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1、 肺炎 （pneumonia） Flu symptomAre we ready to meet bird flu challenge?Pneumonia-how common it is!Pulmonary tuberculosis-old disease Continuing Waging war on lung cancerSARS-the mystery illness 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致 是否发病取决于两个方面 病原体：数量、毒力 宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一内科学（第
2、9版）肺炎的定义pneumonia各种致死病因中的第5位呼吸系统急性感染死亡率的75.5% 发病率及病死率高发的原因发病率及病死率高发的原因1、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植病原体到达肺脏的途径空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道或胃肠道定植菌的误吸经人工气道吸入环境中的致病菌内科学（第9版）肺炎的发病机制分类肺炎可按解剖、病因或患病环境分类内科学（第9版）肺炎的
3、解剖分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎一、病因分类（一）细菌性 肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。（二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团菌、衣原体等。（三）病毒性肺炎 冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 单纯疱疹等。（四）真菌性肺炎 白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。（五）其他病原菌所至肺炎 立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫)、寄生虫等。（六）物理化学及过敏性肺炎放射性损伤引起放射性肺炎纤维化化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体类脂性肺炎吸入内源性脂类物质二、患病环境分类二
4、、患病环境分类（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10X109/L或65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等2体征：R30次/分,P120次/分，T40C或35C，BP2万或4千，S1千；PaO250mmHg；Cr106mol/L，BUN7.1mmol/L；感染中
5、毒症或DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积.我国诊断重症肺炎标准：意识障碍R30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；BP50%；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。.三、确定病原体1、痰2、经纤支镜或人工气道吸引3、防污染样本刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养治疗1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。经验治疗：根据本地区、本单位流行病学 资料选择抗生素抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用体外敏感的抗生素。.2、患病环境不同，选择抗生素也不同。青年、无基础疾病CAP
6、：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等.3、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量、联合用药。CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/ -内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的 -内酰胺类、广谱青霉素/ -内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。cap.4、抗生素用药72小时后症状无改善，主要原因是：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核菌、
7、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制非感染性疾病误诊为肺炎药物热第一步判断CAP诊断是否成立对于临床疑似CAP病人，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别第二步评估CAP病情严重程度选择治疗场所第三步推测CAP可能的病原体及耐药风险内科学（第9版）社区获得性肺炎（CAP）的诊治思路第四步合理安排病原学检查及时启动经验性抗感染治疗第五步动态评估CAP经验性抗感染效果初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案第六步治疗后随访健康宣教内科学（第9版）社区获得性肺炎（CAP）的诊治思路内科学（第9版）CAP病原学类型的初步评估可能病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，
8、脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变支原体、衣原体 年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体痰标本送检注意事项痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰X线检查1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸
9、腔积液征。3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。右上大叶性肺炎（正位）右上大叶性肺炎（侧位）右上大叶性肺炎（消散期）右肺中叶大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）诊断和鉴别诊断诊断诊断1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测-主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。鉴别诊断鉴别诊断1、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。治疗一 、 抗菌药物治疗1、首选青霉素G
10、成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁卡因青霉素60万u，q12h im。稍重 240万u480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。重症及并发脑膜炎 10003000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰
11、热型，导致临床判断错误。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。 5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药三、并发症处理1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。3、10-20%伴发胸腔积液
12、，应予以定性。4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia） 概述1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。2、常发生于有基础疾病：糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤）、肝病、AIDS；已患支气管肺炎患者。儿童患流感或麻疹时。 3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。/病因1、G+球菌，有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物质主要是毒素与酶毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。凝固酶阴性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特别MRSA
13、（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。病理经呼吸道吸入的肺炎：常呈大叶性分布或广泛的、融合的支气管肺炎，支气管或肺泡破溃使气体进入间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、 伤口感染）的葡萄球菌经血行达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。临床表现一、症状1、起病急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性、量多，带血丝或脓血痰。2、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。3、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人可不明显。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或
14、静脉吸毒史，咳脓痰少见。临床表现二、体征1、早期可无体征，常于中毒症状及呼吸道症状不平行。2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，静脉吸毒者可有心脏杂音。X线1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。化脓性肺炎化脓性肺炎诊断1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒颗粒；3、X线表现片状影，可伴空洞及液平；4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎