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1、便便 秘秘 山东中医药大学附属医院山东中医药大学附属医院 孙建光孙建光概述概述概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长周期延长，或周期不长，但粪质干结粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅便而不畅的病症。 一、含义一、含义 秘，“闭”也。三层含义，一是排便次数减少，周期延长周期延长；二是周期不长，粪质干结粪质干结；三是排便困难排便困难，费力不畅。其中以第三条最为重要。二、沿二、沿 革革内经内经“大肠者，传导之官也大肠者，传导之官也”。 二、沿二、沿 革革张仲景张仲景 寒寒：大黄附子汤温里泻下：大黄附子汤温里泻下 热热：承气汤苦寒泻下：承气汤苦寒泻下 虚虚：麻子仁丸
2、养阴润下：麻子仁丸养阴润下 实实：厚朴三物汤理气通下：厚朴三物汤理气通下 阳结阳结（有火）：（有火）：脉浮而数，能食，不大便者，此为 实，名曰阳结阳结 阴结阴结（无火）：（无火）：脉沉而迟，不能食，大便反硬，名 曰阴结阴结。 二、沿二、沿 革革张景岳：张景岳：“肾为胃关，肾为胃关，开窍于二阴，主司开窍于二阴，主司二便二便”。黄元御：黄元御：“人之大便，所以不使其畅者，人之大便，所以不使其畅者，以以肺肺主传送而大肠不听；主传送而大肠不听；肝肝主疏泻而肛主疏泻而肛 不闭。不闭。” 三、范围三、范围功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎、直肠及肛门功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎、直肠及肛门疾患引起的便秘
3、、药物性便秘疾患引起的便秘、药物性便秘（吗啡、阿片、铅中（吗啡、阿片、铅中毒等）毒等） 、内分泌及代谢性疾病的便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘（甲亢、甲减、（甲亢、甲减、糖尿病），糖尿病）， 以及肌力减退所致的排便困难以及肌力减退所致的排便困难（术后、（术后、老年人、肺气肿等原因引起的膈肌、腹肌、肛提肌老年人、肺气肿等原因引起的膈肌、腹肌、肛提肌收缩力减弱）收缩力减弱）等。等。正常人的排便次数为：一日三次至三日一次，每日正常人的排便次数为：一日三次至三日一次，每日一次一次60%，一日二次，一日二次30%，二日一次，二日一次10%。病因病机病因病机便秘便秘大肠传导失司大肠传导失司大肠传导不利大肠传
4、导不利粪质改变粪质改变大肠传导不利大肠传导不利传导阻滞传导阻滞气滞气滞情志失调情志失调久坐少动久坐少动术后粘连术后粘连肺失宣降肺失宣降肝脾肺肝脾肺-气秘气秘传导无力传导无力寒凝寒凝过食生冷过食生冷外感寒邪外感寒邪胃肠胃肠 - 冷秘冷秘气虚气虚劳倦内伤劳倦内伤病后产后病后产后年老体虚年老体虚肺脾肾肺脾肾虚秘虚秘阳虚阳虚素体阳虚素体阳虚年老阳虚年老阳虚脾肾脾肾 虚秘虚秘饮食不节饮食不节情志失调情志失调年老体虚年老体虚感受外邪感受外邪粪质干结粪质干结肠胃积热肠胃积热素体阳盛素体阳盛过食辛辣过食辛辣热病之后热病之后肺热下移肺热下移肠胃肠胃-热秘热秘阴血亏虚阴血亏虚素体阴虚素体阴虚病后产后病后产后年老阴
5、虚年老阴虚阴亏血少阴亏血少虚秘虚秘大大 失失 血血饮食不节饮食不节情志失调情志失调年老体虚年老体虚感受外邪感受外邪便秘的基本病机：便秘的基本病机：大肠传导失常大肠传导失常。便秘的直接原因：便秘的直接原因：冷、热、虚、实冷、热、虚、实四种。四种。病位在病位在大肠，与脾、胃、肝、肾、肺大肠，与脾、胃、肝、肾、肺相关相关 。 内经内经：魄门亦为五脏使：魄门亦为五脏使胃胃热炽盛，下传大肠，大肠热盛，燥屎内结；热炽盛，下传大肠，大肠热盛，燥屎内结；脾脾主运化，脾虚失运，糟粕内停，则大肠失传导之功；主运化，脾虚失运，糟粕内停，则大肠失传导之功；肺肺与大肠相表里，肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯；与大肠相表里
6、，肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯；肝肝主气机，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行；主气机，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行；肾肾司二便，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾司二便，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾 阳不足，则大肠失干温阳，传运无力，大便不通。阳不足，则大肠失干温阳，传运无力，大便不通。 诊查要点诊查要点-诊断依据诊断依据： 便秘表现为排便次数减少，排便周期延长。即超过便秘表现为排便次数减少，排便周期延长。即超过自己的习惯自己的习惯1天以上或排便间隔超过天以上或排便间隔超过3天以上；天以上；质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅；质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅；常兼
7、有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔常兼有腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等兼兼证。疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等兼兼证。发病常与饮食、情志、脏腑失调、坐卧少动、年老发病常与饮食、情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。体弱等因素有关。诊查要点诊查要点-病证鉴别病证鉴别积聚积聚：与便秘均可出现腹部包块。但便秘者，常出与便秘均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则腹部各处均可出现；便秘多现在小腹左侧，积聚则腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为粪扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为粪屎内结，通下
8、排便后消失或减少，积聚之包块则与屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。排便无关。肠结肠结：两者皆为大便秘结不通。肠结多为急病，因两者皆为大便秘结不通。肠结多为急病，因大肠通降受阻而致，表现为腹部疼痛拒按，大便完大肠通降受阻而致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音全不通，且无矢气和肠鸣音。肠梗阻肠梗阻 诊查要点诊查要点-相关检查相关检查 直肠指检、直肠镜、结肠镜等排除器质性病变如癌、痔、炎症等。辨证论治辨证论治-辨证要点： 一、审病因：一、审病因： 素食辛辣、煎炒素食辛辣、煎炒热秘热秘 忧郁思虑、久坐、术后忧郁思虑、久坐、术后气秘气秘 年老、病后、术后年老、病后、
9、术后虚秘虚秘 素体阳虚，加食生冷素体阳虚，加食生冷冷秘冷秘; ;辨证论治辨证论治-辨证要点： 二、辨粪质二、辨粪质 粪质干燥坚硬，便下困难，属阴虚燥热内结；粪质干燥坚硬，便下困难，属阴虚燥热内结；粪质干结，排出艰难，多为阴寒凝滞；粪质干结，排出艰难，多为阴寒凝滞；粪质不甚干结，排出断续不畅多为气滞；粪质不甚干结，排出断续不畅多为气滞；粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。 辨证论治辨证论治-辨证要点： 三、辨舌质舌苔三、辨舌质舌苔 舌红少津，无苔或少苔，为阴津亏少；舌红少津，无苔或少苔，为阴津亏少；舌淡少苔，为气血不足舌淡少苔，为气血不足舌淡苔白滑，为
10、阴寒内结；舌淡苔白滑，为阴寒内结；舌苔黄燥或垢腻，属肠胃积热。舌苔黄燥或垢腻，属肠胃积热。辨证论治-治疗原则 实证：去邪，泻热、温散、消导。实证：去邪，泻热、温散、消导。通通 虚证：扶正，滋阴养血、益气温阳。虚证：扶正，滋阴养血、益气温阳。辨证论治-治疗原则忌滥用泻（通）下忌滥用泻（通）下 景岳全书。便秘景岳全书。便秘“秘结者，凡属老人、虚人、秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病燥结者，盖此非气血失血、大吐大泻之后，多有病燥结者，盖此非气血亏虚，即津液之耗。凡此之类，不可轻用芒硝、血亏虚，即
11、津液之耗。凡此之类，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、大戟等药，及承气等剂。虽近大黄、巴豆、牵牛、大戟等药，及承气等剂。虽近日得畅快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之日得畅快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药。结，必将更甚，愈无可用之药。”辨证论治-治疗原则对因治疗：寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之。对因治疗：寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之。常用药物：常用药物：泻下药泻下药 寒下：大黄、芒硝、潘泻叶；寒下：大黄、芒硝、潘泻叶； 温下：巴豆温下：巴豆 润下：麻子仁、郁李仁、瓜蒌仁、苏子、决明子、润下：麻子仁、郁李仁、瓜蒌仁、苏子、决明子、 桑椹子；首乌、
12、芦荟；核桃仁、韮子、肉苁蓉。桑椹子；首乌、芦荟；核桃仁、韮子、肉苁蓉。行气导滞药：木香、槟榔、乌药、厚朴、沉香、枳实、莱菔子行气导滞药：木香、槟榔、乌药、厚朴、沉香、枳实、莱菔子巴豆巴豆肉苁蓉：分布于内蒙古、宁夏、甘肃和新疆，素有“沙漠人参”之美誉。据调查，每千株梭梭中，仅有7 7株肉苁蓉。又因梭梭是骆驼的优良饲料和当地群众的燃料，因此过度放牧和大量砍挖梭梭，也促使肉苁蓉处于临危的境地。 辨证论治辨证论治-证治分类： 1、热秘、热秘症状：大便干结，腹胀腹痛，舌红苔黄燥，脉滑数。症状：大便干结，腹胀腹痛，舌红苔黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便。治法：泻热导滞，润肠通便。方药；麻子仁九。方药
13、；麻子仁九。 方中大黄、枳实、厚朴（方中大黄、枳实、厚朴（小承气汤小承气汤）通腑泻热，火麻通腑泻热，火麻 仁、杏仁、仁、杏仁、白蜜白蜜润肠通便，芍药养阴和营。润肠通便，芍药养阴和营。加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津加减：若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津； 若肺热气逆，咳喘便秘者，加若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌、苏子、黄芩瓜蒌、苏子、黄芩清肺降清肺降 气以通便；气以通便； 若热势较甚，痞满燥实坚者，可用若热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤大承气汤急下存阴。急下存阴。辨证论治辨证论治-证治分类： 2、气秘、气秘症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，症状：大便干结，或
14、不甚干结，欲便不得出， 或便而不爽，腹中胀满，舌苔薄腻，脉或便而不爽，腹中胀满，舌苔薄腻，脉 弦。弦。治法：顺气导滞。治法：顺气导滞。方药：六磨汤。（五磨饮子加大黄）方药：六磨汤。（五磨饮子加大黄） 方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，方中木香调气，乌药顺气，沉香降气， 大黄、槟榔、枳实破气行滞。大黄、槟榔、枳实破气行滞。辨证论治辨证论治-证治分类： 3、冷秘、冷秘症状：大便艰涩，腹痛拘急，手足不温，舌苔白腻，症状：大便艰涩，腹痛拘急，手足不温，舌苔白腻， 脉弦紧。脉弦紧。治法：温里散寒，通便止痛，治法：温里散寒，通便止痛，方药：大黄附细辛汤或温脾汤合半硫丸。方药：大黄附细辛汤或温脾汤合半硫丸。
15、 方中附子温里散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。方中附子温里散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。 可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，干姜、小茴香增可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，干姜、小茴香增 散寒之功。散寒之功。 半硫丸：温补命门之火，疏利大肠。燥胜湿，辛下气，温开半硫丸：温补命门之火，疏利大肠。燥胜湿，辛下气，温开 郁，三焦通而二遍利。郁，三焦通而二遍利。辨证论治辨证论治-证治分类： 4.1 气虚秘气虚秘症状：粪质并不干硬，临厕努挣乏力，便难排出，汗症状：粪质并不干硬，临厕努挣乏力，便难排出，汗 出气短，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉出气短，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉 弱。弱。治法：补
16、气润肠。治法：补气润肠。方药：黄芪汤。方药：黄芪汤。 方中黄芪补脾肺之气，火麻仁、白蜜润肠通便，方中黄芪补脾肺之气，火麻仁、白蜜润肠通便， 陈皮理气。陈皮理气。 若气虚较甚，可加人参、若气虚较甚，可加人参、白术（白术（60）； 若气虚下陷脱肛者，用补中益气汤；若气虚下陷脱肛者，用补中益气汤； 若肺气不足者，可加用生脉散。若肺气不足者，可加用生脉散。 辨证论治辨证论治-证治分类： 4.2 血虚秘血虚秘症状：大便干结，心悸气短，头晕目眩，舌淡苔白，脉细。症状：大便干结，心悸气短，头晕目眩，舌淡苔白，脉细。治法：养血润燥。治法：养血润燥。方药：润肠九。方药：润肠九。 方中当归（方中当归（50克）、生
17、地滋阴养血，火麻仁、桃仁润肠克）、生地滋阴养血，火麻仁、桃仁润肠 通便，枳壳引气下行。通便，枳壳引气下行。 可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。 若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热；若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热； 若阴血已复，大便仍干燥者，可用若阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸五仁丸（桃、杏、（桃、杏、 李、柏、松）润滑肠道。李、柏、松）润滑肠道。辨证论治辨证论治-证治分类： 4.3 阴虚秘阴虚秘症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣， 腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。腰膝酸软，舌红少苔，脉细数
18、。治法：滋阴通便。治法：滋阴通便。方药：增液汤。方药：增液汤。 方中玄参、麦冬、生地滋阴生津。可加芍药、方中玄参、麦冬、生地滋阴生津。可加芍药、 玉竹、石斛助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、玉竹、石斛助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、 瓜蒌仁增润肠之效。瓜蒌仁增润肠之效。辨证论治辨证论治-证治分类： 4.4 阳虚秘阳虚秘症状：大便干或不干，排出因难，腹中冷痛，得热则症状：大便干或不干，排出因难，腹中冷痛，得热则 减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳通便。治法：温阳通便。方药：济川煎。方药：济川煎。 方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳
19、，润肠通便；当归养 血润肠。血润肠。 若老人虚冷便秘，可用半琉九；若脾阳不足，阴寒冷若老人虚冷便秘，可用半琉九；若脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤积，可用温脾汤 预防调护预防调护注意饮食的调理，以清淡为主，多吃粗纤维的食物注意饮食的调理，以清淡为主，多吃粗纤维的食物 水果，勿过食辛辣厚味或饮酒过度。水果，勿过食辛辣厚味或饮酒过度。按时登厕，养成定时大便的习惯。按时登厕，养成定时大便的习惯。对于习惯性便秘，应保持心情舒畅，增加体力活动。对于习惯性便秘，应保持心情舒畅，增加体力活动。采用食疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研细，采用食疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研细，白蜜冲服。白蜜冲服。病病 案案 周某，女，63岁。胆囊切除术后。腹胀、便秘2月余，伴乏力、纳呆、精神不振，小便不通。用过八正散、五苓散、承气汤等药不效。舌红苔薄黄，脉细数。 糖尿病病史3年，甲状腺功能减退病史1周 黄柏黄柏9、知母、知母9、肉桂、肉桂3（兰室秘藏（兰室秘藏.通关滋肾丸通关滋肾丸） 杏仁杏仁6、大黄、大黄9（古今医鉴（古今医鉴.倒换散）倒换散）