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1、儿童营养性疾病哈尔滨市妇幼保健院杨晓娟 Vit D缺乏性佝偻病1 需要量需要量?2如何诊断如何诊断Vit D缺乏缺乏性佝偻病性佝偻病?3如何防治如何防治Vit D缺乏缺乏性佝偻病性佝偻病?维生素D缺乏性佝偻病 定义定义n 维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病是小儿体内维生素是小儿体内维生素D不足引起钙磷代不足引起钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。谢失常的一种慢性营养性疾病。n 主要特征主要特征：正在生长的长骨干骺端软骨不能正常矿化而致骨：正在生长的长骨干骺端软骨不能正常矿化而致骨骼病变骼病变n 主要见于主要见于2岁以内婴幼儿。岁以内婴幼儿。 佝偻病病因 0-6m7-12m青春期青春期孕母孕母
2、Vit D不足不足缺乏日照缺乏日照Vit D补充不足补充不足Vit D不足不足室内活动多室内活动多空气污染空气污染牛奶摄入少牛奶摄入少饮食干扰饮食干扰缺乏日照缺乏日照低钙饮食低钙饮食过度使用防晒品过度使用防晒品乳制品摄入乳制品摄入n 1评估与分期评估与分期n （1）早期：多见于）早期：多见于6月龄内，特别是月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血正常或稍高，血25-(OH)D
3、降低。骨降低。骨X线片无异常或长骨干线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。骺端临时钙化带模糊。n 2）活动期）活动期n 1）骨骼体征：小于）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄月龄婴儿可见方颅、手（足）镯征、肋骨串珠、肋骨外翻、鸡婴儿可见方颅、手（足）镯征、肋骨串珠、肋骨外翻、鸡胸、胸、O型腿、型腿、X形腿等。形腿等。n 2） 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血增高，血25-(OH)D显著降低。显著降低。n 3）骨）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，线片：长骨干骺端临时钙化带
4、消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。枕突漏斗胸手镯征 X 型腿 脊柱侧凸脊柱后凸n （3）恢复期）恢复期 n 1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。逐渐减轻或消失。n 2）血生化：血钙、血磷、）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。逐渐恢复正常。n 3）骨）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘增加，骨骺软骨盘2 mm。n （4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼）后遗
5、症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。畸形。 n 3干预干预 n （1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，治疗，剂量为剂量为 800 IU/d（20 g/d）连服）连服34个月或个月或20004000 IU/d（50100 g/d）连服）连服1个月，之后改为个月，之后改为400 IU/d（10 g/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注剂量突击疗法，一次性肌注VitD 1530万万IU（3.757.5 mg）。若治疗后上述指征改善，）。若治疗后上述指征改善，13个月后口服
6、个月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。标，避免高钙血症、高钙尿症。n （2）其他治疗）其他治疗n 1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动12小小时，充分暴露皮肤。时，充分暴露皮肤。n 2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。适当补充钙剂。n 3）加强营养：应注意多种营养素的
7、补充。）加强营养：应注意多种营养素的补充。 钙需要量Ca中国营养学会推荐中国营养学会推荐mg/d0 - 6月月 4007月月-3岁岁 6004 - 8岁岁 80010-12岁岁 100013-15岁岁 120016-17岁岁 1000常见钙制剂的补钙效果碳酸钙碳酸钙: 39%3%乳酸钙：乳酸钙： 32%4%醋酸钙：醋酸钙： 32%4%牛牛 奶：奶： 31%4%葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙： 27%3%碳酸钙碳酸钙: 39%3%乳酸钙：乳酸钙： 32%4%醋酸钙：醋酸钙： 32%4%牛牛 奶：奶： 31%4%葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙： 27%3%不同钙盐在胃液中的溶出度(%) 碳酸钙碳酸钙活性钙活性钙葡
8、萄糖酸钙葡萄糖酸钙99.279.281.275.1n （3）管理）管理n 1）随访：活动期佝偻病每月复查）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病次，恢复期佝偻病2个个月复查月复查1次，至痊愈。次，至痊愈。n 2）转诊：若活动期佝偻病经）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗治疗1个月后症状、体征、个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺病、范可尼综合征）、内分泌、骨代
9、谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。保健机构或专科门诊明确诊断。n 3）结案：活动期佝偻病症状消失）结案：活动期佝偻病症状消失13个月，体征减轻或个月，体征减轻或恢复正常后观察恢复正常后观察 23个月无变化者，即可结案。个月无变化者，即可结案。n 4预防预防n （1）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期（孕末期期（孕末期3个月）宜适当补充个月）宜适当补充VitD 4001000IU/d（1025g/d），），以
10、预防先天性佝偻病的发生。使用以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免制剂应避免VitA中毒，中毒，VitA摄入量摄入量1万万IU/d。n （2）婴幼儿）婴幼儿n 1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日12 h，尽量暴露身体部位。尽量暴露身体部位。n 2）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD 400 IU/d（10 g/d）。）。n 3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800-1000
11、IU/d（20g/d），），3个月后改为个月后改为400I U/d（10 g/d）。有条件可监测血生）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。化指标，根据结果适当调整剂量。（二）营养性缺铁性贫血（IDA）n IDA定义：是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引定义：是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞、低色素性贫血。起的一种小细胞、低色素性贫血。n 流行病学：我国流行病学：我国7岁以下儿童患病率为岁以下儿童患病率为7.8%，婴儿患病率，婴儿患病率为为20.5% ，幼儿患病率为，幼儿患病率为7.8%。好发年龄为。好发年龄为624个月的个月的婴幼儿和青春期儿童。婴幼儿和青
12、春期儿童。 n 1评估及分度评估及分度n （1）评估指标）评估指标n 1）血红蛋白（）血红蛋白（Hb）降低：）降低： 6月月 100 g/L；6月龄月龄6岁岁 110 g/L；614岁岁 120 g/L。由于海拔高度对。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高值的影响，海拔每升高1000米，米，Hb上升约上升约4。n 2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV) 80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27 pg，平均红细胞血红，平均红细胞血红蛋白浓度（蛋白浓度（MCHC）310 g/L。n 3）有
13、条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。n （2）贫血程度判断：）贫血程度判断：Hb值值90109g/L为轻度，为轻度，6089 g/L为中度，为中度， 60 g/L为重度。为重度。n 2查找病因查找病因n （1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。导致先天铁储备不足。n （2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。n （3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。n
14、（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。）生长发育过快，对铁的需要量增大。n （5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。）长期慢性失血，导致铁丢失过多。n 3干预干预n （1）铁剂治疗）铁剂治疗n 1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁26 mg/kg，餐，餐间服用，分间服用，分23次口服，每日总剂量不超过次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同。可同时口服维生素时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每每1 mg元素铁相当于：硫
15、酸亚铁元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法歇性补铁的方法补充元素铁补充元素铁12 mg(kgd)，每周，每周l2次或每日次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间铁剂，可缓解胃肠道副作用。间铁剂，可缓解胃肠道副作用。n 2）疗程：应
16、在）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机个月，恢复机体铁储存水平。体铁储存水平。n 3）疗效标准：补充铁剂）疗效标准：补充铁剂2周后周后Hb值开始上升，值开始上升，4周后周后Hb值应上升值应上升1020 g/L及以上。及以上。n （2）其他治疗）其他治疗n 1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染）等微量营养素；预防感染性疾病。性疾病。n 2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的
17、措施施 n （3）管理）管理 n 1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后24周复查周复查Hb，并，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。了解服用铁剂的依从性，观察疗效。n 2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。n 3）结案：治疗满疗程后）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案值达正常即可结案 。n 4预防预防n （1）饮食调整及铁剂补充）饮食调整及铁剂
18、补充n 1） 孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，个月开始，按元素铁按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（叶酸（400 g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎23分钟，可增加婴儿铁储备。分钟，可增加婴儿铁储备。n 2）婴儿：早产）婴儿：早产/低出生体重儿应从低出生体重儿应从2-4周龄开始补铁，剂量为每日周龄开始补铁，剂量为每日1-2 mg/kg元素铁，直至元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的
19、足月儿周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从从4月龄开始补铁，剂量为每日月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。用铁强化配方奶。n 3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。n （2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。时进行驱虫治疗。注意缺陷多动障碍注意
20、缺陷多动障碍（ADHD）哈尔滨市妇幼保健院杨晓娟Page 33安静的孩子是ADHD儿童吗？玩电脑游戏或看动画片长时间不动是ADHD儿童吗？好动的儿童就一定是ADHD儿童吗？ ADHA概论 注意缺陷多动障碍（ADHD），也成多动症儿童时期最常见的心理行为障碍性疾病 。学龄儿童中发病率为3-5%，男女发病之比为（4-9）：1生物、遗传、心理、社会环境等多原因所致的 一 种临床综合症常在童年期发病，约30%可以一直持续到成年，造成不良影响 ADHD的病因神经解剖神经解剖神经化学神经化学遗传因素遗传因素（高达（高达80%）CNSCNS损伤损伤环境因素环境因素ADHDADHD吸烟吸烟酒精暴露酒精暴露吸毒
21、吸毒低经济状况低经济状况低体重低体重母孕期不良环境因素高龄产妇高龄产妇父母父母ADHDADHD父母品行障碍父母品行障碍心理社会不良心理社会不良因素因素低社会阶层低社会阶层母心理疾病母心理疾病父犯罪父犯罪家庭冲突家庭冲突居无定所居无定所 心理社会不良因素 ADHD的临床分型注意力缺陷型冲动/多动型混合型注意力不集中注意力不集中Diagram 2Diagram3Diagram 2Diagram 3冲动冲动过度多动过度多动注意力涣散 保持警觉能力差 -心不在焉 没有耐心 白日做梦计划性很差 启动困难 -杂乱无章 有始无终 一拖再拖忽视细节 日常生活过分遗忘 -粗心大意 丢三落四行为控制能力差-小动作
22、多 话多吵闹自我调节困难-情绪急躁 冲动莽撞抑制能力受损ADHD的的其他其他临床表现临床表现 学习困难学习困难神经体征神经体征情感和行为异常情感和行为异常掩饰和否认掩饰和否认幻想和孤独幻想和孤独过度补偿过度补偿退缩回避退缩回避ADHDADHD家族史家族史共患病共患病不良环境不良环境 ADHD症状持续的高危因素 同等教育水平和同等教育水平和IQIQ下（不服药）下（不服药）学习困难（学习困难（2525留级）留级）职业较差职业较差 ADHD对职业的影响nADHDADHD的评估和诊的评估和诊断断 诊断标准的应用诊断标准的应用n DSM-IVn ICD-10n CCMD诊断诊断步骤步骤DSM-7岁前发病
23、，症状持续6个月以上 出现在多个不同场合，比如：家庭、学校及公共场合在生活、社交、学习或职业上有功能损害排除广泛性发育障碍或其他精神疾病鉴别诊断鉴别诊断情境性多动抽动症抽动症正常儿童正常儿童的多动的多动精神发育精神发育迟滞迟滞行为矫正行为矫正药物治疗药物治疗心理支持心理支持脑电生物反馈脑电生物反馈社会技能训练社会技能训练ADHD的的治疗治疗ADHD的预后n ADHD患儿的远期结局与症状的严重程度和类型，共病（如：精神患儿的远期结局与症状的严重程度和类型，共病（如：精神障碍、学习障碍）、智力、家庭环境和治疗有关。经系统治疗的障碍、学习障碍）、智力、家庭环境和治疗有关。经系统治疗的ADHD儿童的预
24、后较乐观，如不治疗多动症儿童到成人时，约有儿童的预后较乐观，如不治疗多动症儿童到成人时，约有1/3符合符合DSM-III-R的诊断，主要是：多动症的残留症状；反社会人格障碍；酒精依赖；的诊断，主要是：多动症的残留症状；反社会人格障碍；酒精依赖；癔症、焦虑症和一些精神分裂症状癔症、焦虑症和一些精神分裂症状36。7085%患患ADHD的儿童，症的儿童，症状会持续到青少年期和成年期，虽然多动症状会随时间而减少，但冲动状会持续到青少年期和成年期，虽然多动症状会随时间而减少，但冲动和注意力不集中会持续存在。患和注意力不集中会持续存在。患ADHD的青少年在同伴交往中常表现的的青少年在同伴交往中常表现的不成
25、熟。不成熟。ADHD的青少年交通事故发生率较高，甚至出现致命的意外。的青少年交通事故发生率较高，甚至出现致命的意外。患患ADHD的青少年吸烟的比例较高，共患品行障碍，物质滥用的风险增的青少年吸烟的比例较高，共患品行障碍，物质滥用的风险增大，一生中物质滥用的风险是单纯大，一生中物质滥用的风险是单纯ADHD患者的患者的2倍以上。患倍以上。患ADHD青青少年女孩与男孩相比，更易患抑郁、焦虑、师生关系差、易受外界影响。少年女孩与男孩相比，更易患抑郁、焦虑、师生关系差、易受外界影响。ADHD的儿童青少年发生缺课、留级和退学概率较高。共患学习障碍和的儿童青少年发生缺课、留级和退学概率较高。共患学习障碍和精
26、神障碍加重了学习不良的结局。虽然使用兴奋类药物的治疗不一定会精神障碍加重了学习不良的结局。虽然使用兴奋类药物的治疗不一定会提高考试分数或者达到最终教育程度，但与较好的长远学习结局相关。提高考试分数或者达到最终教育程度，但与较好的长远学习结局相关。成人成人ADHD的研究表明，他们的社会经济地位较低，工作更困难，工作的研究表明，他们的社会经济地位较低，工作更困难，工作变更更加频繁，此外受教育程度较低，工作的机会较小。成人变更更加频繁，此外受教育程度较低，工作的机会较小。成人ADHD患患者也出现较多的心理失调、驾驶超速、吊销驾照、工作表现差、常辞职者也出现较多的心理失调、驾驶超速、吊销驾照、工作表现
27、差、常辞职或被辞退。或被辞退。ADHD的预防n ADHD的预防主要是避免各种危险因素及对的预防主要是避免各种危险因素及对有高危因素者进行早期干预治疗。对于有高危因有高危因素者进行早期干预治疗。对于有高危因素的儿童，如低出生体重儿、早产儿、出生时有素的儿童，如低出生体重儿、早产儿、出生时有脑损伤的婴儿、属于脑损伤的婴儿、属于“难养型气质婴儿难养型气质婴儿”应定期应定期追踪观察；对在婴幼儿早期和学龄前期就有好哭、追踪观察；对在婴幼儿早期和学龄前期就有好哭、少睡、注意力分散、活动过多、冲动任性等症状少睡、注意力分散、活动过多、冲动任性等症状的儿童，在进行行为矫正的同时，应及早进行提的儿童，在进行行为矫正的同时，应及早进行提高注意力的训练，有助于减少或减轻以后高注意力的训练，有助于减少或减轻以后ADHD的发生。的发生。关注和理解ADHD儿童谢谢 谢！谢！