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1、子宫肌瘤个案护理查房胡成芳2018.3.17查房目的 通过对子宫肌瘤疾病相关知识的学习，以更好地对患者进行术前术后护理，促进患者早日康复，以提高临床护理水平和护理思维能力。子宫肌瘤相关知识 一、定义 是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女（30-50岁）。子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，其确切的发病因素尚不清楚，一般认为其发生和生长与激素长期刺激有关。 中医定义:多因正气虚弱，情志不遂，气血失调所致，以妇女下腹有结块，胀满，疼痛，或伴有出血为主要的临床表现，中医称为癥瘕。分类 按肌瘤生长部位分类临床表现 一、症状 1、月经改变：为最常见症状，月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌
2、壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显改变。 2、腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。 3、白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液排出。临床表现 4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热、恶心。 5、压迫症状：可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘等。 6、其他 ：不孕、流产和贫血。诊断要点 根据病史、症状、体征，诊断多无困难，但对症状不明显或囊性变的小肌瘤有时诊断困难，可借助B超、宫腔镜、腹腔镜等协助确诊病例介
3、绍 床号：19床 姓名：司家善 性别：女 年龄：49岁 婚姻：已婚 住院号：1814249 发病节气：惊蛰病例介绍 主诉：月经量增多7年余伴头晕、乏力1年 现病史:既往月经规则，21岁5/28天、量中、无痛经，经前乳房胀痛，情绪烦躁患者于7年前月经量增多，伴有血块，周期及经期正常，1年前时感头晕、乏力，2月前自感有下腹包块，未予就诊，于5天前就诊含山县医院行B超发现子宫肌瘤（13.7*11*8.6cm），昨天来我院复查B超子宫肌瘤（12.6cm*10.8cm），LMP：2018.2.27，今日来我院要求手术，门诊收住院。 既往史：阑尾手术史7年 过敏史：无病例介绍 诊断：中医 癥瘕/气滞血瘀证
4、 西医：子宫肌瘤，贫血 入院生命体征：T：36.6 P：78次/分 R：20次/分 BP：112/74mmHg 专科检查：外阴：经产式 阴道：畅 宫颈：糜烂 宫体：前位，如孕5月大小，质硬、活动度可 附件：双侧压痛（）治疗及病情变化 患者于3-10入院医嘱予以二级护理，普食，血检血红蛋白浓度65g/L，为纠正贫血于3.13予以静脉输入去白红细胞悬液400ml+红细胞悬液200ml+冰冻血浆300ml，3.14予以静脉输入去白红细胞400ml+冰冻血浆300ml。3.15检查示血红蛋白浓度94g/L。 患者于3.15在联合腰麻下行全子宫+双侧输卵管切除术，术后于16：40安返病房，予以一级护理，
5、禁食6h后流质饮食及抗炎补液等对症治疗，保留导尿管一根在位畅。化验室检查 3.10 白细胞：2.72*109/L 血红蛋白浓度：65g/L 3.18 血红蛋白浓度：105g/L 3.15 白细胞：5.33*109/L 血红蛋白浓度：94g/L检查 心电图检查：1、窦性心律 2、ST-T改变 B超检查： 1、子宫体积增大伴子宫肌瘤 2、宫内带环，环位下移 3、宫颈囊肿 体格检查:神清，面色晦暗，贫血貌，精神可，发育正常，营养一般，步入病房，查体合作，皮肤黏膜无黄染。无出血点。浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，五官端正，双瞳等大等圆，光敏，鼻腔及双外耳道无脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，双甲状
6、腺不大，颈静脉无怒张。心率78次/分，律齐，各瓣膜区听诊未及明显病理杂音。下腹可触及如孕5月包块，舌质黯，苔薄润，脉沉涩。术前护理诊断及措施P1营养失调 与长期月经量多，导致贫血有关2018.3.10 8:30I1给与患者饮食指导，宜清淡而富营养，可选富含铁、锌及钙的食物，如鱼、蛋、猪肝、菠菜等，忌煎炸、辛辣、活血等食物。2遵医嘱予以患者输血治疗O：患者术前贫血症状改善，检查血红蛋白浓度95g/L 3.15 8:00术后护理诊断及措施 P1、知识缺乏3.10 8:32I1.介绍子宫肌瘤及其手术后相关护理知识。 2.观察病情，多与患者及家属沟通相关知识和健康宣教。 O：患者对子宫肌瘤及手术相关知
7、识有所了解3.15 8:00术后护理诊断及措施 P2、体液丢失，营养失调：与手术后机体摄入量不足有关3.14 22:00 I1.遵医嘱适当补液以补充电解质和能量 2.指导患者术前术后饮食介绍摄取足够营养的重要意义。 3.食物高蛋白高维生素含铁丰富外，还需要动物蛋白和植物蛋白荤菜和素菜合理搭配 O:患者住院期间，无相关不适主诉3.17 17:04术后护理诊断及措施 P3、疼痛：与手术创伤有关 3.15 22:30 I1.腹部术后常规给予镇痛泵镇痛处理 2.术后使用腹带，以减轻切口张力，减轻疼痛。 3.评估疼痛的程度、性质、原因等，及时处理，必要时遵医嘱给予止痛药物。 4.可予以耳穴压豆减轻疼痛，
8、取穴神门、皮质下O:病人疼痛耐受，镇痛泵于3.17 20:00拔出3.17 20:00术后护理诊断及措施 P4、腹胀的可能：与手术方式和麻醉有关3.15 16:40 1.控制饮食，通气前禁食牛奶等甜食。 2.鼓励患者早期适当床上活动，以促进肠蠕动恢复。 3.每日询问患者通气和大便情况，及时反馈并遵医嘱对症处理。 O：患者现已通气，肠蠕动恢复3.17 17:04术后护理诊断及措施 P5、舒适度的改变 与术后留置各种管道有关3.15 13:30 I1术前更换床单，被套，保持床单位整洁 2为病人解释使用留置针，导尿管，镇痛泵的作用，促进病人早期适应 3及时排空尿袋，保持膀胱空虚状态 4及时满足病人的
9、合理需求 O：患者住院期间舒适度良好，无不适主诉3.17 20:00术后护理诊断及措施 P6、有感染危险：与手术创伤，留置导尿1管等有关3.15 16:401.术前3天阴道清洁，术前1天备皮特别注意脐窝的清洁，术前清洁肠道，予以灌肠。 2.及时观察患者体温变化，体温过高时报告医生，嘱其多饮水。 3.更换尿袋时严格无菌操作，并嘱家属及时放空尿袋。 4.注意观察切口是否干燥，有无渗出，及时处理。 5.遵医嘱给予抗炎治疗。 O：患者住院期间未发生感染3.19 8:00潜在并发症 P7、有出血的危险：与腹部切口，手术创伤有关3.15 16:40 I1.术后嘱患者卧床休息，使用腹带，以防创口出血。 2.必要时遵医嘱给予止血药物等。 3.密切监测患者生命体征的变化并及时记录。 O：患者术后阴道无流血3.18 8:30健康指导 1、注意休息，劳逸结合，三个月内禁止重体力劳动。 2、增加营养，进富有营养的高蛋白、高维生素饮食，以利于机体康复，忌食各类刺激性食物，多吃蔬菜水果以保持大便通畅，因便秘易使阴道残端缝合处变薄，有破裂出血的危险。 3、注意个人卫生，一般出院时可能仍有稍许腹部切口处疼痛，如疼痛明显，需就医检查，出院后切口要保持干燥。 4、禁房事3个月，禁盆浴1个月 5、如有不适来院就诊，1个月后门诊复查。