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1、芜湖市第一人民医院芜湖市第一人民医院 急诊科急诊科 魏兆明魏兆明 2015美国美国心肺复苏指南心肺复苏指南 摘要解读摘要解读 不同地区抢救成功率不同地区抢救成功率 美国大范围抢救美国大范围抢救 4-8% 华盛顿市华盛顿市 7-26% 拉斯维加斯急救中心拉斯维加斯急救中心 54% 3分钟用上分钟用上AED 76% 中国中国 1%你可知道，时间就是生命你可知道，时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算3 3秒秒-黑朦黑朦5-105-10秒秒意识丧失，突然倒地，晕厥意识丧失，突然倒地，晕厥15-3015-30秒秒全身抽搐全身抽搐4545秒秒瞳孔散大瞳孔散大6060秒秒自主呼吸
2、逐渐停止自主呼吸逐渐停止4 4分钟分钟开始出现脑水肿开始出现脑水肿6 6分钟分钟开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡1010分钟分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡脑死亡”“”“植物状态植物状态” “4-64-6分钟分钟”黄金救命时间黄金救命时间 你可知道：你可知道： 心肺复苏存活率心肺复苏存活率 6 6分钟分钟 4 4 1010分钟分钟 0.09% 0.09% 当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4 4至至8 8分分钟内建立基础生命维持钟内建立基础生命维持, ,保证人体重要脏器的基本保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建
3、立高级生命维持或自身心跳、血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上以上的的猝死猝死发生在院前发生在院前心跳停止心跳停止4分钟内分钟内进行进行CPR-BLS，并于，并于8分钟内进行分钟内进行高级生命支持（高级生命支持（ACLS），则病人的生存率），则病人的生存率43%强调强调黄金黄金4分钟分钟：通常：通常4分钟内进行心肺复苏，有分钟内进行心肺复苏，有32能救活，能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。能救活。初级
4、目标：自主循环恢复初级目标：自主循环恢复次级目标：减少神经系统损伤次级目标：减少神经系统损伤终极目标：出院存活率终极目标：出院存活率施救者应同时进行几个步骤，如同时检查施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）行）。1. 1. 快速反应，团队
5、协作快速反应，团队协作 AHA AHA 成人生存链分为两链：成人生存链分为两链： 一链为院内急救体系一链为院内急救体系 另一链为院外急救体系。另一链为院外急救体系。2. 2. 生存链一分为二生存链一分为二 手机时代，充分利用社会媒体呼叫施手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用院外急救中发挥重要作用院外急救院外急救 应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。院内急救院内急救首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少深度
6、至少5厘米，但应避免超过厘米，但应避免超过6厘米。厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指厘米。新指南认为，按压深度不应超过南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。按压不是过深，而是过浅。对于儿童对于儿童(包括婴儿包括婴儿小于一岁小于一岁至青春期开始的儿至青春期开始的儿童童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿于婴儿4厘米，儿童厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用厘米。对于青少年即应
7、采用成人的按压深度，即成人的按压深度，即56厘米。厘米。3、按压深度变更、按压深度变更按压部位：按压部位： 胸骨下胸骨下1/1/2 2 双侧肋弓的汇合点，双侧肋弓的汇合点， 向上两横指向上两横指按压部位按压部位按压频率规定为按压频率规定为100100120120次次/ /分。分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100100次次/ /分，但一项大样本的注册研究发现，分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率如果按压频率( (超过超过140140次次/ /分分) )过快，按压过快，按压幅度则不足。幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者指南也指出，
8、在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率应该以适当的速率(100(100至至120120次次/ /分分) )和深度和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。中断的次数和持续时间。4、按压的频率、按压的频率新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以还受中途停顿的次数和时
9、间影响。以60英里英里/小小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停英里每小时的速度行驶，但中途停顿顿10分钟，则实际行驶距离为分钟，则实际行驶距离为小时的英里。停小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使
10、心脏在下次按压前完全充盈。如果全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。妨碍患者的胸壁会弹。5、离开胸壁、离开胸壁无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。人工呼吸。6 6、通气、通气 10 年的指南中，在年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行就绪时
11、，应先进行 1.5 - 3 分钟的分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获，应该在他人前往获取以及转变取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。设备提供后尽快尝试进行除颤。 7 7、除颤、除颤8. 8. 瘾君子的福瘾君子的福音音 若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳
12、洛酮。瘾君子的福音！对紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。或鼻内给予纳洛酮。10 年版指南认为一剂静脉年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的骨内推注的 40 单位单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，
13、相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。好存活率。9 9、加压素被除名、加压素被除名新指南建议，所有疑似心源性心脏骤
14、新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是停患者，无论是ST段抬高的院外心脏段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图而没有心电图ST段抬高的患者，也无段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。脉血管造影。10、及早冠脉造影、及早冠脉造影患者若在急诊科出现患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移，应立即转移到到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓
15、治疗。治疗。如果如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行患者不能及时转诊至能够进行PCI的医的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的的3到到6小时内，最多小时内，最多24小时内，对所有患者尽早小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。血需要血管造影时，才转诊。11、及早、及早PCI所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理的成年患者，都应采
16、用目标温度管理(TTM)，选定在，选定在32到到36度之间，并至少度之间，并至少维持维持24小时。小时。12、低温治疗、低温治疗一旦发现患者没有反应，医护人员必一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。后再启动应急反应系统或请求支援。13、及早、及早EMMS 对于施救顺序，最新的指南重申应遵循对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；），减少首次按压的延时；30 次胸外按次胸外按压后做压后做 2 次人工呼吸。次人工呼吸。14、C-A-B 顺序仍需坚持顺序仍需坚持 美国每年有美国每年有 20 万例院内心脏骤停发生。万例院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础必会的课程。然而，培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。血管急救部门。呼吁呼吁