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1、阿阿 米米 巴巴 病病（amebiasis）新疆医科大学第一临床医学院新疆医科大学第一临床医学院传染病学教研室传染病学教研室概 述1.定义定义阿阿米米巴巴病病溶组织内溶组织内阿米巴引起阿米巴引起某些自由生活阿米巴引起的：某些自由生活阿米巴引起的：原发性阿米巴脑膜脑炎（罕见）原发性阿米巴脑膜脑炎（罕见）肠阿米巴病肠阿米巴病（阿米巴痢疾）（阿米巴痢疾）肠外阿米巴病肠外阿米巴病（如阿米巴肝脓肿等）（如阿米巴肝脓肿等）概 述2重要性：重要性：致病型溶组织内阿米巴致病型溶组织内阿米巴（可致侵袭性病变）（可致侵袭性病变）溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴共栖型迪斯帕内阿米巴共栖型迪斯帕内阿米巴（非侵袭性阿米巴）
2、（非侵袭性阿米巴）病病 原原 学学肠 阿 米 巴 病(intestinal amebiasis)分滋养体和包囊两个期分滋养体和包囊两个期小滋养体小滋养体 肠腔共栖型（过渡型）肠腔共栖型（过渡型）大滋养体大滋养体 组织致病型，有致病力组织致病型，有致病力包囊包囊 感染型，有传染性感染型，有传染性病原学病原学Trophozoites of Entamoeba histolytica Cysts of Entamoeba histolytica溶组织内阿米巴生活史溶组织内阿米巴生活史传染源传染源 慢性病人、恢复期病人及无慢性病人、恢复期病人及无 症状包囊携带者症状包囊携带者 治疗隔离患者及包囊携带者
3、治疗隔离患者及包囊携带者传染途径传染途径 经口感染；苍蝇、蟑螂经口感染；苍蝇、蟑螂 “ “三管一灭三管一灭”人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感 可重复感染可重复感染流行特征流行特征 地区地区 卫生条件及生活习惯卫生条件及生活习惯流行病学及预防包囊包囊吞食吞食大滋养体大滋养体小滋养体小滋养体（回盲部）（回盲部）包囊包囊伪足、酶伪足、酶脓肿，溃疡（肠粘膜下层）脓肿，溃疡（肠粘膜下层）排出体外排出体外痢疾样大便痢疾样大便（阿米巴痢疾）（阿米巴痢疾）肝肝肺、脑脓肿肺、脑脓肿淋淋巴巴管管 门门静静脉脉滋养体经三个途径侵入肝脏：滋养体经三个途径侵入肝脏：门静脉，肠壁直接蔓延，淋巴门静脉，肠壁直接蔓延，
4、淋巴发病机制与病理解剖侵入肠壁侵入肠壁病变部位病变部位 ：结肠；其中以回盲部、升结肠最多见：结肠；其中以回盲部、升结肠最多见脓肿脓肿 粘膜下层，较多孤立小脓肿粘膜下层，较多孤立小脓肿溃疡溃疡 口小底大的烧瓶样溃疡，脓液由细胞口小底大的烧瓶样溃疡，脓液由细胞碎片、粘液、碎片、粘液、 滋养体组成，溃疡之间肠粘膜正滋养体组成，溃疡之间肠粘膜正常，溃疡侵及血管常，溃疡侵及血管肠出血，深溃疡肠出血，深溃疡肠穿孔肠穿孔慢性期慢性期 增生；息肉样改变，狭窄增生；息肉样改变，狭窄病理解剖肠阿米巴病肠组织病理改变肠阿米巴病肠组织病理改变阿米巴痢疾肠壁溃疡病理切片（阿米巴痢疾肠壁溃疡病理切片（HE染色）染色）临床
5、表现 潜伏期：一般潜伏期：一般3 3周左右，短者数日，周左右，短者数日，长者数年。长者数年。临床表现 临床症状不明显，间歇临床症状不明显，间歇出现腹痛、腹泻。肠道病出现腹痛、腹泻。肠道病变轻微，粪便中有包囊。变轻微，粪便中有包囊。临床表现 1 起病起病-缓起。缓起。1 全身全身-可有低热，但中毒症状轻微可有低热，但中毒症状轻微1 肠道肠道-腹泻：腹泻：1010次次/ /日左右，大便日左右，大便含较多粪质，呈暗红色，果酱样，腥臭；含较多粪质，呈暗红色，果酱样，腥臭；腹痛：阵发性，大便前加剧，以右下腹腹痛：阵发性，大便前加剧，以右下腹为主（为什么？）。为主（为什么？）。1 病程病程-数日数周，可自
6、行缓解，数日数周，可自行缓解，不治或治疗不彻底易复发或转为慢性。不治或治疗不彻底易复发或转为慢性。临床表现 1 症状交替持续数月或数年症状交替持续数月或数年1可有乏力、贫血，腹胀、肠道功可有乏力、贫血，腹胀、肠道功能紊乱能紊乱1 体查可触及结肠增厚与压痛体查可触及结肠增厚与压痛1 大便镜检可见滋养体和大便镜检可见滋养体和/ /或包囊。或包囊。临床表现 起病起病-急起急起全身全身-高热，中毒症状显著，极度衰高热，中毒症状显著，极度衰竭竭肠道肠道-频繁腹泻，频繁腹泻，1010次次/ /日以上；大日以上；大便粘液血性或血水样，大便量多；伴腹便粘液血性或血水样，大便量多；伴腹痛、呕吐、失水，可有里急后
7、重痛、呕吐、失水，可有里急后重并发症并发症-肠出血、肠穿孔、休克。如肠出血、肠穿孔、休克。如不及时抢救，不及时抢救，1 12 2周内可死于毒血症或周内可死于毒血症或并发症。并发症。并发症并发症肠内并发症：肠穿孔、肠出血、阑尾炎、肠内并发症：肠穿孔、肠出血、阑尾炎、 结肠阿米巴瘤等结肠阿米巴瘤等肠外并发症：阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、肠外并发症：阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、 阿米巴脑脓肿等阿米巴脑脓肿等1 1临床表现：各型特点临床表现：各型特点2 2粪检：粪检：（1 1）大便性状：暗红色果酱样大便，腥臭。）大便性状：暗红色果酱样大便，腥臭。（2 2）镜检：）镜检：RBCRBC多，多， WBC W
8、BC 少；少； 稀便中可见滋养体及稀便中可见滋养体及夏夏- -雷晶体。成形大便中可找到包囊。雷晶体。成形大便中可找到包囊。3 3特异性抗体检测特异性抗体检测4 4分子生物学检查分子生物学检查5 5、纤维肠镜检查、纤维肠镜检查 取溃疡边缘部分涂片或活检找滋养体取溃疡边缘部分涂片或活检找滋养体6 6、诊断性治疗、诊断性治疗诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断细菌性痢疾细菌性痢疾血吸虫病血吸虫病肠结核肠结核结肠癌结肠癌 鉴别要点鉴别要点 急性菌痢急性菌痢 急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾病原体病原体 志贺菌志贺菌 阿米巴原虫阿米巴原虫流行病学流行病学 散发可流行散发可流行 散发散发全身症状全身症状 较重，毒血症
9、状明显较重，毒血症状明显 较轻，毒血症状少见较轻，毒血症状少见胃肠道症状胃肠道症状 腹痛重，有里急后重腹痛重，有里急后重 腹痛轻，无里急后重腹痛轻，无里急后重腹部压痛部位腹部压痛部位 左下腹左下腹 右下腹右下腹粪便检查粪便检查 量少，粘液脓血，量少，粘液脓血， 量多，果酱样便，少量量多，果酱样便，少量 大量大量WBCWBC、RBCRBC，培养有志贺菌，培养有志贺菌 WBCWBC，大量，大量RBCRBC，有滋养体，有滋养体纤维肠镜检查纤维肠镜检查 肠粘膜弥漫性充血肠粘膜弥漫性充血 肠粘膜大多正常，肠粘膜大多正常， 水肿及浅表溃疡水肿及浅表溃疡 有散在溃疡有散在溃疡急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别急
10、性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别治治 疗疗 针对滋养体的抗阿米巴药物针对滋养体的抗阿米巴药物+甲硝唑：适应于肠内外各型阿米巴病甲硝唑：适应于肠内外各型阿米巴病（首选）（首选）+替硝唑替硝唑 ：同上：同上+氯喹：对组织内阿米巴滋养体有效。氯喹：对组织内阿米巴滋养体有效。口服后肝内浓度是血浆浓度的口服后肝内浓度是血浆浓度的100100倍以倍以上，主要用于阿米巴肝脓肿的治疗上，主要用于阿米巴肝脓肿的治疗+依米丁：毒性大，已被上述药物取代依米丁：毒性大，已被上述药物取代治 疗针对包囊的抗阿米巴药物针对包囊的抗阿米巴药物v 二氯尼特二氯尼特 v 双碘喹啉双碘喹啉v 喹碘仿（药特灵）喹碘仿（药特灵）v 二氯散
11、糠酸酯二氯散糠酸酯治治 疗疗控制症状：控制症状： 甲硝唑甲硝唑 0.4 tid0.4 tid10d10d防止复发：防止复发： 二氯尼特二氯尼特 0.5 tid0.5 tid10d10d治治 疗疗双碘喹啉双碘喹啉 0.6 tid0.6 tid151520d20d或：或：二氯尼特二氯尼特 0.5 tid0.5 tid10d10d控制症状：控制症状： 甲硝唑甲硝唑( (替硝唑替硝唑) )或氯喹或氯喹防止复发：防止复发： 二氯尼特或双碘喹啉二氯尼特或双碘喹啉 治治 疗疗肠出血肠出血 止血、输血止血、输血 肠穿孔肠穿孔 手术手术治治 疗疗休息及营养休息及营养流质或低渣饮食流质或低渣饮食腹泻严重腹泻严重
12、输液输液暴发型暴发型 输血输血治治 疗疗肝阿米巴病肝阿米巴病（hepatic amebiasis）溶组织内阿米巴入肝的途径溶组织内阿米巴入肝的途径经门静脉经淋巴直接蔓延入肝大滋养体在血管中繁殖大滋养体在血管中繁殖栓塞栓塞伪足、溶组织酶溶解组织伪足、溶组织酶溶解组织肝组织局部液化性坏死肝组织局部液化性坏死微小微小脓肿脓肿以单个大脓肿见以单个大脓肿见约约占占40%40% 70%70%多见于肝右叶，占多见于肝右叶，占80%80%以以上，尤以右叶顶部多见。上，尤以右叶顶部多见。原因：肝右叶接纳来自肠原因：肝右叶接纳来自肠阿米巴病主要病变的盲肠阿米巴病主要病变的盲肠和升结肠的血液回流。和升结肠的血液回流
13、。巧克力色，一般较粘稠，巧克力色，一般较粘稠，有肝腥味。有肝腥味。镜检可见：红细胞、白细镜检可见：红细胞、白细胞、脂肪、坏死的肝细胞，胞、脂肪、坏死的肝细胞，夏夏- -雷结晶及大滋养体（仅雷结晶及大滋养体（仅1/31/3病例可查到）。病例可查到）。穿破膈肌穿破膈肌 脓胸或肺脓肿，脓胸或肺脓肿，穿破支气管可造成胸膜穿破支气管可造成胸膜- -肺肺- -支支气管瘘。气管瘘。穿破至心包穿破至心包 心包炎心包炎穿破至腹腔穿破至腹腔 腹膜炎腹膜炎继发细菌感染（包括穿刺抽脓继发细菌感染（包括穿刺抽脓时招致的细菌感染）时招致的细菌感染）阿米巴病部位分布示意图阿米巴病部位分布示意图1 1全身症状：全身症状： 感
14、染中毒症状：发热感染中毒症状：发热 - - 长期不规则发热，长期不规则发热，间歇热或驰张热；食欲减退、恶心呕吐、腹胀间歇热或驰张热；食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻等。腹泻等。 衰竭衰竭 - - 消瘦、贫血、浮肿。病程长更显著消瘦、贫血、浮肿。病程长更显著。长期不规则发热，右上腹痛或肝长期不规则发热，右上腹痛或肝肿大伴压痛、局限性叩击痛等肿大伴压痛、局限性叩击痛等病前有腹泻史病前有腹泻史(部分病例病前无腹部分病例病前无腹泻史泻史)血常规血常规：白细胞总数及：白细胞总数及N N早期早期，后降至正常，后降至正常，HbHb，ESRESR大便检查大便检查：阿米巴原虫：阿米巴原虫肝功能肝功能：轻度异常、胆碱
15、酯酶：轻度异常、胆碱酯酶活力下降。活力下降。抗体抗体：阳性率高：阳性率高透视透视- -可见右膈提高，运动受可见右膈提高，运动受限，胸膜反应或积液等限，胸膜反应或积液等平片平片- -偶可见肝区有不规则透偶可见肝区有不规则透光液光液-气影气影 B B超：可了解脓肿的部位、大小、超：可了解脓肿的部位、大小、数目及与体表的距离数目及与体表的距离阿米巴肝脓肿肝脏阿米巴肝脓肿肝脏B超声像超声像棕褐色（巧克力样），粘稠棕褐色（巧克力样），粘稠带腥味；合并感染时脓液呈带腥味；合并感染时脓液呈黄绿色伴有臭味黄绿色伴有臭味脓液中找滋养体，但阳性率脓液中找滋养体，但阳性率不高。不高。阿米巴肝脓肿肝脏穿刺抽脓术阿米巴
16、肝脓肿肝脏穿刺抽脓术阿米巴肝脓肿肝穿刺抽取液阿米巴肝脓肿肝穿刺抽取液 抗阿米巴药物治疗有效抗阿米巴药物治疗有效细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌鉴鉴 别别 诊诊 断断 鉴别要点鉴别要点 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿既往史既往史 败血症或腹腔感染史败血症或腹腔感染史 慢性腹泻史慢性腹泻史起病情况起病情况 急急 相对较慢相对较慢全身症状全身症状 较重，毒血症状明显较重，毒血症状明显 较轻，毒血症状少见较轻，毒血症状少见肝肿大肝肿大 肿大不明显肿大不明显 表面光滑，压痛、质中表面光滑，压痛、质中体重变化体重变化 不明显不明显 下降较明显下降较明显超声检查超声检
17、查 多个较小的液暗区多个较小的液暗区 单个较大的液暗区单个较大的液暗区 肝穿刺肝穿刺 脓液量少，黄白色，有脓液量少，黄白色，有 脓液量多，巧克力色，脓液量多，巧克力色，或抽脓或抽脓 臭味，臭味，WBCWBC多，无夏雷多，无夏雷 无臭味无臭味 WBCWBC少，有少，有 结晶，培养有菌生长结晶，培养有菌生长 夏雷结晶及滋养体夏雷结晶及滋养体 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 脓肿穿破引起化脓性腹膜炎脓肿穿破引起化脓性腹膜炎 内科治疗疗效不佳内科治疗疗效不佳治治 疗疗控制症状：甲硝唑（替硝唑）控制症状：甲硝唑（替硝唑） 或氯喹甲或氯喹甲硝唑硝唑0.4 tid x10d
18、0.4 tid x10d 防止复发：二氯尼防止复发：二氯尼0.5 tid x10d0.5 tid x10d 脓肿直径脓肿直径3cm3cm以上，靠近体表，尤其经以上，靠近体表，尤其经抗阿米巴治疗无好转的。抗阿米巴治疗无好转的。治治 疗疗 脓肿穿破引起化脓性腹膜炎脓肿穿破引起化脓性腹膜炎 内科治疗疗效不佳内科治疗疗效不佳治治 疗疗 周某，男，周某，男，5454岁，农民，因腹泻岁，农民，因腹泻8 8年，不规则发热年，不规则发热及右上腹痛半年，咳血痰及右上腹痛半年，咳血痰1010天，于天，于20192019年年8 8月月2 2日入院。日入院。 8 8年前开始腹泻，几乎每隔年前开始腹泻，几乎每隔1-31
19、-3月发作一次，每次历时月发作一次，每次历时1010余余日，发作时每日大便数次，为血粘液便，其中血液较多，呈暗日，发作时每日大便数次，为血粘液便，其中血液较多，呈暗红色，无发热、腹痛及里急后重，前几年服红色，无发热、腹痛及里急后重，前几年服“氯霉素氯霉素”可缓解可缓解。近几年来发作频繁，服上药无效。近半年来有不规则畏寒、。近几年来发作频繁，服上药无效。近半年来有不规则畏寒、发热、多汗并伴有右上腹痛，呈持续性不放射，两个月来双下发热、多汗并伴有右上腹痛，呈持续性不放射，两个月来双下肢浮肿，近肢浮肿，近1010天来咳暗红色铁锈血痰约天来咳暗红色铁锈血痰约300ml300ml，暗红色便，暗红色便2-
20、42-4次次/ /日。消瘦明显，卧床不起，在当地诊断为日。消瘦明显，卧床不起，在当地诊断为“胸膜炎胸膜炎”，包裹性，包裹性胸腔积，胸腔积，“肝癌肝癌”而转来我院。而转来我院。既往体健，无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史既往体健，无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史病病 例例 分分 析析 体查：体查：T38.5T38.5，P40P40次次/ /分，分，BP15/10KpaBP15/10Kpa，慢性消，慢性消耗病容，神清，无黄疸，淋巴结不大，颈软，右侧耗病容，神清，无黄疸，淋巴结不大，颈软，右侧下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压痛，叩诊右边第痛，
21、叩诊右边第4 4肋间以下为实音，右下肺呼吸音低，肋间以下为实音，右下肺呼吸音低，未闻及罗音，心率未闻及罗音，心率110110次次/ /分，无杂音。腹稍胀气，分，无杂音。腹稍胀气，肝肋下肝肋下3cm3cm，质较硬，无结节感，有压痛及叩击痛，质较硬，无结节感，有压痛及叩击痛，无腹水征，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿，无病无腹水征，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿，无病理发射征。理发射征。 化验化验:Hb 60g/L:Hb 60g/L，WBC25.7WBC25.710109 9/L/L，N 0.80N 0.80，L L 0.10 0.10 粪常规粪常规: :稀便带粘液血，镜检稀便带粘液血，镜检RBCRBC
22、（+）WBC WBC 0-9/HP0-9/HP病病 例例 分分 析析临临 床床 特特 点点1.1.老年男性，腹泻老年男性，腹泻8 8年，不规则发热及右上年，不规则发热及右上 腹痛半年，咳血痰腹痛半年，咳血痰1010天天2.2.腹泻为血粘液便，反复发作，无里急后重腹泻为血粘液便，反复发作，无里急后重3.3.既往无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史既往无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史4.4.体查：体查： T38.5T38.5，P40P40次次/ /分，慢性消耗病容，右侧分，慢性消耗病容，右侧 下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压 痛。叩诊右边第痛
23、。叩诊右边第4 4肋间以下为实音，右下肺呼吸音肋间以下为实音，右下肺呼吸音 低，肝肋下低，肝肋下3cm3cm，质较硬，无结节感，有压痛及叩，质较硬，无结节感，有压痛及叩 击痛，双下肢凹陷性水肿。击痛，双下肢凹陷性水肿。5.5.实验室结果实验室结果诊诊 断断1.1.阿米巴痢疾阿米巴痢疾2.2.阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 肝肺支气管瘘肝肺支气管瘘 并细菌感染？并细菌感染？3.3.阿米巴肺脓肿？阿米巴肺脓肿？4.4.肠道细菌感染？肠道细菌感染？5.5.肝癌待排肝癌待排 进一步检查进一步检查 大便及痰中找阿米巴滋养体、包囊大便及痰中找阿米巴滋养体、包囊2.2.脓肿穿刺液检查脓肿穿刺液检查 色、味、阿米巴滋养体色、味、阿米巴滋养体3.3.大便及肝脓肿穿刺液培养大便及肝脓肿穿刺液培养4.4.脓肿穿刺液病理检查脓肿穿刺液病理检查5. 5. 肝肾功能、肝肾功能、AFPAFP等等6.6.胸片、肝脏彩色胸片、肝脏彩色B B超，必要时做肝脏超，必要时做肝脏CTCT治治 疗疗1.1.一般对症及支持治疗一般对症及支持治疗2.2.抗阿米巴治疗抗阿米巴治疗 甲硝唑甲硝唑 0.4 tid0.4 tid10d10d 二氯尼特二氯尼特 0.5 tid0.5 tid10d10d3.3.抗生素抗生素 头孢菌素头孢菌素4.4.肝穿刺抽脓肝穿刺抽脓 必要时局部用药必要时局部用药5.5.必要时必要时手术治疗手术治疗