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1、腔镜下甲状腺手术腔镜下甲状腺手术 王杰王杰 指导老师：指导老师： 王宁王宁护理查房的目的护理查房的目的 1学习甲状腺的相关知识学习甲状腺的相关知识2了解腔镜下甲状腺手术的发展了解腔镜下甲状腺手术的发展3了解腔镜下甲状腺手术与普通甲状腺手术的区别了解腔镜下甲状腺手术与普通甲状腺手术的区别4学习该手术的准备以及配合学习该手术的准备以及配合5了解其护理评估，护理诊断，护理措施了解其护理评估，护理诊断，护理措施 疾病相关知识疾病相关知识 适应症与禁忌症适应症与禁忌症 病史病例简介病史病例简介麻醉方式麻醉方式手术体位手术体位手术步骤手术步骤 洗手，巡回配合洗手，巡回配合 护理评估，护理诊断，护理措施护理
2、评估，护理诊断，护理措施 小结小结疾病概述疾病概述 甲状腺结节是一种非常常见的疾病甲状腺结节是一种非常常见的疾病。甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺神经甲状腺神经甲状腺的血供甲状腺的淋巴结甲状腺的淋巴结疾病分类疾病分类 1. 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 2. 非肿瘤性结节：结节性甲状腺肿、非肿瘤性结节：结节性甲状腺肿、结节性毒性结节性毒性甲状腺肿、甲状腺肿、甲状腺炎性甲状腺炎性结节、甲状腺囊肿结节、甲状腺囊肿病因病因 1碘源碘源性因素性因素2自身免疫因自身免疫因素素3家族遗传因家族遗传因素素4医源性因医源性因素素5其他因素其他因素甲状腺肿大，结节甲状腺肿大，结节临
3、床表现临床表现诊断诊断 甲状腺功能甲状腺功能 自身抗体自身抗体 影像学影像学核素扫描（核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺超声甲状腺甲状腺CTCT腔镜手术适应证腔镜手术适应证 腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准, ,多数腔镜外科医师根据自己的经验和熟练程度选多数腔镜外科医师根据自己的经验和熟练程度选择合适的病例。择合适的病例。腔镜手术禁忌证腔镜手术禁忌证 手术适应证都是相对的，随着技术水平的提高，手术适应证都是相对的，随着技术水平的提高，适应证会逐步放宽。适应证会逐步放宽。病史病例简介病史病例简介 姓名，杨淑娟姓名，杨淑娟 性别，女性别，女
4、科室，肿瘤外一科科室，肿瘤外一科 床床号，号，77 住院号，住院号，5728775001 病史，一月余前患者因颈椎不适在外院进行磁共病史，一月余前患者因颈椎不适在外院进行磁共振检查示右侧甲状腺占位，不伴发热，触痛，吞振检查示右侧甲状腺占位，不伴发热，触痛，吞咽困难，今为明确诊断，至我院，门诊已甲状腺咽困难，今为明确诊断，至我院，门诊已甲状腺肿瘤收住，病程中尚无发热，无胸闷，气短，无肿瘤收住，病程中尚无发热，无胸闷，气短，无心悸，手抖，无多饮，多汗，易激，无消瘦，精心悸，手抖，无多饮，多汗，易激，无消瘦，精神，饮食尚可，睡眠佳，大小便正常神，饮食尚可，睡眠佳，大小便正常腔镜下甲状腺手术简介腔镜下
5、甲状腺手术简介 目前，甲状腺手术进展迅速，而传统甲状腺手术目前，甲状腺手术进展迅速，而传统甲状腺手术安全有效安全有效, ,是甲状腺手术的是甲状腺手术的“标准术式标准术式”。但颈部。但颈部会留下手术疤痕会留下手术疤痕, ,影响美观。随着人们对美容要求影响美观。随着人们对美容要求的提高的提高, ,小切口、隐蔽切口甲状腺手术也随之而来。小切口、隐蔽切口甲状腺手术也随之而来。腔镜甲状腺切除术的手术径路腔镜甲状腺切除术的手术径路 胸骨切迹上的腔镜辅助径路胸骨切迹上的腔镜辅助径路 锁骨上径路锁骨上径路 胸前壁、乳晕径路胸前壁、乳晕径路 腋窝径路及腋窝乳晕径路腋窝径路及腋窝乳晕径路 锁骨下腔镜辅助径路锁骨下
6、腔镜辅助径路 口腔径路口腔径路 其他径路其他径路腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术 腔镜手术美容效果好腔镜手术美容效果好, ,术后疼痛轻术后疼痛轻, ,恢复快。腔镜甲状腺手恢复快。腔镜甲状腺手术在手术时间上与传统手术相比并不占优势术在手术时间上与传统手术相比并不占优势, ,甚至长于传甚至长于传统手术时间统手术时间 。在术后并发症发面。在术后并发症发面, ,有学者认为腔镜甲状腺有学者认为腔镜甲状腺手术颈部皮肤神经损伤少或不被损伤手术颈部皮肤神经损伤少或不被损伤, ,麻木及感觉异常极麻木及感觉异常极少发生少发生; ;颈部皮瓣游离较小颈部皮瓣游离较小, ,吞咽不适程度较轻吞
7、咽不适程度较轻 。其他如。其他如喉返、喉上神经及甲状旁腺组织损伤等问题喉返、喉上神经及甲状旁腺组织损伤等问题, 其发生率与其发生率与传统手术无差异。在对腔镜甲状腺手术和传统手术的比较传统手术无差异。在对腔镜甲状腺手术和传统手术的比较中发现中发现, ,排除甲状腺炎患者排除甲状腺炎患者, ,腔镜甲状腺手术和传统手术在腔镜甲状腺手术和传统手术在手术时间上无差别。但腔镜甲状腺手术在美容效果和术后手术时间上无差别。但腔镜甲状腺手术在美容效果和术后患者疼痛方面明显占优势患者疼痛方面明显占优势; ;在术后并发症方面在术后并发症方面, ,二者无明显二者无明显差别差别存在的问题与争议存在的问题与争议 问题问题
8、：虽然腔镜甲状腺手术有许多优点：虽然腔镜甲状腺手术有许多优点, ,美容效果较为肯美容效果较为肯定定, ,但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现有的腔但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术者操作技术是目前面临的问题。它对机体的免疫情况及创者操作技术是目前面临的问题。它对机体的免疫情况及创伤程度尚未系统研究伤程度尚未系统研究, ,由于术中失去了术者对甲状腺的直由于术中失去了术者对甲状腺的直接触摸接触摸, ,可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺
9、组织或甲状旁腺组织或甲状旁腺, ,无法准确估计甲状腺残存量等。无法准确估计甲状腺残存量等。 争议争议 ：腔镜甲状腺手术虽有很好的美容效果，：腔镜甲状腺手术虽有很好的美容效果， 但通常情但通常情况下手术时间较长，分离创面较大，是否属于微创手术范况下手术时间较长，分离创面较大，是否属于微创手术范畴一直存在争议。畴一直存在争议。 由于受到手术彻底性和无瘤操作等因由于受到手术彻底性和无瘤操作等因素的制约，腔镜下甲状腺癌切除纯可行性在争议。素的制约，腔镜下甲状腺癌切除纯可行性在争议。腔镜甲状腺手术的发展前景腔镜甲状腺手术的发展前景 甲状腺腔镜手术是对传统手术的一种革新甲状腺腔镜手术是对传统手术的一种革新
10、, 具有传统手术具有传统手术无法比拟的优点无法比拟的优点, 如伤小如伤小, 恢复快恢复快, 住院时间短住院时间短, 颈部无颈部无疤痕疤痕, 无颈前皮肤感觉异常或消失无颈前皮肤感觉异常或消失, 无吞咽不适及颈前皮无吞咽不适及颈前皮肤紧缩感等。肤紧缩感等。物品准备物品准备 一般物品：腹单包，手术衣包，腹腔镜包，腹腔一般物品：腹单包，手术衣包，腹腔镜包，腹腔镜碗包，镜碗包，3 3个一次性无菌保护套，个一次性无菌保护套，3 3个吸引器，个吸引器，1111号刀片，号刀片，5ml5ml注射器，注射器，20ml20ml注射器，注射器，9 9号针头，号针头，9 92424针，针，0 0号慕斯线，纱布，手套号慕
11、斯线，纱布，手套 特殊物品：腔镜器械，剥离棒，超声刀，溶脂液特殊物品：腔镜器械，剥离棒，超声刀，溶脂液手术体位与麻醉手术体位与麻醉 患者垂头仰卧位，双腿分开患者垂头仰卧位，双腿分开60 气气-静复合全麻静复合全麻手术步骤手术步骤 器械台准备器械台准备与巡回护士常规清点器械和敷料，准备好手术所与巡回护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹腔镜手术器械与各种连接线用腹腔镜手术器械与各种连接线 沿手术路径注射溶脂液，在胸骨前平双侧乳头连沿手术路径注射溶脂液，在胸骨前平双侧乳头连线的中点做线的中点做1.2 cm1.2 cm切口，在左右侧乳晕内上缘分切口，在左右侧乳晕内上缘分别作别作5 mm5 mm和和
12、10 mm10 mm弧形切口，深达皮下深筋膜层，弧形切口，深达皮下深筋膜层，用特制剥离棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分用特制剥离棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分离离 分别置入分别置入3 3个个trocartrocar，注入，注入CO2CO2 气体建立手术操作气体建立手术操作空间，导入空间，导入10 mm 3010 mm 30腔镜镜头，腔镜镜头，CO2CO2气体压力为气体压力为8 mm Hg8 mm Hg 从深浅筋膜的间隙进入，用单级电勾游离至甲状从深浅筋膜的间隙进入，用单级电勾游离至甲状腺上缘平面，建立操作空间，用超声刀切开颈白腺上缘平面，建立操作空间，用超声刀切开颈白线和病变侧颈前肌层，再切
13、开甲状腺外层被膜线和病变侧颈前肌层，再切开甲状腺外层被膜 切除甲状腺肿块：用抓钳提起肿瘤下极，用超声切除甲状腺肿块：用抓钳提起肿瘤下极，用超声刀切开甲状腺包膜自下而上进行钝、锐性分离，刀切开甲状腺包膜自下而上进行钝、锐性分离，将瘤体及周围部分腺体组织完全游离，完整切除将瘤体及周围部分腺体组织完全游离，完整切除肿块，保存标本。肿块，保存标本。 用标本袋取出标本，如若标本太大，可在标本袋用标本袋取出标本，如若标本太大，可在标本袋中用剪刀将标本剪成小块，方便取出中用剪刀将标本剪成小块，方便取出 止血，冲洗，缝合颈前肌，放置引流管，最后检止血，冲洗，缝合颈前肌，放置引流管，最后检查有无出血，退出腔镜镜
14、头及手术器械，放出腔查有无出血，退出腔镜镜头及手术器械，放出腔内二氧化碳气体，退出内二氧化碳气体，退出trocar，清点手术器械和物，清点手术器械和物品数目，取回腔镜镜头，手术器械，消毒皮肤，品数目，取回腔镜镜头，手术器械，消毒皮肤，干净纱布擦干，用干净纱布擦干，用40的可吸收线缝合切口，敷的可吸收线缝合切口，敷料贴覆盖切口。料贴覆盖切口。洗手护士配合洗手护士配合 1 1 可以提前洗手拿好腔镜器械，节省时间可以提前洗手拿好腔镜器械，节省时间2 2 提前准备好一次性腔镜套，组装好腔镜器械提前准备好一次性腔镜套，组装好腔镜器械3 3 配合巡回护士接好各种连接线，固定，接上镜头配合巡回护士接好各种连
15、接线，固定，接上镜头4 4 手术开始前准备好溶脂液，熟知其配置方法，看利多手术开始前准备好溶脂液，熟知其配置方法，看利多卡因皮试卡因皮试5 5 把把1111号刀片，号刀片，20ml20ml注射器连接注射器连接9 9号针头，溶脂液一起号针头，溶脂液一起递给主刀医生递给主刀医生6 6 留一块碘伏棉球，留做擦拭镜头留一块碘伏棉球，留做擦拭镜头7 7 和医生一起做标本袋和医生一起做标本袋8 8 手术结束后及时去除连接线，保护好镜头手术结束后及时去除连接线，保护好镜头9 9 清洗器械清洗器械总结，使用腔镜器械要小心加细心，尤其是镜头，在镜头总结，使用腔镜器械要小心加细心，尤其是镜头，在镜头打开和结束使用
16、时，都应该检查镜头的完好性打开和结束使用时，都应该检查镜头的完好性巡回护士配合巡回护士配合 1 1 建立静脉通道：患者入室后，仔细观察患者，在上肢建立静脉通道：患者入室后，仔细观察患者，在上肢建立外用静脉通道。摆放体位之后在协助麻醉师做好全麻建立外用静脉通道。摆放体位之后在协助麻醉师做好全麻 2 2 正确摆放体位，手术体位采用垂头仰卧位，双腿分开正确摆放体位，手术体位采用垂头仰卧位，双腿分开6060。除手术区域外，尽量减少患者躯体暴露。除手术区域外，尽量减少患者躯体暴露。 3 3 与洗手护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹腔与洗手护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹腔镜手术器械与各种连
17、接线，连接超声刀和电刀的脚踏开关镜手术器械与各种连接线，连接超声刀和电刀的脚踏开关4 4 置入置入trocartrocar 后关闭无影灯后关闭无影灯5 5 发现冲洗液不足，及时更换发现冲洗液不足，及时更换6 6 手术结束后及时去除连接线，擦拭显示屏和腔镜机器，手术结束后及时去除连接线，擦拭显示屏和腔镜机器，并放回原位并放回原位 护理诊断与护理诊断与护理措施护理措施 知识缺乏知识缺乏：个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态不足的状态护理措施：护理措施：1 1 通过交谈确认病人对疾病通过交谈确认病人对疾病手术方式手术方式的顾虑，的顾虑，给以清楚，
18、充分的解释和说明。给以清楚，充分的解释和说明。2 允许和鼓励允许和鼓励患者患者可自学有关知识。可自学有关知识。护理诊断与护理诊断与护理措施护理措施 恐惧恐惧/ /焦虑：对手术的与陌生环境的恐惧焦虑：对手术的与陌生环境的恐惧护理措施：护理措施：1 1 术前一日护士去病房访视患者，关心体贴病术前一日护士去病房访视患者，关心体贴病人，耐心倾听病人对癌症、手术的心理感受，给与心理支人，耐心倾听病人对癌症、手术的心理感受，给与心理支持；持；2 2 了解病人心理、感情变化，从语言、态度、行为上关心、了解病人心理、感情变化，从语言、态度、行为上关心、疏导病人；疏导病人；3 3 介绍腔镜手术的相关知识；介绍腔
19、镜手术的相关知识；4 4 介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式，减介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式，减轻其对陌生环境的恐惧；轻其对陌生环境的恐惧；5 5 告知术前术后注意点，以取得病人及家属的理解和配合，告知术前术后注意点，以取得病人及家属的理解和配合，让病人有充分时间询问并澄清其错误的观念，以良好的心让病人有充分时间询问并澄清其错误的观念，以良好的心态接受手术。态接受手术。护理诊断与护理诊断与护理措施护理措施 皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：由于腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建由于腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下立隧道，分离皮
20、瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下淤斑。淤斑。 护理措施：护理措施：如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。一周后可恢复正常。护理诊断与护理诊断与护理措施护理措施 气体交换受损：气体交换受损：由于由于CO2CO2气体在体内储留产生高碳酸血症，气体在体内储留产生高碳酸血症，改变了改变了NaHCO3/H2CO3NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。的正常比例，产生呼吸性酸中毒。 护理措施：护理措施：护士注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，护士注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒小结 腔镜下甲状腺手术是一种新型的手术方式，目前腔镜下甲状腺手术是一种新型的手术方式，目前还处于发展阶段，我们会持续关注此手术方式的还处于发展阶段，我们会持续关注此手术方式的进展，以做到与时事接轨，努力做到更好进展，以做到与时事接轨，努力做到更好谢谢