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1、肝癌病人护理查房概 述常见的常见的恶性肿瘤恶性肿瘤 发病高发病高男女之比男女之比25:1 我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万万人，占人，占全世界的全世界的45%。肝细胞肝细胞或或肝内肝内胆管细胞胆管细胞发生的癌肿发生的癌肿1 病因及 病毒性肝炎病毒性肝炎遗遗 传传环境、化学环境、化学及物理因素及物理因素 黄曲霉素等黄曲霉素等病病 因因发病机理发病机理病理生理 大体分型大体分型组织学分型组织学分型转移途径转移途径小肝癌型小肝癌型 弥漫型弥漫型 块状型块状型 结节型结节型肝细胞型癌肝细胞型癌 胆管细胞型癌胆管细胞型癌混合型混合型肝内转移肝内转移肝外转移肝外转移种植转移种植转移 大体形态
2、分型：大体形态分型： 块状型块状型：5cm, 10cm5cm, 10cm称巨块型称巨块型 74% 74% 大体形态分型：大体形态分型： 结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2% 5cm,22.2% 弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm. 3cm. 组织学类型：组织学类型： 肝细胞型肝癌肝细胞型肝癌（HCCHCC） 90% 90% 胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕见：罕见
3、肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移肝外转移：占：占50% 50% 血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。期。 亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFP普查发普查发现。现。 自然病程自然病程： 过去认为过去认为3-63-6
4、月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛痛 肝大：进行性大肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节结节消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等等 黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。 肝硬化征象肝硬化征象 全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症伴癌
5、综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、 高血钙、高血脂等伴癌高血钙、高血脂等伴癌综合征。综合征。转移灶症状转移灶症状并发症 1、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 1 1、甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，AFPAFP）：对诊断）：对诊断肝肝 细胞癌有相对专一性
6、（细胞癌有相对专一性（正常值正常值： 20ug / L20ug / L）广泛用于广泛用于普查普查 2 2、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。 3 3、肝功能及乙肝抗体系统检查、肝功能及乙肝抗体系统检查B B型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法X X线检查线检查CT CT 平扫平扫+ +增强增强 MRIMRI核素扫描核素扫描 单光子发射计算机断层仪单光子发射计算机断层仪(SPECT(SPECT） 肝穿刺活检肝穿刺活检 剖腹探查剖腹探查
7、 我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则治疗原则: : 早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。首先肝叶切除术首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)无
8、水酒精注射无水酒精注射 (PEI)(PEI)微波、冷冻微波、冷冻微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)中西结合、免疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗手术疗法手术疗法: :适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌” 。术式术式: :肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切
9、除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻肛门阻断在断在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面肝切除术后并发症肝切除术后并发症: :继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。处理原则 简要病史7 7月月2222日日CTCT示：示：右肺上叶占位伴纵膈及肺内转移右肺上叶占位伴纵膈及肺内转移肝内低密度区肝内低密度区 腹腔积液腹腔积液7 7月月2323日化验报告示：日化验报告示：中性细
10、胞比率中性细胞比率82.5 82.5 血红蛋白血红蛋白94 gL 94 gL 红细胞压积红细胞压积32.332.3二二氧化碳结合率氧化碳结合率50.5mmolL50.5mmolL乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶1550uL 1550uL 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶35.1 35.1 总胆固醇总胆固醇6.24 6.24 mmolL mmolL 谷草转氨酶谷草转氨酶174 uL174 uL谷丙转氨酶谷丙转氨酶61uL 61uL 白细胞白细胞30.9gL 30.9gL 总胆红素总胆红素49 CEA 11.92ngml 49 CEA 11.92ngml 糖类抗原糖类抗原199125153199125153均偏高
11、。均偏高。治疗：治疗：入院后医嘱于二级护理，半流质饮食，奥克，入院后医嘱于二级护理，半流质饮食，奥克，VcVc、托拉塞米、托拉塞米、青霉素、螺内酯等利尿消炎保护胃粘膜等支持治疗。青霉素、螺内酯等利尿消炎保护胃粘膜等支持治疗。1 1营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关。营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关。有关。有关。2 2有电解质紊乱的可能有电解质紊乱的可能 与病人腹泻，应用利尿剂有关。与病人腹泻，应用利尿剂有关。3.3.焦虑，恐惧：与担忧疾病预后和生存期限有关。焦虑，恐惧：与担忧疾病预后和生存期限有关。4.4.有感染的危险：予低蛋白血症，营养失调有关。
12、有感染的危险：予低蛋白血症，营养失调有关。5.5.潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肠粘连肠梗阻。潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肠粘连肠梗阻。6.6.知识知识缺乏：与缺乏本病知识有关。缺乏：与缺乏本病知识有关。1. 1. 入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。关心体贴病人，倾听病人主诉。要求家护患关系。关心体贴病人，倾听病人主诉。要求家属给予鼓励和支持属给予鼓励和支持2 2鼓励病人进食高蛋白，高热量含丰富维生素的食鼓励病人进食高蛋白，高热量含丰富维生素的食物，纠正水、电解质失衡，鼓励多饮水，以补充机物，纠正水、电解质失衡，鼓励多饮水，
13、以补充机体需要量，提高机体抵抗力，但因避免出现腹胀，体需要量，提高机体抵抗力，但因避免出现腹胀，以减少对呼吸运动的影响。以减少对呼吸运动的影响。3. 3. 密切观察病人心、肺、肾、肝等主要脏器的功密切观察病人心、肺、肾、肝等主要脏器的功能情况，注意血压、脉搏、呼吸、体温，尿的颜色、能情况，注意血压、脉搏、呼吸、体温，尿的颜色、量、比重等情况的变化。遵医嘱给予静脉营养液治量、比重等情况的变化。遵医嘱给予静脉营养液治疗，抗感染药物等治疗。疗，抗感染药物等治疗。4. 4. 向病人提供相对安静的休息环境向病人提供相对安静的休息环境, ,治疗护理工作尽量集中进治疗护理工作尽量集中进行行, ,以减少刺激。
14、以减少刺激。5.5.给予病人心里护理。给予病人心里护理。6.6.嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压，静脉穿刺拔针时延长嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压，静脉穿刺拔针时延长按压时间。执行各项操作时，严格无菌操作按压时间。执行各项操作时，严格无菌操作7.7.患者出现疼痛时，有效缓解疼痛，协助病人采取舒适体位，患者出现疼痛时，有效缓解疼痛，协助病人采取舒适体位，观察疼痛部位、性质及程度，遵医嘱予药物止痛。观察疼痛部位、性质及程度，遵医嘱予药物止痛。8.8.给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持。互相扶持。保持心情愉快保持心情愉快保证足够休息保证足够休息做好饮食管理做好饮食管理遵医嘱保肝遵医嘱保肝定期复查。定期复查。