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1、 自体动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路,为非生理性血流通道,高压力、高流量的动脉血直接进入静脉,会引起局部,甚至全身心血管系统病理变化,引发一系列局部和全身的并发症,直接影响患者的生活质量及生存时间。 定期对其进行评估,及时发现并发症,对提高处理成功率、改善血管通路开通率非常重要! 概述常见并发症血管狭窄血管狭窄1血栓形成血栓形成2静脉高压征静脉高压征3高输出量心力衰竭高输出量心力衰竭5动静脉内瘘血管瘤动静脉内瘘血管瘤4通路相关性缺血综合征通路相关性缺血综合征6感染感染71.血管狭窄1.1 病变部位:吻合口静脉侧最常见,其次好发于吻合口及穿刺点。1.2 临床表现:透析时血流量不足;动脉压
2、负值增大;透析结束后压迫止血时间延长;震颤及血管杂音减弱;再循环增加,透析不充分等。1.3 辅助检查:彩色多普勒成像;CT血管成像;血管造影(金标准)1.4 干预指征:狭窄超过邻近正常血管管径50%伴以下情况如:内瘘自然血流量2cm。02.PNG 03.png 04.jpg 病因:区域穿刺、内瘘使用过早、透析后止血方式不当、手术操作不当、血压控制不佳、解剖结构异常(静脉狭窄)。 影响:血管狭窄、附壁血栓形成、感染坏死、破溃出血。 处理:小于3cm或无破裂风险者,严密观察,避免穿刺,佩戴护腕。 大于3cm或有破裂风险者,可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。4.动静脉内瘘血管瘤吻合口部位
3、:推荐外科手术重建;穿刺部位:外科手术包括切除瘤的部位血管壁,并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管;05.jpg 06.jpg非穿刺部位的静脉流出道:多与解剖原因(如静脉瓣、静脉穿刺史等)、高血压、内瘘血流量高有关。如合并瘤后狭窄,首选PTA,弹性回缩时行支架置入;再狭窄时行外科手术。 定义:利用内瘘自然血流量(Qa)与心输出量(CO)比值评估内瘘相关的心血管风险:当Qa1500ml/min,Qa/CO20%为高流量内瘘。 对于Qa1500ml/min,Qa/CO20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数(如左心收缩与舒张
4、末内径、左心室体积和射血分数),如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加,应采取干预措施。处理方法:减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道(环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管)和建立旁路减流、结扎内瘘重建等。目前环阻法缩窄内瘘流出道最常见,有金属戒环环阻、线圈环套术、人造血管环阻术,其中人造血管环阻法术式相当简单、术后效果明显。5.高输出量心力衰竭 定义:AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变的一组临床综合征,主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状,严重者可出现坏死。 机制:动静脉内瘘建立后,内瘘血流量过大,动脉血流向低阻力的静脉,造成原来由动
5、脉供血的组织缺血。自体动静脉内瘘发生率73%,内瘘位置越高,发生率越大,但大部分无症状。05.png 临床分级:0级:无缺血症状;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其他临床症状;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗:根据病人临床症状和体征,采用保守治疗、手术治疗。6.通路相关性缺血综合征 处于0级或1级阶段:可先采用扩血管药物治疗,平时注意保暖,对高龄、糖尿病、动脉硬化等高危人群,进行密切监测。处于2级或3级阶段:考虑手术处理,根据具体病因而定。 吻合口近心端动脉局部有狭窄,首选PTA。加大动脉血流,改善肢体缺血和动静脉内瘘血流量。 由于尺动脉血液通过掌动脉弓流入动静脉血管引起缺血,可结扎动静脉内瘘吻合口远心端的桡动脉,阻断窃取途径。 内瘘流量过高者,可采用内瘘限流术。7.感染 自体动静脉内瘘感染发生率低,多见于穿刺部位蜂窝组织炎,局部红、肿、热、痛,严重者可见脓毒血症。 处理:炎症期间避免感染部位穿刺;有脓肿者需切开引流;一般感染,抗感染至少2周,并发脓毒血症,抗感染至少4周,致病菌以阳性球菌多见,经验用药可选用万古霉素,后续根据细菌培养结果选药。 预防:穿刺护士严格无菌操作;避免内瘘血肿形成。