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1、 药品零售（连锁）企业许可验收检查项目表拟办企业名称：1101928211202931221304132231514233261524337162534817263591827现场验收结果合格 项 ， 合理缺项 项不合格 项现场验收结论：合格 不合格验收人员签名：1. 执法证号：2. 执法证号：3. 执法证号：年 月 日被检查企业对检查结论真实性和检查过程的意见：以上内容与事实一致。检查过程符合检查程序。其它（请另附纸张详细写明）被检查企业法定代表人/企业负责人签名： 年 月 日（盖章）一、本表根据山东省药品零售（连锁）企业许可验收实施标准(2009年修订）制定。二、现场验收时，应逐项进行全面
2、检查，并逐项作出评定，合格在相应的栏目标注“”，合理缺项标注“/”，不合格标注“”。三、结果评定：现场验收结果全部符合山东省药品零售（连锁）企业许可验收实施标准(2009年修订）的，评定为验收合格；现场验收结果有不符合山东省药品零售（连锁）企业许可验收实施标准，包括项目有缺陷、项目不完整、不齐全的，评定为验收不合格（合理缺项不视为缺陷项）。 药品零售企业许可验收检查项目表拟办企业名称：1101928211202931221304132231514233261524337162534817263591827现场验收结果合格 项 ， 合理缺项 项不合格 项现场验收结论：合格 不合格验收人员签名：1
3、. 执法证号：2. 执法证号：3. 执法证号：年 月 日被检查企业对检查结论真实性和检查过程的意见：以上内容与事实一致。检查过程符合检查程序。其它（请另附纸张详细写明）被检查企业法定代表人/企业负责人签名： 年 月 日（盖章）一、本表根据山东省药品零售企业许可验收实施标准(2009年修订）制定。二、现场验收时，应逐项进行全面检查，并逐项作出评定，合格在相应的栏目标注“”，合理缺项标注“/”，不合格标注“”。三、结果评定：现场验收结果全部符合山东省药品零售企业许可验收实施标准(2009年修订）的，评定为验收合格；现场验收结果有不符合山东省药品零售企业许可验收实施标准，包括项目有缺陷、项目不完整、
4、不齐全的，评定为验收不合格（合理缺项不视为缺陷项）。药品经营企业验收实施标准评定表企业名称：项目存在问题项目存在问题110211312413514615716817918现场验收意见：验收人员签名验收项目组员：组员：组长： 年 月 日说明：若被检查企业现场验收无存在问题，请在上表中“存在问题”栏填写“无”。经营场所平面图及使用面积确认单 经对 现场检查勘验，对以下内容予以确认：1、 经营场所平面图如下（标明尺寸及左、右邻）：左邻：右邻： 二、经营场所使用面积实测为 平方米。 三、现场检查勘验人员： 1、 （签字）2、 （签字） 3、 （签字） 现场检查勘验确认时间： 年 月 日仓库场所平面图及
5、建筑面积确认单 经对 现场检查勘验，对以下内容予以确认：一、仓库场所平面图如下（标明尺寸及左、右邻）：左邻：右邻： 二、仓库建筑面积确认为 平方米。 三、现场检查勘验人员： 1、 （签字）2、 （签字） 3、 （签字） 现场检查勘验确认时间： 年 月 日 药品经营企业主要人员简历表企业名称（盖章）： 姓 名性 别民 族出生年月 年 月 日政治面貌身份证号 学 历所学专业 技术职称/执业药师从事岗位职 务家庭电话个人电话家庭住址学习简历时间学 校 名 称学历证明人年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月 工作简历时间工作单位从事工作证明人年 月 年 月年 月 年 月 个人意见（签名）： 年 月
6、 日 药品零售（连锁）经营企业筹建申报材料真实性保证声明企业名称申请人姓名及身份证号码申请事项药品零售（连锁）经营企业筹建保证及承诺 事项1本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。2所有申报材料真实有效。3申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。申请人签名： （企业盖章） 年 月 日申办药品经营许可证（零售）筹建材料转呈单申请人名称审查内容审查结果企业法定代表人身份证、学历证明原件及复印件，个人简历原件与复印件一致 原件与复印件不一致 企业负责人身份证、学历证明原件及复印件，个人简历原件与复印件一致 原件与复印件不一致 企业质量负责人身份证、学历、职称证书原件及复印件，个人简历原件与复印件一致
7、 原件与复印件不一致 企业药学技术人员身份证、学历、职称证书原件及复印件，个人简历原件与复印件一致 原件与复印件不一致 企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或质量管理员有无药品管理法第76条、第83条规定的情形无 有 质量管理员、药学技术人员在职在岗证明有 无 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书有 无 拟经营药品的范围符合设置标准（或规定） 不符合设置标准（或规定）拟设营业场所、仓库平面布局图及设施、设备情况符合GSP规定 不符合GSP规定 其他须提报的材料初审人： 负责初审的食品药品监督管理部门意见： （盖章） 年 月 日注：本转呈单由负责初审的食品
8、药品监督管理部门填写转报。企业职工花名册填报单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日姓名性别年龄职务学历所学专业技术职称/执业资格备注 企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收养护人员情况表填报单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位： (盖章) 填表日期： 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营
9、业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器设备备注其它中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量：车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、 根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。2、 表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。3、 “营业用房及辅助、办公用房”中的“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。药品经营许可证（零售）验收申请审查表 申请人（单位） （盖章）审查内容审查结果（文字性描述）许可证（零售）申请审查表企业组织机构职能框图专业人员资格证书、聘书，从业人员的培训合格证明企业管理制度和程序文件目录企业负责人员和质量管理人员情况表企业验收养护人员情况表直接接触药品岗位的从业人员健康证企业经营设施设备情况表经营场所功能布局平面图仓库平面布局图营业场所、仓库房屋产权或使用权证明其他须提报的材料企业所在地食品药品监督管理部门意见：（盖章） 年 月 日审查人意见： （盖章） 年 月 日注：本审查表由企业所在地食品药品监督管理部门初审后填写转报。