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1、中国弥漫大中国弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤诊治指南诊治指南20132013版版河北省人民医院血液科河北省人民医院血液科 郝洪岭郝洪岭DLBCL的定义的定义 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤( (DLBCL) )为侵袭性大为侵袭性大B B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或正常组织细胞核相近或大，细胞体积大于正常大，细胞体积大于正常淋巴细胞的两倍。淋巴细胞的两倍。未分类的:6%毛细胞白血病: 0%脾边缘区淋巴瘤: 1%淋巴浆细胞性淋巴瘤: 1%伯基特淋巴瘤: 2%淋巴结边缘区淋巴瘤: 1%原发性中枢神经系统淋巴瘤: 3%常见的常见
2、的 B-B-非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授DLBCL的临床特征的临床特征l 发生于任何年龄，发生于任何年龄，高峰为高峰为50-70岁，男稍多于女岁，男稍多于女l 淋巴结肿大。淋巴结肿大。40% 病变于结外，包括胃肠、病变于结外，包括胃肠、 皮肤、皮肤、CN系统、软组织和各脏器系统、软组织和各脏器l 多为临床多为临床III-IV期期l 预后与年龄、分期、风险分组、预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关等有关l 分子学或免疫组化亚型与预后相关：分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB型型 预后好于预后好于 非非GCB。DLBCL 诊断诊断典型的免疫表型：典型的免疫表型：泛泛B细胞
3、表型：细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型：生发中心型：CD10+或或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型非生发中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查诊断有赖于病理检查l 初次诊断推荐切除或部分切除活检l 针刺活检仅限于无法进行切除活检时 需联合免疫组化、流式、PCR技术等l 免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议DLBCL的分期的分期Ann Arbor/Cotswords分期系统分期系统I期侵犯单个淋巴结区域 (I)侵犯单个结外部位 (IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的
4、同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6DLBCL的体能状态评分的体能状态评分ECOG ( (美国东部肿瘤协作组美国东部肿瘤协作组) )评分评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾350%以上时间需要卧床，需要特殊照顾
5、4卧床不起DLBCL的预后判断的预后判断国际预后指数(IPI)风险分组风险分组风险数风险数5年年DFS5年年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%年龄调整的国际预后指数(aaIPI)风险分组风险分组风险数风险数5年年DFS5年年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%年龄： 60岁体能状态评分： 2-4LDH： 正常值结外受累部位： 1个疾病分期： III或IV期 适用于年龄1个疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Progno
6、stic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794DLBCL的分层标准的分层标准低危预后良好aaIPI =0无大包块无大包块9%年轻年轻 ( 1.6cml 乙肝相关检查、DNA拷贝，拷贝，HIV。丙肝检查只需高危患者中检测l 影像学检查 所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔CT。 推荐做PET-CT替代CT。 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRIDLBCL 一线治疗推荐一线治疗推荐年轻年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推荐： 年轻低危患者年轻低危患者 6X R-CHOP21 aaIP
7、I = 0 年轻低危患者年轻低危患者 8X R-CHOP21 aaIPI =1 同时伴大包块（同时伴大包块（7.5CM） 结束后再加受累野放疗结束后再加受累野放疗 或或直接高强度直接高强度R-ACVBP 年轻高危患者年轻高危患者 尚未标准尚未标准， 建议建议R-CHOP 基础上基础上 (aaIPI2) 增加药物或密度。增加药物或密度。CR后后ABCT. DLBCL 一线治疗推荐一线治疗推荐 老年老年DLBCL患者的一线治疗推荐患者的一线治疗推荐考虑给考虑给 8R- 6/8 X X CHOP21超高龄（超高龄（80y） 无心功能不全：无心功能不全：6x R-miniCHOP21 有心功能不全：慎
8、用阿霉素有心功能不全：慎用阿霉素复发复发/ /难治性难治性DLBCLl 30%的的DBLCL患者最终复发患者最终复发l 大部分在治疗后早期复发大部分在治疗后早期复发l 一部分患者在治疗后一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发年甚至更长时间复发l 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差发后仍然预后较差复发复发/ /难治性难治性DLBCL的治疗推荐的治疗推荐二线化疗方案二线化疗方案美罗华美罗华完全或部分缓解完全或部分缓解干细胞移植支持下干细胞移植支持下的大剂量化疗的大剂量化疗局局部放疗部放疗 (30-40Gy)病情稳定或进展病情稳定或进展临床
9、试验临床试验最佳支持治疗最佳支持治疗与与CHOP无交叉耐药无交叉耐药具备移具备移植条件植条件不具备不具备移植条件移植条件 或或二线方案众多，但仍然缺乏标准方案二线方案众多，但仍然缺乏标准方案l拟行干细胞移植的患者拟行干细胞移植的患者DHAP（地米（地米/顺铂顺铂/阿糖胞苷）阿糖胞苷） 美罗华美罗华ESHAP(vp16/甲强龙甲强龙/阿糖阿糖/顺铂顺铂) 美罗华美罗华GDP （吉西他滨（吉西他滨/顺铂顺铂/地米）地米） 美罗华美罗华Gem OX（吉西他滨（吉西他滨/奥沙利铂）奥沙利铂） 美罗华美罗华ICE (异环异环/卡铂卡铂/vp16) 美罗华美罗华MINE （美司钠（美司钠/异环异环/米托米
10、托/vp16）美罗华美罗华l不计划干细胞移植的患者不计划干细胞移植的患者临床试验临床试验来那度胺来那度胺美罗华美罗华CEPP +美罗华美罗华EPOCH +美罗华美罗华中枢神经系统预防中枢神经系统预防鼻旁窦、睾丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗中高危、高危患者，尤其两个及以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS侵犯风险。 此类患者需要预防治疗预防：预防： 4 8 4 8 次鞘内注射次鞘内注射 MTXMTXAraAra-C-C或或 3-3.5g/M2 3-3.5g/M2 全身全身MTXMTX给与给与 如如CNSCNS实质受累：应实质受累：应全身全身 MTX MTX 加入治疗方案加入治
11、疗方案 有软脑膜受累：有软脑膜受累：4 8 次鞘注次鞘注 MTX Ara-C 3-3.5g/M2 全身全身MTX并发症的处理并发症的处理并发症并发症处理措施处理措施心脏毒性 控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。老年患者尤为重要。 阿霉素总量 450-550 mg/m2, 表阿霉素总量 900 mg/m2， 吡柔比星总量 900 mg/m2, 米托蒽醌总量 140 mg/m2并发症的处理并发症的处理并发症并发症处理处理乙肝病毒再激活 所有接受化疗或美罗华治疗的患者，应检测HBsAg。如阳性则检查病毒载量，并启动合适的抗病毒治疗。 如果HBV-DNA1.5 cm的新病灶；多个病灶SPD
12、增大50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性任何病灶SPD增大50%新发或复发SPD: 最大垂直径乘积之和。最大垂直径乘积之和。 SD: 疾病稳定。疾病稳定。 PD：疾病进展：疾病进展Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86总结总结l 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)是常见的是常见的NHL，为，为侵袭性淋巴瘤。侵袭性淋巴瘤。l CD20单抗应用使单抗应用使DLBCL治疗有突破性进展。治疗有突破性进展。l 注重分层诊断，个体化治疗。注重分层诊断，个体化治疗。l 应当遵循指南，为癌症患者做出更合适的选择，应当遵循指南，为癌症患者做出更合适的选择，共同提高患者的治愈率和生活质量。共同提高患者的治愈率和生活质量。