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1、医院感染与职业暴露医院感染与职业暴露防护防护神外重症 高珂 一、背景l（一）从医院感染暴发事件看医院感染防控工作1、我国历史上若干医院感染暴发事件、我国历史上若干医院感染暴发事件l1991年11月：某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；l1992年9月：某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；l1993年：某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15 名死亡；l2001年：某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷柏杆菌血液感染。 l2005年：某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。1、我国历史上若干医院感染暴发事件、我国历史上若干医院感染暴发事件l20
2、05年：某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆 菌感染，其中9名患者单眼眼球被摘除。l2008年9月：西安交大第一附属医院严重医院感染事 l 件，9名新 生儿感染，8名死亡。l10月9日：吉林大学第一医院ICU有6名患者陆续发生鲍l 曼氏不动杆菌感染，10月23日、25日又先后l 报告，共8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。l2009年：山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝l蓟县妇幼保健院：6名新生儿感染发生败血症，5名死亡2、注射所致非结核分子杆菌感染、注射所致非结核分子杆菌感染（外源性感染）（外源性感染）l时间地区病例数感染部位病变原因1997湖南70臀部脓肿一次性注射器1998广东2
3、手术部位脓肿手术器材1999深圳168手术部位脓肿手术器材1999福建59注射部位脓肿玻璃注射器2000河北20注射部位脓肿玻璃注射器 三、重点部位三、重点部位 医院感染预防与控制医院感染预防与控制 重点部位医院感染常见的临床类型l呼吸道感染 l泌尿道感染l胃肠道感染l血液感染 （BSI）l手术部位感染（SSI ） 医院感染零发病，是天方夜谭？ 相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染（CR-BSI）50的呼吸机相关肺炎（VAP）50的手术部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染 美国医院拯救十万生命运动l始于2004年12月14日；l目的是改善操作规程，在2006年
4、6月前避免十万住院病人不必要的死亡；l发起倡议的医院超过2000所。l预防三种主要的医院感染： 1、手术部位感染 （SSI） 2、呼吸机相关肺炎 （ VAP） 3、导管相关血流感染 （ CA-BSI） 什么是职业暴露 职业暴露是指由于职业关系而暴露在职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而具有被感染的可能性的危险因素中，从而具有被感染的可能性的情况。情况。医务人员最大的职业风险医务人员最大的职业风险感染经血液传播的感染性疾病如：感染经血液传播的感染性疾病如：乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等等HIV职业暴露的概念职业暴露的概念l是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者
5、艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。国内职业暴露及感染的案例国内职业暴露及感染的案例医务人员发生职业暴露感染医务人员发生职业暴露感染HBVHBV、HCVHCV、HIVHIV等疾病的主要途径：等疾病的主要途径：皮肤刺伤皮肤刺伤粘膜接触粘膜接触皮肤接触皮肤接触 针刺伤针刺伤79%79%利器伤利器伤9% 9%伤口污染伤口污染6% 6%皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损6% 6%家政人员家政人员3%3%呼吸科医师呼吸科医师2%2%静脉切开者静脉切开者8%8%实验室技师实验室技师10%10%医师（包括内医师（包括内
6、、外、口腔、外、口腔、实习同学）实习同学）14%14%护士护士63%63%职业暴露的主要危害：职业暴露的主要危害：1.使受伤者感染经血液传播的感染性疾使受伤者感染经血液传播的感染性疾病病2.对受伤者的心理伤害：心理压力和精对受伤者的心理伤害：心理压力和精神负担神负担 职业暴露常见原因针刺：针刺： 健康的医务人员患传染病健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致，被刺是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占伤的医务人员中护士占80%。针刺暴露针刺暴露l针刺暴露发生于：注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理废弃物处理外科手术缝合刺伤相关因素刺伤相关因素刺伤深度：深度刺伤引起的感染大于浅 度刺伤。 使用
7、器械和被污染液体的数量：中空针 头沾染的血量大于解剖刀。接触路径：针刺感染大于粘膜接触。职业暴露感染经血液传播的疾病的特点职业暴露感染经血液传播的疾病的特点l1、需要的血量非常少，如感染乙肝只需、需要的血量非常少，如感染乙肝只需0.4毫毫微升；每毫升感染乙肝病毒微升；每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒。每毫升感染亿个乙肝病毒微粒。每毫升感染爱滋病病毒爱滋病病毒（HIV）)的血液中含有成千上万的的血液中含有成千上万的HIV病毒微粒。病毒微粒。HBV在干燥环境中可存活一周，而在干燥环境中可存活一周，而HIV仅存活仅存活1010分钟。分钟。l2、感染经血液传播的疾
8、病主要途径：皮肤刺伤、感染经血液传播的疾病主要途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触等。皮肤接触、粘膜接触等。职业暴露感染经血液传播的疾病的特点职业暴露感染经血液传播的疾病的特点3、发生暴露后感染、发生暴露后感染 HBV的几率：的几率：6.0-30%， HCV的几率：的几率：3.0-10% HIV的几率：的几率：0.2-0.5%4、国外研究证实：、国外研究证实：HBV感染率高于感染率高于HIV感染率感染率55倍，高于倍，高于HCV38倍。倍。5 5、医务人员感染、医务人员感染HBV是普通老百姓的是普通老百姓的5-6倍倍 职业暴露常见原因职业暴露常见原因切割切割手术中传递剪刀及刀片手术中传递剪刀及刀
9、片缝合缝合 职业暴露常见原因职业暴露常见原因抽血抽血拔出针头时拔出针头时病人突然躁动时病人突然躁动时职业暴露常见原因职业暴露常见原因直接接触直接接触收拾手术污物收拾手术污物经常发生在患者或其经常发生在患者或其他人员突然移动时他人员突然移动时分离输液器时分离输液器时 标准预防的概念标准预防的概念l标准预防标准预防是指对所有患者的血液、体液及被血液体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时必须采取防护措施。l实施标准预防的目的目的是既要防止患者将疾病传播给医务人员，也要防止医务人员将疾病传给患者。标准预防的主要措施标准预防的主要措施该概念于1995年由美国CDC提出，基本预防
10、又可以称普遍预防或标准预防，防护措施包含了一些基本的医院感染控制措施。对于医务人员最有效的基本预防措施：是正确洗手应用防护用具（戴手套、口罩、防护眼罩、防水围裙）正确处理锐器正确清理血渍正确处理血标本正确处理医疗废物及意外暴露后处理等职业暴露感染的预防措施职业暴露感染的预防措施假设所有的人均为假设所有的人均为HIV、HBV、HCV感染者。感染者。 在医护环境中，接触血液、深层体液在医护环境中，接触血液、深层体液(羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、滑液、羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、滑液、脑脊液、精液及阴道分泌物脑脊液、精液及阴道分泌物)及任何含有及任何含有血液的体液应视其具有传染性。血液的体液应视
11、其具有传染性。防护措施防护措施1.医务人员进行有可能接触病人血液、体医务人员进行有可能接触病人血液、体 液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。手消毒。 2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；罩、防护眼镜；防护措施防护措施3.有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有有可能发生血液、体液大面积飞溅或者
12、有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。时必须戴双层手套。防护措施防护措施5.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。划伤。 防护措施防护措施6.使用后的
13、锐器应当直接放入耐刺、防渗漏使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。器、输液器等医用锐器，以防刺伤。7.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。片等锐器。职业暴露感染的预防措施洗手、戴手套洗手、戴手套整个过程中应从容不迫整个过程中应从容不迫职业暴露感染的预防措施如患者抵抗或慌张，可寻求帮助如患者抵抗或慌张，可寻求
14、帮助在手术室中，使用消毒盘传递器械在手术室中，使用消毒盘传递器械 - - 不要直接传递不要直接传递职业暴露感染的预防措施禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽禁止将针头放置在禁止将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部职业暴露感染的预防措施不用手移去注射器针头不用手移去注射器针头使用真空采血系统使用真空采血系统职业暴露感染的预防措施使用后，应立即丢入尖锐物收集箱使用后，应立即丢入尖锐物收集箱预防锐器伤害预防锐器伤害l正确使用锐器传递锐器时使用安全的器皿传递的过程中提醒是锐器使用持针器，而不是手指如果可能的话，使用钝针预防锐器伤害预防锐器伤害不要盲缝总是用其它器械移除刀片使用不易穿透的容器保存或处理处
15、理前不要再盖上针帽，除非使用“一只手技术”要保证充足的光线医务人员暴露于污染血后应急处理医务人员暴露于污染血后应急处理溅污或浸泡所致的污染：溅污或浸泡所致的污染：l迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣手术衣l流动的净水冲洗污染部位流动的净水冲洗污染部位针刺伤的应急处理针刺伤的应急处理一、伤口处理一、伤口处理l立即从伤口周边尽可能挤出伤口部位的血立即从伤口周边尽可能挤出伤口部位的血液液l用肥皂水和流动水冲洗伤口用肥皂水和流动水冲洗伤口5分钟以上分钟以上l用用70%酒精、酒精、0.5%碘伏等消毒剂消毒，并碘伏等消毒剂消毒，并用防水敷料包扎伤口用防水敷料包扎伤口
16、针刺伤的应急处理针刺伤的应急处理二、暴露级别和暴露源的病毒载量水平的评估二、暴露级别和暴露源的病毒载量水平的评估1.立即查患者有关立即查患者有关HCV、HBV、HIV、梅毒的检验、梅毒的检验结果结果2.患者如上述检验结果异常，受伤者应抽血进行相患者如上述检验结果异常，受伤者应抽血进行相关的检查关的检查3.请相关专家对患者、操作者的检验结果、发生针请相关专家对患者、操作者的检验结果、发生针刺伤的程度进行评估刺伤的程度进行评估针刺伤的处理针刺伤的处理三、上报三、上报l1.发生暴露发生暴露30分钟内向护士长报告，分钟内向护士长报告，2小小时内向院感办报告时内向院感办报告l2.同时填写登记表上报感染办
17、同时填写登记表上报感染办皮肤或粘膜被病人的血液、体液暴露的皮肤或粘膜被病人的血液、体液暴露的处理处理1.皮肤被血液、体液等污染时用大量流动水皮肤被血液、体液等污染时用大量流动水冲洗；粘膜被血液、体液等污染时用大量冲洗；粘膜被血液、体液等污染时用大量生理盐水冲洗生理盐水冲洗皮肤或粘膜被病人的血液、体液暴露的皮肤或粘膜被病人的血液、体液暴露的处理处理2.暴露级别和暴露源的病毒载量水平的评估暴露级别和暴露源的病毒载量水平的评估l立即查患者有关立即查患者有关HCV、HBV、HIV、梅毒的检验、梅毒的检验结果结果l患者如上述检验结果异常，受伤者应抽血进行患者如上述检验结果异常，受伤者应抽血进行相关的检查
18、相关的检查l请相关专家对患者、操作者的检验结果、发生请相关专家对患者、操作者的检验结果、发生暴露的程度进行评估暴露的程度进行评估3.上报并填登记上报并填登记 职业暴露部位职业暴露部位肥皂和清水冲洗皮肤刺伤皮肤刺伤用肥皂和流动水冲洗被污染的皮肤5分钟在伤口旁端轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液用肥皂和流动水冲洗皮肤75%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒粘膜损伤粘膜损伤先用生理盐水或流动水反复冲洗干净可以用碘伏的用0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒溅入口腔、眼睛溅入口腔、眼睛 用生理盐水或流动水长时间彻底冲洗完整皮肤污染完整皮肤污染一般性消毒填写锐器伤登记表或被体液和血液暴露登记表，上填写锐器伤登记表或被体液和血液
19、暴露登记表，上报院感办报院感办。 医疗护理工作中常用的基本医疗护理工作中常用的基本 预防措施预防措施1.1.保护性隔离：应在进行有可能接触血液或保护性隔离：应在进行有可能接触血液或体液操作程序之前体液操作程序之前l使用安全器具：手套、口罩、面罩、护目使用安全器具：手套、口罩、面罩、护目镜、防水围裙或隔离衣。镜、防水围裙或隔离衣。l如果没有手套或隔离用具，应用其他方法如果没有手套或隔离用具，应用其他方法代替。代替。戴手套戴手套l预计会直接接触血液、体液、粘膜和破损的皮肤时预计会直接接触血液、体液、粘膜和破损的皮肤时l处理被污染的用具或表面时处理被污染的用具或表面时l抽血、注射、更换引流袋、更换导
20、管、伤口换药等抽血、注射、更换引流袋、更换导管、伤口换药等l施行静脉置管、静脉切开、会阴切开、气管切开、内窥镜检查、侵袭性手施行静脉置管、静脉切开、会阴切开、气管切开、内窥镜检查、侵袭性手术、牙科治疗、尸体解剖等术、牙科治疗、尸体解剖等l操作过程中发现手套有破损，应及时更换操作过程中发现手套有破损，应及时更换l操作完后，应尽快脱去，放入专门容器内，清洗双手。操作完后，应尽快脱去，放入专门容器内，清洗双手。l为传染病人手术戴双层手套。为传染病人手术戴双层手套。l一付手套只能护理一个病人。一付手套只能护理一个病人。戴口罩、面罩、护目镜戴口罩、面罩、护目镜l预料会有血液、体液、分泌物、排泄物溅出，特
21、别是气预料会有血液、体液、分泌物、排泄物溅出，特别是气管内插管、气管切开、支纤镜、内窥镜检查、侵袭性手管内插管、气管切开、支纤镜、内窥镜检查、侵袭性手术、牙科治疗等。术、牙科治疗等。l一般情况下患者不要戴口罩，除非患者呼吸道传染病。一般情况下患者不要戴口罩，除非患者呼吸道传染病。l急救病房或车上均应备一次性鼻导管或急救氧气袋代替急救病房或车上均应备一次性鼻导管或急救氧气袋代替口对口人工呼吸。口对口人工呼吸。l不提倡口对口人工呼吸，但在确实需要情况下，可用一不提倡口对口人工呼吸，但在确实需要情况下，可用一块薄纱布或过滤性材料覆盖患者的口。块薄纱布或过滤性材料覆盖患者的口。 穿一次性围裙或防水隔离
22、衣穿一次性围裙或防水隔离衣l预料会有血液、体液、分泌物、排泄物溅预料会有血液、体液、分泌物、排泄物溅出污染衣服时，特别是气管内插管、气管出污染衣服时，特别是气管内插管、气管切开、支纤镜、内窥镜检查、侵袭性手术、切开、支纤镜、内窥镜检查、侵袭性手术、牙科治疗等。牙科治疗等。2. 2. 保护双手保护双手正确清洗双手正确清洗双手l接触每位病人前后及所有操作的前后，用接触每位病人前后及所有操作的前后，用肥皂和水洗手或快速手消毒剂。肥皂和水洗手或快速手消毒剂。包扎破损皮肤包扎破损皮肤l皮肤一旦破损，在彻底清洗消毒后，用防皮肤一旦破损，在彻底清洗消毒后，用防水的敷料包扎好，直至完全愈合水的敷料包扎好，直至
23、完全愈合3.3.避免利器伤害避免利器伤害8 8条守则条守则处理所有利器，包括针类、手术刀片及其他手术器械、玻璃制品，必处理所有利器，包括针类、手术刀片及其他手术器械、玻璃制品，必须小心须小心1.1.不要将针帽回套单手法操作或应用针头套回辅助器。不要将针帽回套单手法操作或应用针头套回辅助器。2.2.绝对对不要徒手处理破碎的玻璃等锐器绝对对不要徒手处理破碎的玻璃等锐器3.3.禁止进行针头折弯或毁形禁止进行针头折弯或毁形4.4.针头和锐器用后置入专用容器，标明生物危害标志，按医疗废物处针头和锐器用后置入专用容器，标明生物危害标志，按医疗废物处理理5.5.手持无针套的注射器和锐器行动时，不要将针头和锐
24、器面对自己或手持无针套的注射器和锐器行动时，不要将针头和锐器面对自己或他人他人6.6.及时料理操作，勿将残局留给他人，以免刺伤他人及时料理操作，勿将残局留给他人，以免刺伤他人7.7.专用容器应放置于工作方便使用的位置，切勿让利器堆放过满。专用容器应放置于工作方便使用的位置，切勿让利器堆放过满。8.8.时刻牢记时刻牢记“基本预防基本预防”措施，人不可貌相措施，人不可貌相 ！4. 4. 化验标本化验标本l标本的送检均应放置于坚固、防漏和有盖密封标本的送检均应放置于坚固、防漏和有盖密封的容器内，以防送检过程中渗漏。或将容器再的容器内，以防送检过程中渗漏。或将容器再放入透明胶袋内放入透明胶袋内l收集和
25、处理时，应避免污染容器外部和化验单收集和处理时，应避免污染容器外部和化验单5、医疗废物的处理、医疗废物的处理l将污染物置于防漏容器或塑料袋中将污染物置于防漏容器或塑料袋中l运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套l处理液体废弃物时必须戴防护眼镜处理液体废弃物时必须戴防护眼镜 保护自己保护自己保护家人保护家人 职业暴露可能影响到其他医务人员，职业暴露可能影响到其他医务人员，家人和朋友，请保护好自己。家人和朋友，请保护好自己。 为了你和他人的健康，请做好职业防为了你和他人的健康，请做好职业防护。护。 最后大家共勉：l“更新知识，有效作为，有为才有位更新知识，有效作为，有为才有位”！l“一个好的结果不一定有好的过程，一个好的结果不一定有好的过程， 但一个好的过程一定会有好但一个好的过程一定会有好 的结果的结果”！