.85亿亿 1985年数据：全球糖尿病患者约年数据：全球糖尿病患者约3千万千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超过年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿亿 IDF预测，预测，2030年糖尿病患者总数将超过年糖尿病患者总数将超过4.35亿亿 糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣 2010年糖尿病将耗费世界经济至少年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保亿美元或全世界医疗保健开支总数的健

4、开支总数的11.6% 到到2030年，这一数字将超过年，这一数字将超过4900亿美元亿美元 糖尿病花费的糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家以上是在全球最富裕国家2009 IDF-www.diabetesatlas.org300多万人死亡多万人死亡100多万人截肢多万人截肢50余万人肾功能衰竭余万人肾功能衰竭30余万例失明余万例失明2320亿美元亿美元1(截止到截止到2025年，预计将达到年，预计将达到3025亿美元亿美元)1. http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=41;2. http:/www.idf.org/home/index.cfm?node

5、=37.糖尿病沉重的负担糖尿病在全球范围内的流行，尤其是糖尿病在全球范围内的流行，尤其是2型糖尿病，型糖尿病，导致严重的后果和巨大的经济负担导致严重的后果和巨大的经济负担糖尿病患者人数糖尿病患者人数 (百万百万)2我国糖尿病防治面临巨大挑战糖尿病已成为我国主要致残、致死的原因糖尿病已成为我国主要致残、致死的原因 2006年，年， 糖尿病位居住院患者病因第糖尿病位居住院患者病因第 10 位位 糖尿病位居城市居民死亡原因第糖尿病位居城市居民死亡原因第 6位位2007年版中国年版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南并发症是糖尿病死亡的主要原因1 Fong DS, et al. Diabetes C

6、are 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首

7、要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病慢性并发症患病率高糖尿病慢性并发症患病率高患病率（） 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变 糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加病患者增加2倍

8、倍 在我国糖尿病患者中，根据在我国糖尿病患者中，根据ABI检查在检查在50岁以上糖岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达19.47%23.80% 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的者的40倍倍 糖尿病其他的后果糖尿病其他的后果 在发达国家至少在发达国家至少10%的卫生保健预算用于糖尿病及其并发症的卫生保健预算用于糖尿病及其并发症的治疗的治疗1 糖尿病增加成年劳动力在工作年龄期间的死亡率糖尿病增加成年劳动力在工作年龄期间的死亡率2 在美国，糖尿病是导致终末期肾病的主要原因，在美国，糖尿病是导致终末期肾

9、病的主要原因，40%的患者的患者由于糖尿病开始透析由于糖尿病开始透析1 糖尿病是导致工作年龄成人失明的最常见的原因糖尿病是导致工作年龄成人失明的最常见的原因3 尽管自尽管自1970-2002年间美国年龄相关的死亡率下降，但由糖年间美国年龄相关的死亡率下降，但由糖尿病导致的死亡在尿病导致的死亡在1987-2002年期间却增长了年期间却增长了45%41. Zimmet et al. Diabetic Med 2003;20:6937022. Alberti et al. Diab Care 2004;27:1798811 3. CDC. Ann Int Med 2004;140:9517 4. J

10、emal et al. JAMA 2005;294:12559糖尿病血管并发症糖尿病血管并发症微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变眼底病变肾 病神经病变糖尿病足周围血管病缺血性脑血管病冠心病危险因素和并发症危险因素和并发症大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病中风中风周围血管病变周围血管病变凝血功能障碍凝血功能障碍血脂异常血脂异常吸烟吸烟高血压高血压微血管病变微血管病变眼睛眼睛肾脏肾脏神经神经足足高血糖高血糖DM血管病变的病理生理基础血管病变的病理生理基础 -血小板功能受损血小板功能受损高血糖高血糖血小板内血小板内蛋白激酶蛋白激酶C血小板钙血小板钙平衡紊乱平衡紊乱血小板表面糖蛋白血小

11、板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达表达 内皮源性抗凝因子内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成前列环素生成 血小板形态、分血小板形态、分泌功能紊乱泌功能紊乱血小板与血小板与von willebrand因子、因子、 Gp IIb/IIIa连接连接凝血倾向凝血倾向高血糖致血管并发症发生的通路高血糖致血管并发症发生的通路葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖6-磷酸果糖磷酸果糖3-磷酸甘油醛磷酸甘油醛1，3-二磷酸甘油醛二磷酸甘油醛NAD+ NADH多元醇途径多元醇途径己糖胺途径己糖胺途径PKC途径途径AGE途径途径GAPDHO2-xXxxx磷酸甘油醛脱氢酶多元醇途径中的限速酶多元醇途径中的限速酶升高的葡升

12、高的葡萄糖萄糖山梨醇山梨醇果糖果糖NAD+ NADH醛糖还原酶（醛糖还原酶（AR）NADPHNADP+GSSGSH谷胱甘肽谷胱甘肽还原酶还原酶SDH还原氧化辅酶2 还原型磷酸烟酰胺 腺嘌呤二核甘酸辅酶1氧化型烟酰胺 腺嘌呤二核甘酸二硫谷胱甘肽还原型谷胱甘肽抗氧化剂葡萄糖葡萄糖山梨醇山梨醇果糖果糖NADPH NADP+抗氧化剂的抗氧化剂的产生受到抑制产生受到抑制沉积于神经纤维沉积于神经纤维-神经毒性神经毒性NAD+ NADH强糖化剂强糖化剂AGE产生产生氧化自由基氧化自由基糖尿病糖尿病血管并发症血管并发症多元醇途径在糖尿病血管多元醇途径在糖尿病血管并发症中的作用并发症中的作用己糖胺途径己糖胺途径

13、Glucose Sorbitol FrucoseNADPH NADP+NAD+ NADH多元醇途径： Frucose-6-P Glucosamine-6-P UDP-GlcNAcGFATGln Glu己糖胺途径：己糖胺途径： DHAP Glycerol-P DAG PKC Glyceraldehyde-3-PNADH NAD+MethylMethylglyoxal AGE蛋白激酶途径：AGE途径：6磷酸果糖氨基转移酶磷酸果糖氨基转移酶6磷酸葡糖胺磷酸葡糖胺二磷酸尿苷二磷酸尿苷 乙酰葡糖胺乙酰葡糖胺谷氨酰胺谷氨酸己糖胺途径在糖尿病血管并发症中的作用己糖胺途径在糖尿病血管并发症中的作用己糖胺途径己

14、糖胺途径中间产物中间产物UDP-GlcNAc共价修饰共价修饰胞核胞核/胞浆胞浆蛋白质蛋白质基因基因转录水平转录水平共价修饰共价修饰纤溶酶原激活纤溶酶原激活抑制物抑制物-1PAI-1基因表达基因表达转录转录因子因子SP-1血管内皮型血管内皮型一氧化氮合一氧化氮合成酶（成酶（eNOS）PKC亚型激活亚型激活糖尿病血管并发症糖尿病血管并发症 蛋白激酶蛋白激酶C途径途径Glucose Sorbitol FrucoseNADPH NADP+NAD+ NADH多元醇途径： Frucose-6-P Glucosamine-6-P UDP-GlcNAcGFATGln Glu己糖胺途径： DHAP Glycer

15、ol-P DAG PKC Glyceraldehyde-3-PNADH NAD+Methyl蛋白激酶途径：蛋白激酶途径：3-磷酸甘油醛磷酸甘油醛二羟丙酮二酯酰甘油蛋白激酶蛋白激酶C途径激活过程途径激活过程DAG血血 糖糖3-磷酸甘油醛磷酸甘油醛PKC（ 亚型和亚型和 亚型）亚型）葡萄糖氧化分解葡萄糖氧化分解二酯酰甘油PKC途径在糖尿病血管并发症中的作用途径在糖尿病血管并发症中的作用eNOS血糖血糖DAGPKC（ 亚型和亚型和 亚型）亚型）ET-1VEGFTGF 胶原胶原纤维蛋白形纤维蛋白形成成PAI-1纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解NF-kB炎性基因炎性基因表达表达NAD(P)H氧化酶氧化酶血管通透

16、血管通透性增加性增加血流异常血流异常毛细毛细血管堵塞血管堵塞血管堵塞血管堵塞ROS氧化应激氧化应激AGE的形成的形成三种三种AGE前体前体血浆葡萄糖血浆葡萄糖乙二醛乙二醛甲基乙二醛甲基乙二醛3-脱氧葡萄糖醛酮脱氧葡萄糖醛酮蛋白质蛋白质AGE蛋白蛋白AGE对血管内皮细胞的损伤对血管内皮细胞的损伤血管壁弹性丧失血管壁弹性丧失血管通透性增加血管通透性增加血管基底膜增厚血管基底膜增厚AGE与与APO脂蛋白结合参与动脉粥脂蛋白结合参与动脉粥样硬化过程样硬化过程AGE糖尿病糖尿病血管并发症血管并发症糖基化糖基化和氧化脂蛋白和氧化脂蛋白NO灭活灭活糖基化糖基化修饰抗氧化酶：修饰抗氧化酶：（SOD/过氧化氢酶

17、）产生产生氧化自由基氧化自由基与与血管内皮细胞血管内皮细胞AGE受体受体（RAGE）结合结合-ROS 产生产生 reactive oxygen species-单核细胞单核细胞激活激活/黏附黏附- 聚集聚集高血糖高血糖糖基化糖基化AGE途径在糖尿病血管并发症中的作用途径在糖尿病血管并发症中的作用超氧化物歧化酶高血糖导致电子链传递受阻高血糖导致电子链传递受阻共同机制共同机制线粒体超氧化物生成过多线粒体超氧化物生成过多葡萄糖诱导的反应性氧化产物（ROS) 产自 线粒体电子转运系统高血糖TCA NADH&FADH2 (辅酶1还原型/还原型黄素腺嘌呤二核甘酸) 跨膜H+电位差复合体III电子传递过氧化

18、中间代谢产物半衰期 ROS Adapted from presentation of Michael Brownlee, 64th ADA,2004细胞浆细胞浆高血糖ROS PARP细胞核细胞核磷酸甘油醛脱氢酶GAPDH AGEAGE形成形成 己糖胺通路活性己糖胺通路活性 血管并发症血管并发症多元醇通路多元醇通路 活性活性 PKCPKC激活激活 NF-kBNF-kB 线粒体线粒体ROS通过激活聚（ADP-核糖基）聚合酶(PARP)抑制GAPDH糖尿病合并高血压的危害性按UKPDS经验，血压升高10 mmHg增加以下事件的危险： 糖尿病相关死亡19 % 心肌梗死13 % 卒中13 % 外周血管病

19、变30 % 微血管病变10 %糖尿病脂质异常血症糖尿病脂质异常血症甘油三脂水平增高；甘油三脂水平增高；* 餐后高脂血症和过多的残粒堆积；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；* 低密度脂蛋白胆固醇水平增高；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；* 高密度脂蛋白胆固醇水平降低；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。用，并共同构成一组相关的危险因素。TaskinenTaskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 糖尿病与

20、脑血管疾病高血糖可能促进和加重脑和神经的损伤促进和加重缺血性卒中促进和加重缺血性卒中血管血管内皮内皮损伤损伤一氧化氮一氧化氮作用作用降低降低血乳酸堆积血乳酸堆积破坏血脑屏障破坏血脑屏障导致导致脑水肿脑水肿和和缺血后缺血后出血性转换出血性转换兴奋性氨基兴奋性氨基酸堆积酸堆积神经元凋亡神经元凋亡脂质过氧化物脂质过氧化物自由基形成自由基形成导致缺血性导致缺血性脑组织损害脑组织损害线粒体损伤线粒体损伤高高血血糖糖高娜等.中国卒中杂志.2007;2(7):594-6.糖尿病影响认知功能，显著提高痴呆患病率对上海市某社区50岁以上常住居民中糖尿病患者及与其年龄、性别相匹配1：l对照的非糖尿病患者进行调查（

21、n=497）运用问卷采集人口学及病史资料，MMSE筛查认知功能，依据DSM-IV诊断痴呆糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者痴呆患病率（痴呆患病率（%）123405P=0.032.24%4.75%总体总体67P=0.043.01%6.55%女性女性男性男性2.06%1.05%熊云云等. 中华神经科杂志. 2009;42(11): 729-82.高血糖显著提高卒中患者的死亡率纳入509例脑血管疾病患者，其中缺血性卒中患者395例，评估入院时高血糖（血糖水平8 mmol/L）对缺血性卒中患者长期死亡率的影响Kostulas N, et al. Age and Ageing 2009; 38

22、(5): 590594.高血糖定义：卒中发作后高血糖定义：卒中发作后3天内血糖水平天内血糖水平8 mmol/L死亡率（死亡率（%）高血糖高血糖非高血糖非高血糖缺血性卒中发作后时间（月）缺血性卒中发作后时间（月） 中位生存时间中位生存时间N=109 84个月个月N=286 113个月个月P = 0.04.6 -5 -4 -3 -2 -1 -0 - 12 24 36 48 60 72 84 96 108 的脑血管疾病患者血糖控制不佳 多中心横断面调查，纳入中国七城市19家2、3级医院神经内科门诊连续就诊的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的患者2 283例，其中脑卒中伴2型糖尿病的患者占25.4（57

23、7例）FBG控制目标：良好为控制目标：良好为4.46.1 mmolL、一般为、一般为7.0 mmolI。不良为。不良为7.0 mmolI非非FBG控制目标：良好为控制目标：良好为4.48.0 mmolI。一般为。一般为10.0 mmolI。不良为。不良为10.0 mmolI吴敌等.中华老年心脑血管病杂志.2008;l0(1):27-9.脑卒中后高血糖的降糖治疗策略 急性期的胰岛素治疗 急性期应尽早使用胰岛素，以纠正高血糖、减轻应激损伤、防止酮症酸中毒 恢复期的血糖控制 应严格遵循个体化原则 口服药物宜联合使用，采用不同作用机制的降糖药物 若符合下述情况之一，在急性期后应继续使用胰岛素治疗： 其

24、他口服药物应用至最大量后，血糖仍不能控制良好 既往磺脲类药物过敏或不能耐受者 妊娠及哺乳期妇女 糖尿病合并肾脏及视网膜病变3期以上 体重减轻明显或消瘦患者 另外合并其他应激、感染或外伤时刘志民.中国实用内科杂志. 2008;28(7):517-9. 糖尿病与心血管疾病中国心脏调查：中国心脏调查：约约80冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病新诊断的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病 (OGTT)Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.中国中国7个城市个城市52家医院（家医院（n=3513）糖尿病

25、下肢血管病变糖尿病下肢血管病变 糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加糖尿病患者增加2倍倍 在我国糖尿病患者中，根据在我国糖尿病患者中，根据ABI检查在检查在50岁岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达高达19.47%23.80% 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的病患者的40倍倍 1.1. 心脏病心脏病2.2. 肿瘤肿瘤3.3. 脑血管病脑血管病4.4. 呼吸系统疾病呼吸系统疾病5.5. 意外意外US2000年死亡原因年死亡原因心脑血管并发症是心脑

26、血管并发症是DM患者主要的死亡原因患者主要的死亡原因1. Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因v 脑血管病变脑血管病变16.4% 16.4% v 冠心病冠心病12.3%12.3%v 肾病肾病12.8%12.8% 日本日本. .坂本坂本. .9734例例 1v 冠心病冠心病54.5%54.5%v 脑血管病脑血管病11.3%11.3%v 肾病肾病7.0%7.0% Joslin Clinic 4290例例 22. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92糖尿病眼病糖尿病眼病l

27、 糖尿病眼病与流行病学l DR病理机制l DR临床特征与分型l DR治疗目标与策略糖尿病眼病与流行病学糖尿病眼病与流行病学糖尿病患者眼各部位均可以出现损伤，如视网膜病变、角膜异常、 虹膜新生血管、视神经病变、青光眼、白内障等。糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最严重的并发症之一，其发生率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况相关，DR是患者失明主要原因中华医学会糖尿病学分会：中国2型糖尿病防治指南（2007年版） 病程越长，发生率越高病程越长，发生率越高30岁以前被诊断为糖尿病的患者10年后发生DR的比例30年后发生DR的比例50%90%中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007

28、年版）惠延年 .眼科学 第5版 人民卫生出版社：121.99991 1型型DMDM和和60602 2型型DMDM病程病程2020年后都年后都有不同程度视网膜病变有不同程度视网膜病变2 2型成年患者型成年患者20-4020-40出现出现DRDR，8%8%有严重有严重视力丧失视力丧失住院住院DMDM患者有患者有34.334.3并发并发DRDRDRDR随病程和年龄增长而增长随病程和年龄增长而增长肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重病等可加重DRDR糖尿病视网膜病变病理机制糖尿病视网膜病变病理机制 视网膜毛细血管微循环异常是视网膜毛细血管微循环异常是DR病

29、变的基础病变的基础。1q早期病理改变早期病理改变 毛细血管内皮细胞的基底膜增厚基底膜增厚、外周细胞丧失 毛细血管自动调节自动调节功能失代偿功能失代偿 内皮细胞屏障功能损害 血液成分渗出 毛细血管闭塞广泛的视网膜缺血广泛的视网膜缺血视网膜水肿新生血管形成q后期病理改变后期病理改变视网膜毛细血管1.惠延年 .眼科学 第5版 人民卫生出版社：121.糖尿病视网膜病变临床特征与分型糖尿病视网膜病变临床特征与分型q非增殖性糖尿病视网膜病变非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR)轻度：出血点和微动脉瘤少中度：出现棉毛斑和视网膜内微血管异常重度：静脉串珠样改变，毛细血管无灌注区累积多个象限q糖尿病性黄斑水肿糖尿

30、病性黄斑水肿视网膜血管通透性异常，病变介于非增殖性和增殖性之间，黄斑水肿、微动脉瘤、硬性渗出q增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变（PDR)视网膜新生血管增殖和纤维组织增生，玻璃体出血，视网膜脱落中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病视网膜病变治疗方案糖尿病视网膜病变治疗方案 光凝治疗光凝治疗：增殖型DR和临床有意义的黄斑水肿 玻璃体手术治疗玻璃体手术治疗 白内障手术治疗白内障手术治疗 药物治疗药物治疗：主要围绕糖尿病的全身治疗中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病肾病与流行病学糖尿病肾病与流行病学糖尿病肾病常见于病史超过糖尿病肾病常

31、见于病史超过10年的患者，是年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原型糖尿病患者的主要死亡原因，在因，在2型糖尿病，其严重性仅次于心、脑心血管。型糖尿病，其严重性仅次于心、脑心血管。住院住院DM患者有患者有33.6并发并发DN。病理改变有3种类型： 结节性肾小球硬化型结节性肾小球硬化型有高度特异性 弥漫性肾小球硬化型弥漫性肾小球硬化型最常见，对肾功能影响最大 渗出性病变渗出性病变特异性不高1型糖尿病2型糖尿病1050304020DN发生率（%）30%50%1.陈灏珠 .实用内科学 第12版. 人民卫生出版 2005：1033. 肾组织糖代谢紊乱肾组织糖代谢紊乱 -蛋白质非酶糖化通路 -多元醇通路

32、 -蛋白激酶C（PKC）通路 -氧化应激学说 肾脏微循环障碍肾脏微循环障碍 -血液动力学改变 -微血管病变 -血液流变学改变 细胞因子及生长因子作用细胞因子及生长因子作用 遗传因素遗传因素糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制 1.林善琰,糖尿病肾病发病机制研究进展,中华内科杂志2001年11月第40卷第11期2.王耀珍等,糖尿病肾病发病机制的研究进展,中国药学与临床2008年1月第8卷第1期3.闵锐等,糖尿病肾病发病机制研究新进展,药品评价2010年第7卷第1期糖尿病肾病特征与分型糖尿病肾病特征与分型 1.肾小球高过滤期肾小球高过滤期肾小球滤过率（GFR)增高，病理改变为肾小球肥大，无其它器质

33、性改变，及时纠正高血糖可逆转；2.无临床表现的肾损害期无临床表现的肾损害期间断性微量白蛋白，运动后白蛋白排泄率增多，GFR较高或正常，病理改变为肾小球系膜细胞外基质轻度增宽和基底膜轻度增厚；3.早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期持续微量白蛋白，尿常规蛋白阴性，血压升高，病理改变为肾小球系膜细胞基质增宽和基底膜增厚明显，小动脉玻璃样变；4.临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期尿常规蛋白阳性，34年内出现大量蛋白尿及肾病综合征，GFR减低，血压明显升高，病理改变为病变加重，部份肾小球硬化，且伴随灶性肾小球萎缩及肾间质纤维化；5.肾衰竭期肾衰竭期出现大量蛋白尿开始肾功能加速恶化至肾衰，出现贫血，病理改变为

34、多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小球萎缩及广泛肾间质纤维化。中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的预防 控制高血糖控制高血糖 应用应用ACEI或或ARB：从出现微量白蛋白开始，无论有无高血压均应运用ACEI或ARB 控制高血压控制高血压 控制高血脂控制高血脂 应用改善微循环的药物应用改善微循环的药物中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病神经病变流行病学糖尿病神经病变流行病学 住院住院DM患者有患者有60.3并发并发DPN 有近有近60-90患者经神经功患者经神经功能检查有不同程度的神经病能检查有不同程度的神经病变变,其中其

35、中30-40%无症状无症状糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性神经病变和自主神经病变，糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变发生中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版） 糖尿病神经病变发病机制糖尿病神经病变发病机制1 糖尿病神经病变的发生和发展是代谢异常代谢异常和神经血液神经血液供应障碍供应障碍共同参与的结果。q代谢异常方面代谢异常方面：l 多元醇代谢异常：山梨醇增多，导致钠水潴留，细胞肿胀坏死。l 氧化应激：造成神经损伤。q神经血供障碍方面神经血供障碍方面：l 血管结构改变 ：毛细血管基底膜增厚。l 血管舒张功能下降： 扩血管因子与缩血管因子的比例下降，使血 管扩

36、张能力降低，神经组织血供减少。l 血液流变学异常 ：血液粘稠度增加、血小板聚集性加强1.陈灏珠 .实用内科学 第12版. 人民卫生出版 2005：1031.糖尿病神经病变临床分类（一）糖尿病神经病变临床分类（一） 局部神经病变局部神经病变（单神经炎）-好发于老年糖尿病患者-起病突然伴疼痛-受累动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视-受累正中神经、尺神经可出现腕管综合征-累积桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至消失-累积单根神经迷走神经、坐骨神经可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃痛与胃蠕动等功能障碍中华医学会糖尿病学分会：中

37、国糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病神经病变临床分类（二）糖尿病神经病变临床分类（二） 弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变近端运动神经病变近端运动神经病变:（也称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变）主要发生于老年患者，慢性或突然起病，以大腿或髋骨骨盆疼痛为主，近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重肌萎缩症可呈恶病质远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变:痛性神经病变：为急性（ 小于6月）或慢性（持续半年以上），患者疼痛剧烈（多见于下肢）周围感觉神经病变：四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉温度觉异常，患者有共济失调、走路不稳，四肢远端有蚁行感，或手套袜套样感觉，也可伴深度钝痛与痉

38、挛样疼痛周围运动神经病变：手指、足趾间小肌群萎缩无力中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病神经病变临床分类（三）糖尿病神经病变临床分类（三） 糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变-心血管系统自主神经病变-消化系统-泌尿系统-汗腺与周围血管-瞳孔-对代谢的影响中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病神经病变治疗（一）糖尿病神经病变治疗（一）治疗目标：治疗目标：缓解症状及预防神经病变的进展与恶化1.病因治疗病因治疗： 纠正高血压、高血糖、血脂紊乱及其他：纠正高血压、高血糖、血脂紊乱及其他：积极控制高血糖，使用ACEI或CCB，根据情况使用调脂药

39、、阿司匹林、抗氧化剂等综合治疗 神经营养素神经营养素：VB1、VB12或甲基VB12等 改善神经微循环改善神经微循环中华医学会糖尿病学分会：中国糖尿病防治指南（2007年版）LOGO丹红方解丹红方解脑部缺血机体失养活动不利口眼歪斜舌强语蹇肢体麻木痹阻心脉心体失养胸 痛胸 闷心 悸气 短活血化瘀通脉舒络丹参丹参 红花红花 君君臣臣瘀血闭阻苦寒降泄入于心肝活血化瘀散结止痛除烦安神辛散温通入于心肝活血祛瘀消瘀止痛辛开苦降升降并投调理气机畅旺血行丹参主沉降，红花主升浮。丹参性微寒，辅以红花，借其温性以助消散淤血。丹参主沉降，红花主升浮。丹参性微寒，辅以红花，借其温性以助消散淤血。二药同用，一升一降，内

40、外通和，温运血行，共奏活血通络，祛瘀生新，行气活血之功。二药同用，一升一降，内外通和，温运血行，共奏活血通络，祛瘀生新，行气活血之功。LOGO丹红注射液的药理作用丹红注射液的药理作用Pharmacological Actions 1改善微循环增加微血管流速和开放数目，增加淋巴回流，降低血管阻力改善血液流变学 抑制凝血酶活性，刺激血管内皮细胞释放组织纤溶酶激活物，促进血栓溶解、阻止血栓形成。 2保护血管内皮细胞促进内皮生长因子的表达，延长内皮细胞寿命。稳定和消退斑块降低血清TC和LDL-C水平，延缓AS斑块的形成；调节血管内皮细胞生成和释放NO、ET，抗AS作用。3抑制缺氧缺血所致的炎症反应，保

41、护缺血再灌注损伤减少脑缺血损伤减少心肌缺血损伤丹红注射液/滴注液保护内皮细胞免受氧化损伤的体外研究丹红注射液对局灶脑缺血后一氧化氮合酶影响的实验研究 步长丹红注射液治疗急性脑梗死的实验研究丹红注射液促进血管新生的作用及其量效关系的实验研究丹红注射剂对大鼠脑梗死灶周突触和星形胶质细胞的影响丹红注射液对体外神经元N-甲基-D-天冬氨酸损伤后的保护作用丹红注射液对局灶性脑缺血大鼠神经功能恢复的影响及其机制研究 LOGO丹红注射液临床应用丹红注射液临床应用n 广泛应用全身（脑、心、肺、肝、肾等）脏器供血不足广泛应用全身（脑、心、肺、肝、肾等）脏器供血不足n 对梗塞性供血不足效果尤为显著（脑梗、心梗）对

42、梗塞性供血不足效果尤为显著（脑梗、心梗）n 改善微循环，有效治疗糖尿病各类并发症改善微循环，有效治疗糖尿病各类并发症n 与脑心通联用有效预防与脑心通联用有效预防PCI术后血管再狭窄、再堵塞术后血管再狭窄、再堵塞LOGO中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20092009年年 指南在糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，糖尿病眼底病变的治疗中，均指出中药的应用及可以获得的治疗效果。LOGO丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变v丹红注射液治疗糖尿病痛性神经病变方法方法 选取2008年1月2009年6月我院内分泌科、中医科住院确诊为糖尿病痛性神经病变（DPN）的患

43、者86例，随机分为常规治疗组(对照组)40例和丹红注射液组（治疗组）46例结果结果 1、两组治疗前后VAS（视觉模拟评分）、NCV的变化夏威、王雪梅、张菱 河南省人民医院中国慢性病预防与控制2010年4月第18卷第2期LOGO丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变v丹红注射液治疗糖尿病痛性神经病变方法方法 选取2008年1月2009年6月我院内分泌科、中医科住院确诊为糖尿病痛性神经病变（DPN）的患者86例，随机分为常规治疗组(对照组)40例和丹红注射液组（治疗组）46例结果结果 2、两组疗效比较夏威、王雪梅、张菱 河南省人民医院中国慢性病预防与控制2010年4月

44、第18卷第2期本研究结果显示，治疗组与对照组相比糖尿病痛性神经病变疼痛明 显减轻，神经传导速度明显改善，安全、有效、简便，值得临床上进一步研究。LOGO丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变v丹红注射液治疗糖尿病周围神经病变35例方法：选择2型DM并发周围视神经病变68例 治疗组（35例）丹红注射液 对照组（33例）神经妥乐平结果： 治疗组 总有效率 88.6% 对照组 总有效率 63.6% 治疗组在症状及体征、血糖、血脂方面的改善均优于对照组（P0.05）。对NCV及血流变的改善亦明显高于对照组（P0.01）结论：经丹红与降糖药联合使用，比单用西药更有效，可延缓

45、并发症进一步发展，减少伤残及降低死亡率，提高生活质量孙俊波 河南省中医院 中国中医药现代远程教育2010年5月第8卷第10期LOGO丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变丹红注射液治疗糖尿病性周围神经病变v丹红注射液治疗糖尿病性脑梗死45例疗效及全血黏度观察雷强、严丹、邓红梅；宜宾市第二人民医院中国现代医生2010年6月第48卷第16期目的目的 观察丹红注射液治疗糖尿病性脑梗死的疗效及全血黏度比较方法方法 对90例糖尿病性脑梗死患者随机分组，并对两组患者治疗前后的神经功能评分，比较治疗前后血液流变学改变。结果结果 1、90例DCI患者丹红治疗组基本痊愈14例（31.3%），而 对照组基本痊愈6例（13.3%），两组相比较P0.05 2、治疗组治疗前后全血高切黏度比较P0.01，而对照组为P0.05。两组均未发现明显副作用结论结论 丹红注射液治疗糖尿病性脑梗死安全、有效科技引导步长未来