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1、血液净化，生命支持血液净化，生命支持血液净化技术在危急重症中的应用内容提要l不同临床危急症的血液净化疗法l中毒的血液净化疗法l血液灌流的临床应用lAKI，ESRDlSIRS, MODS, ARDSl重症胰腺炎l重症肝病l中毒l水电解质紊乱l肾性疾病lAKI治疗时机：急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时治疗模式 ：CRRTlESRD治疗模式：HD, HF非肾性疾病非肾性疾病 l全身感染n血液净化治疗作用:清除过多的炎症
2、因子造成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；清除过多的液体和废弃物；酸碱平衡的维持；改善心血管血流动力学 清除心血管抑制物（由炎症介质引起）；体温调节n治疗模式:CVVH或CVVHDF l中毒n应用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药物 n治疗模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等l多脏器功能障碍综合征n 血液净化治疗作用：清除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗赢得时机 n治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF，宜采用连续性治疗模式 l创伤
3、挤压综合征 早期行CVVH治疗 l重症急性胰腺炎 n血液净化治疗作用：减轻炎症反应程度，维持液体平衡和内环境稳定 n治疗时机：早期SAP患者，72小时内接受 n治疗模式：HFl急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 n血液净化治疗作用：清除炎症介质,减轻肺水肿； 改善血流动力学、清除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功能 n治疗模式：高治疗剂量的HF或HDFl重症肝病适应症： 肝昏迷（肝性脑病），肝功能衰竭重型肝炎，顽固性胆汁淤积综合症，高胆红素血症治疗模式：HP, PEl风湿和自身免疫性疾病SLE, LN, TTP, HUS,格林巴利综合症、多发性神经根炎、多发性硬化症等。治疗模式： HP
4、, PE内容提要l不同临床危急症的血液净化疗法l中毒的血液净化疗法l血液灌流的临床应用毒物种类无血液净化指征的情况中毒的血液净化原则血液透析血液透析的适应证血液透析的适应证无效的毒物血液滤过l清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。l临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、锰、砷、铅中毒等。血液透析滤过l兼有血液滤过和血液透析的各自优点，对中、小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性l适应于所有透析和滤过的各种适用证。血液灌流（HP）l清除范围：几万到十几万Dalton溶质l临床应用：血浆置换内容提要l不同临床危急症的血液净化疗法l中毒的血液净化疗法l血
5、液灌流的临床应用 血液灌流（血液灌流（HPHP）：）： 也称血液吸附，是指借助体也称血液吸附，是指借助体外循环设备，将血液引入装有固外循环设备，将血液引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。到血液净化的一种治疗方法。 常见的吸附剂材料常见的吸附剂材料: :活性碳、活性碳、树脂。树脂。血液灌流的基本原理一、血液灌流的基本原理：一、血液灌流的基本原理：树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-相对特异相对特异通过筛孔孔道：筛孔大小的物质通过筛孔孔道：筛孔
6、大小的物质-不吸附水及小分子物质不吸附水及小分子物质掠过掠过 树脂：树脂： 筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分不吸附蛋白及血液有型成分X 原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强X结构及性能： 球状、柱状、纤维状，比表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0） 中孔（20 500A0）、小孔，20 A0l吸附谱： 肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸X 缺点：生物相容性差，炭粒脱落 活性炭l吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；l结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。l吸附谱
7、极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质树脂免疫吸附剂免疫吸附剂X吸附柱：由常用吸附剂做成吸附柱：由常用吸附剂做成X配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物l抗原抗体结合l补体Fc免疫复合物结合l静电结合l疏水结合l 抗原固定型l 抗体固定型l 补体固定型l 蛋白A固定型l 静电结合型l 疏水结合型免疫吸附剂类型：免疫吸附剂类型： 免疫吸附剂分类免疫吸附剂分类吸附原理吸附原理吸附方式吸附方式固定物质固定物质吸附对象吸附对象抗原抗原DNA血型物质血型物质胰岛素胰岛素凝血因子凝血因子抗抗 DNA 抗体抗体抗血型物质抗体抗血型物质抗体抗胰岛素抗体抗胰岛素抗
8、体抗抗因子抗体因子抗体抗原抗体结合抗原抗体结合抗体抗体抗抗LDL抗体抗体抗抗FP抗体抗体抗抗HBsAg 抗体抗体抗抗 IgE抗体抗体LDLFPHBsAgIgE补体结合补体结合C1 q免疫复合物免疫复合物生物亲和作用生物亲和作用F Fc结合结合蛋白蛋白 AIgG 免疫复合物免疫复合物抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体CIC RF色氨酸色氨酸抗抗 DNA抗体抗体疏水结合疏水结合苯丙氨酸苯丙氨酸抗抗 MBP 抗体抗体多聚阴离子多聚阴离子LDL聚赖氨酸聚赖氨酸T3、噬菌体、噬菌体DNA物理化学物理化学亲和作用亲和作用静电结合静电结合甲基化白蛋白甲基化白蛋白DNA适应证及禁忌证适应证适应证 l1、急性
9、药物或毒物中毒。（HA230灌流器）l2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）l3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器）l4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）l5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）l6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证禁忌证l对灌流器及相关材料过敏者（无绝对禁忌证）l（一）药物或毒素中毒l1药物/毒物中毒时HP的指征：l（1）血浆浓度已达致死浓度。l（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。l（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。l（4）原有肝
10、/肾功能不全，对毒物排泄不利者。l（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。l2HP对药物清除谱及清除效果分分类类药药物物/毒毒物物安安眠眠药药巴巴比比妥妥 类类 导导眠眠能能 安安 眠眠 酮酮 安安 定定 冬冬 眠眠灵灵 利利眠眠 宁宁 水水合合 氯氯 醛醛解解热热镇镇 痛痛药药阿阿司司匹匹 林林 扑扑热热息息痛痛 水水 杨杨酸酸类类抗抗抑抑郁郁 药药阿阿米米替替 林林 丙丙咪咪嗪嗪 三三 环环 类类抗抗抑抑 郁郁药药心心血血管管 药药物物地地戈戈辛辛 硫硫氮氮卓卓酮酮 异异 环环 丙丙吡吡胺胺 美美 多多心心 安安 奎奎尼尼 丁丁 普普鲁鲁 卡卡 因因 酰酰胺胺抗抗菌菌素素庆庆大大霉霉
11、 素素 异异烟烟肼肼 氨氨 苄苄 青青霉霉素素 克克 林林霉霉 素素抗抗肿肿瘤瘤 药药阿阿霉霉素素 甲甲氨氨喋喋呤呤毒毒物物有有机机磷磷 杀杀虫虫剂剂 除除草草 剂剂 有有 机机氯氯 重重 铬铬酸酸钾钾 百百草草 枯枯 毒毒蕈蕈其其它它醇醇类类 酚酚类类 氨氨茶茶碱碱 四四 氯氯化化 碳碳 环环 氧氧 乙乙烷烷表表 HP HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗l1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD；l2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；l（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。l（2）串联使用可
12、减少1/3透析时间，提高效果。l（3）对心包炎治疗l HD 1628天 1435次透析l HP+HD 620天 414次透析（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗（续）对尿毒症之治疗（续）（三）（三）HPHP对肝性脑病治疗对肝性脑病治疗l1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；l2HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；l肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。l 一些报道令人鼓舞，但缺乏对照lGelfand：度肝昏迷9例：4例存活，血氨23% 芳香族氨基酸29-44%lGazzard：-度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率48%lA
13、gishi 急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%）， 存活4例（22.2%）l慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%）（四）（四）HPHP与其它疾病与其它疾病l1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；l2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质；l3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；（五）免疫吸附临床应用（五）免疫吸附临床应用免疫吸附法适应症胆红素吸附器胆红素吸附器活性炭吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂免疫吸附剂LDL吸附器吸附器重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、药物中毒肝性昏迷、药物中毒SLESLE、重度、重度RARA、重症肌无力、格林巴利、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DMDM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎、慢性炎性脱髓性多发性神经炎家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症血液净化血液净化解毒和肝脏支持解毒和肝脏支持脓毒血症治疗脓毒血症治疗液体平衡和心脏支持液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持保护性呼吸支持免疫调节和内皮系统功能修复免疫调节和内皮系统功能修复肾脏支持肾脏支持多脏器功能支持治疗的平台多脏器功能支持治疗的平台内稳态平衡内稳态平衡