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1、附表一：南昌市起重机械专项排查自查表工程名称工程地点 县（区）施工单位监理单位安装单位租赁单位类型型号出厂日期序号检查内容自检结果1租赁单位安全履责情况设备技术档案 制造许可证产品合格证使用说明书备案证明定期检验报告定期自行检查记录定期维护保养记录维修和技术改造记录运行故障和生产安全事故记录累计运转记录历次安装验收资料2租赁合同是否明确维保和各自安全责任3项目定期维护保养记录，自行检查记录4安装单位安全履责情况安拆资质和安全生产许可证证号5安拆人员资格证证号6安拆合同是否有安全协议书7安拆专项安全施工方案和应急预案审核审批情况8是否及时向当地安监机构进行安拆告知9安拆前是否检查建筑机械及现场施
2、工条件情况10是否组织安全施工技术交底并签字确认11是否按照施工方案组织安装并进行现场巡查12是否有安装自检记录13施工单位安全管理履责情况是否审核设备技术档案并拒绝使用档案不全设备14是否审核安装单位资质、安全生产许可证15是否审查安装单位资质安拆方案并制定多塔作业防碰撞方案16是否对基础及隐蔽工程进行验收17是否提供建筑机械检测报告并办理使用登记18是否组织出租、安装、监理等单位对设备附着、顶升、加节后的进行联合验收19是否定期检查、维修保养，并做好记录20监理单位安全监理履责情况是否审核设备技术档案并阻止使用档案不全设备21是否审核安装单位资质、安全生产许可证22是否审核安拆专项方案、监
3、督方案执行情况23是否参与设备基础、安装使用前，附着、顶升、加节的联合验收24是否监督检查设备安装和使用情况，及时发出整改或停工通知书，并落实督促整改25特种作业人员情况特种作业人员是否持建筑特种操作人员资格证上岗，且在有效期内26是否制定特种作业人员培训计划，建立培训档案租赁单位检查人员： （盖章） 年 月 日安装单位检查人员： （盖章） 年 月 日施工单位检查人员：项目经理:公司安全科： （盖章） 年 月 日监理单位检查人员：项目总监： （盖章） 年 月 日注：本表涉及“施工、监理、安装、租赁单位的安全履职情况”由相关单位各自检查后填写； 附表二： 南昌市吊篮专项排查自查表工程名称工程地点
4、 县（区）施工单位监理单位安装单位租赁单位吊篮型号吊篮数量序号检查内容自检结果1租赁单位安全履责情况设备技术档案 产品合格证型式检验报告使用说明书定期自行检查记录定期维护保养记录2租赁合同是否明确维保和各自安全责任3项目定期维护保养记录，自行检查记录4安装单位安全履责情况安拆资质和安全生产许可证证号5安拆人员资格证证号6安拆合同是否有安全协议书7安拆专项安全施工方案和应急预案审核审批情况8是否组织安全施工技术交底并签字确认9是否有安装自检记录10施工单位安全管理履责情况是否审核设备技术档案并拒绝使用档案不全设备11是否审核安装单位资质、核验特种作业人员证件12是否审查安拆专项方案，超过50米幕
5、墙安装是否进行专家论证13是否提供检测机构检测报告14是否组织出租、安装、监理等单位对设备附着、顶升、加节后的进行联合验收15是否定期检查、维修保养，并做好记录16监理单位安全管理履责情况是否审核安装单位资质、核验特种作业人员证件17是否审核安拆专项方案、监督方案执行情况18是否参与安装使用前的联合验收19是否监督检查吊篮安装和使用情况，及时发出整改或停工通知书，并落实督促整改租赁单位检查人员： （盖章） 年 月 日安装单位检查人员： （盖章） 年 月 日施工单位检查人员：项目经理:公司安全科： （盖章） 年 月 日监理单位检查人员：项目总监： （盖章） 年 月 日注：1、本表涉及“施工、监理、安装、租赁单位的安全履职情况”由相关单位各自检查后填写； 2、不同型号的吊篮要分别填写。6附表三：项目部建筑起重机械专项排查自查汇总表工程名称 工程地点 县（区）施工单位监理单位序号设备类型型号出厂日期租赁单位安装单位设备档案使用登记存在问题