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1、护理病情观察护理病情观察2022-7-30病情观察病情观察 病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。主要内容主要内容一、意义一、意义二、方法二、方法三、内容三、内容四、各类患者的观察重点四、各类患者的观察重点五、观察后的处理五、观察后的处理六、观察技巧六、观察技巧七、如何提高病情
2、观察能力七、如何提高病情观察能力 一、临床护理观察的意义一、临床护理观察的意义一、临床护理观察的意义一、临床护理观察的意义病情观察的重要性及意义病情观察的重要性及意义v可及时、准确地掌握或预见病情变化可及时、准确地掌握或预见病情变化v为诊断、治疗和护理提供依据为诊断、治疗和护理提供依据v为危重患者的抢救赢得时间为危重患者的抢救赢得时间 二、病情观察的方法二、病情观察的方法 直接观察法直接观察法: :利用感觉器官观察病人的方利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触
3、摸来观察患者的意识、行为、生理、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 间接观察法间接观察法:医生、家属交流、交接班阅医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪仪, ,血糖检测仪。血糖检测仪。二、病情观察的方法二、病情观察的方法（一）视（一）视 诊诊v定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。现的方法。 v方法方法: 通过医务人员的通过医务人员的眼睛眼睛直接观察，直接观察， 特殊部位借助仪器进行。特殊部位借助仪器进行。v
4、 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化生理、病理变化（二）听（二）听 诊诊v定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法断正常与否的一种方法 。v方法：方法： 用用耳耳或或听诊器听诊器v内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。（三）触（三）触 诊诊v定义：通过定义：通过手手的感觉进行判断的一种诊的感觉进行判断
5、的一种诊法。法。v方法：浅部触诊法、深部触诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法v内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度。器外形、软硬度、移动度。浅部触诊法浅部触诊法深部触诊法深部触诊法（四）叩（四）叩 诊诊v定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。被检查部位的脏器状态有无异常。 v方法：间接叩诊法方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法，直接叩诊法 。v内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、内容：常用于对胸腹部做评
6、估，如心界大小、腹水检测等。腹水检测等。（五）嗅（五）嗅 诊诊v定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法病的关系的方法 。v方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。然后仔细判断气味的特点和性质。 v内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。 三、病情观察的内容三、病情观察的内容（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察发育与体型发育与体型 巨人症、矮小症、发育不良巨人症、矮小症、发
7、育不良饮食与营养状态饮食与营养状态v营养状态的等级营养状态的等级 良好、中等、不良良好、中等、不良v危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。食、进水量是否能满足机体的需要。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 面容与表情面容与表情v急性病容：急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等。表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等。v慢性病容：慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，
8、见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等。于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等。v病危面容：病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等。克、大出血、脱水、急性腹膜炎等。v二尖瓣面容：二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病。双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病。v贫血面容：贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血。见于各种类型血。 （
9、一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 体位体位v疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。v如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。位置呈被动卧位。v常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 （一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 姿势与步态姿势与步态 疾病可引起异常的姿势步态疾病可引起异常的姿势步态, ,常见典型异常步态：常见典型异常步态：v间隙性跛行（脉管炎）间隙性跛行（脉管炎）v醉酒步态（小脑疾病）醉酒步
10、态（小脑疾病）v剪刀样步态（大脑瘫）剪刀样步态（大脑瘫）v鸭步（摇摆步先天下髓脱位）鸭步（摇摆步先天下髓脱位）v偏瘫步态偏瘫步态 （一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 皮肤与粘膜皮肤与粘膜v观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。有无出血、水肿、皮疹、完整性等。v贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状
11、腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为身体低垂部位肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、为身体低垂部位肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。颜面水肿。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物v应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。颜色、气味、量、次数及伴随症状等。v观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁
12、等。大小便失禁等。 （一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物时间：时间：清晨清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。方式：方式： 中枢性呕吐中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿 瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐反射性呕吐（消化道疾病所致）（消化道疾病所致）与进食有关，发生时与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解. .性状：性状：幽门梗阻幽门梗阻宿食；宿食； 高位小肠梗阻
13、者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁； 霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔。米泔。量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。 （一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；黄绿色急性大出血时；黄绿色胆汁反流胃；胆汁反流胃； 咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢； 暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性且滞留在胃内时间较长。胃内容物有腐败性且滞留在胃内时间较长。气味：气味： 普通呕吐物普通呕吐物酸味；胃出血者酸味；胃出
14、血者碱味；碱味； 含大量胆汁含大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味； 肠梗阻肠梗阻粪臭味；有机磷中毒粪臭味；有机磷中毒大蒜味。大蒜味。伴随症状：伴随症状： 伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。v正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范正常人的体温、脉搏、
15、呼吸、血压在一定范围内相对稳定围内相对稳定v当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。可出现不同情况的变化。 （二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 体体 温温v应观察温度高低、热型及其伴随症状。应观察温度高低、热型及其伴随症状。v若体温低于若体温低于3535，或突然升高达，或突然升高达4040以上提示病情以上提示病情严重。严重。 脉搏脉搏v应观察频率、节律和强弱。应观察频率、节律和强弱。v如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min /min v出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化出现间歇脉、
16、脉搏短绌，均说明病情有变化 （二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 呼吸呼吸v应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。v呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸v成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是，都是病情严重的征象。病情严重的征象。（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 血压血压v应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。脉
17、压等。v对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。v若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 95mmHg (12.6Kpa) 以上，以上，或收缩压持续低于或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 90mmHg (12.0Kpa) 以下或以下或血压时高时低，均为异常的表现。血压时高时低，均为异常的表现。（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察意识障碍意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。一种精神状态。意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为： 1.1.嗜睡嗜睡 2.2
18、.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察 嗜睡嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。刺激后很快入睡。 意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。向力完全或部分障碍。 （三）意识状态的观察（三）意识状态的观察 昏睡昏
19、睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。且很快又入睡。 昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为：按其程度可分为： （1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均无对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫反应，
20、对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能吸与循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留2022-7-30格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动
21、睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-53-5分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511
22、-15分为预后良好分为预后良好2022-7-30（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。光反应与对称性。 正常瞳孔正常瞳孔v正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形v边缘整齐边缘整齐v两侧对称、相等，两侧对称、相等，v对光反应灵敏对光反应灵敏v在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 瞳孔散大：瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm 常见于颅内压增高、
23、颅脑损伤、颠茄类药物中毒常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒 及濒死状态。及濒死状态。 瞳孔缩小：瞳孔缩小：瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm 常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。物中毒。 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等: :提示脑疝早期提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者常见于危重或深昏迷患者（五）心理反应的观察（五）心理反应的观察v 认知能力的观察认知能力的观察v 情绪状态的观察情绪状态的观察v 压力及应对的观察压力及应对的观察v 社会状况的观察社会状况的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）
24、特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是观察治疗是否有效、有无并发症；如胸腔穿刺的病人，应否有效、有无并发症；如胸腔穿刺的病人，应注意有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情注意有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。况。 四、各类患者的观察重点四、各类患者的观察重点（一）新入院患者的观察重点（一）新入院患者的观察重点v初步评估病情的轻重，确定重点观察内容初步评估病情的轻重，确定重点观察内容v注意观察潜在或继发病症注意观察潜在或继发病症v注重心理状态的观察注重心理状态的观察
25、（二）老年患者的观察重点（二）老年患者的观察重点v症状，体征不典型的病情症状，体征不典型的病情v有无脑及心血管意外的发生有无脑及心血管意外的发生v并发症并发症v心理问题心理问题（三）小儿患者的观察重点（三）小儿患者的观察重点 特点：特点：抵抗力差；病情变化快；易恐惧；抵抗力差；病情变化快；易恐惧；表达能力差。表达能力差。 观察重点：观察重点：精神状态；饮食量；大小便的精神状态；饮食量；大小便的性状及颜色；啼哭的声音性状及颜色；啼哭的声音（四）手术前后患者的观察重点（四）手术前后患者的观察重点 术前观察术前观察：生命体征；上呼吸道感染、生命体征；上呼吸道感染、有无炎症：有无炎症：手术区的皮肤有无
26、损伤、炎症或皮肤病等；女病人注手术区的皮肤有无损伤、炎症或皮肤病等；女病人注意观察有无月经来潮；心理状态意观察有无月经来潮；心理状态 术后观察：术后观察：v严密观察血压、脉搏、呼吸等，注意观察病人有无呼严密观察血压、脉搏、呼吸等，注意观察病人有无呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情况。吸道阻塞、窒息、出血、休克等情况。v对周围循环尚未稳定或疑有内出血的病人，按时测量对周围循环尚未稳定或疑有内出血的病人，按时测量血压、脉搏直至情况稳定。血压、脉搏直至情况稳定。v不只是机械地执行医嘱不只是机械地执行医嘱v麻醉恢复情况麻醉恢复情况v引流情况引流情况v伤口伤口v其它：体位、保暖、疼痛等其它：体位、保暖、疼
27、痛等（五）危重患者（五）危重患者 特点特点: : 病情重；繁杂；变化快。病情重；繁杂；变化快。 重点观察重点观察: :生命体征；意识状态；呼吸道生命体征；意识状态；呼吸道通畅情况。通畅情况。危重病人护理危重病人护理 （六）药物治疗观察（六）药物治疗观察 药物治疗药物治疗是临床护理工作的主要内容之一，每天对是临床护理工作的主要内容之一，每天对病人大量的药物治疗任务，都是由护士来完成的。病人大量的药物治疗任务，都是由护士来完成的。调查研究表明，错用药物和用药不当是造成医疗纠调查研究表明，错用药物和用药不当是造成医疗纠纷的重要原因。纷的重要原因。 药物治疗病人的观察：药物治疗病人的观察：观察药物效果
28、及毒副反应观察药物效果及毒副反应v用洋地黄类药物治疗者用洋地黄类药物治疗者 v用胰岛素治疗者用胰岛素治疗者v用利尿药者用利尿药者v使用青霉素类者使用青霉素类者 五、观察后的处理五、观察后的处理（一）一般病情变化的处理（一）一般病情变化的处理v及时报告医生及时报告医生v给予适当处理给予适当处理v详细记录详细记录v如高热病人，可给予物理降温；如高热病人，可给予物理降温；v一般术后病人夜间发生尿潴留时，可给予听一般术后病人夜间发生尿潴留时，可给予听流水声或温水冲洗尿道口，诱导排尿。流水声或温水冲洗尿道口，诱导排尿。（二）重要病情变化的处理（二）重要病情变化的处理v及时告知医生及时告知医生v严密观察、
29、安抚病人严密观察、安抚病人v准备急救用品准备急救用品（三）紧急病情变化的处理（三）紧急病情变化的处理立即抢救：立即抢救：v保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅v维持有效循环观察伤情变化维持有效循环观察伤情变化v控制活动性出血控制活动性出血v密切配合医师进行诊断性操作密切配合医师进行诊断性操作不能离开病人，切勿惊慌失措不能离开病人，切勿惊慌失措另请一人速去通知医生和有关人员另请一人速去通知医生和有关人员应详细记录应详细记录 六、观察技巧六、观察技巧（一）晨晚间护理中的观察技巧（一）晨晚间护理中的观察技巧v使患者床单位的清洁、整齐、协助患者洗漱，使患使患者床单位的清洁、整齐、协助患者洗漱，使患者舒适。者舒
30、适。v观察患者病情变化的极好时机。观察患者病情变化的极好时机。 例：一次为肝硬化患者进行晚间护理时，发现例：一次为肝硬化患者进行晚间护理时，发现1 h前前还很清醒的患者出现尿床，立即意识到患者病情出还很清醒的患者出现尿床，立即意识到患者病情出现变化，通过观察，发现患者意识由清醒转向烦躁，现变化，通过观察，发现患者意识由清醒转向烦躁，考虑有肝昏迷可能。考虑有肝昏迷可能。 （二）生活护理中的观察技巧（二）生活护理中的观察技巧v在给患者进行洗头、喂饭、擦浴、口腔护理等过程在给患者进行洗头、喂饭、擦浴、口腔护理等过程中发现异常。中发现异常。 如：给如：给1 1例老年患者擦浴时，发现患者大腿处有一处发红
31、，例老年患者擦浴时，发现患者大腿处有一处发红，但入院评估时无，询问患者，原因不明。原来患者晚上有用但入院评估时无，询问患者，原因不明。原来患者晚上有用热水袋习惯，属烫伤，但患者没感觉到。热水袋习惯，属烫伤，但患者没感觉到。 如：如：1 1例患者，入院时神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射例患者，入院时神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射良好，生命体征无异常，第二天护士协助喂饭时，发现患者良好，生命体征无异常，第二天护士协助喂饭时，发现患者需多次呼唤才张口，需刺激才吞咽。发现这种情况，即加强需多次呼唤才张口，需刺激才吞咽。发现这种情况，即加强观察，后患者神志由嗜睡转为昏迷，经进一步检查为硬膜下观察，后患
32、者神志由嗜睡转为昏迷，经进一步检查为硬膜下血肿。血肿。 v服务性与科学性服务性与科学性 例：给重病人洗脚例：给重病人洗脚 发现下肢静脉血栓形成发现下肢静脉血栓形成 v习以为常与看出异常习以为常与看出异常 例：协助病人进食例：协助病人进食发现糖尿病发现糖尿病（三）交接班中的观察技巧（三）交接班中的观察技巧v每个患者床头交接班，不管患者病情轻每个患者床头交接班，不管患者病情轻重，都每个患者仔细交接。重，都每个患者仔细交接。v心内科患者，每个患者交接时都必须摸心内科患者，每个患者交接时都必须摸脉搏。脉搏。v根据护理常规仔细评估根据护理常规仔细评估 （四）输液巡视中的观察技巧（四）输液巡视中的观察技巧
33、 巡视液体不光是单纯的看患者液体情况巡视液体不光是单纯的看患者液体情况 同时观察病情变化同时观察病情变化 例：例：1 1例老年患者，连续输液两瓶，当换上第三例老年患者，连续输液两瓶，当换上第三瓶液体没多久，巡视时，发现患者烦躁不适，半瓶液体没多久，巡视时，发现患者烦躁不适，半卧位。经询问，患者诉胸闷、心慌，再次了解，卧位。经询问，患者诉胸闷、心慌，再次了解，原来是患者自己调快了液体，引起了急性肺水肿原来是患者自己调快了液体，引起了急性肺水肿。（五）巡视病房和询问的技巧（五）巡视病房和询问的技巧 巡视病房询问巡视病房询问v问：感觉怎么样问：感觉怎么样( (回答：挺好，没有什么事回答：挺好，没有什
34、么事) )v问：你吃饭怎么样，大小便怎么样，躺着腿有不舒问：你吃饭怎么样，大小便怎么样，躺着腿有不舒服的感觉吗（有点胀）服的感觉吗（有点胀）v问题出来了问题出来了 病人有时没有主动汇报的意识，所以病人有时没有主动汇报的意识，所以询问一定要全面。带着问题询问：问题来源于哪里？询问一定要全面。带着问题询问：问题来源于哪里？ 护理常规、护理措施护理常规、护理措施v例：长期卧床的病人注意下肢深静脉血栓的形成例：长期卧床的病人注意下肢深静脉血栓的形成（五）巡视病房和询问的技巧（五）巡视病房和询问的技巧 巡视时的观察：巡视时的观察：v带着责任心去观察病人带着责任心去观察病人 例：术后大出血李某某例：术后大
35、出血李某某 关节置换术后回病房关节置换术后回病房2 2小小时时(7.9(7.9点点) )，巡视病房，巡视病房2 2次次, ,病人睡觉了，第病人睡觉了，第3 3次次(11(11点点) )还在睡，执行护理常规，观察引流情况，还在睡，执行护理常规，观察引流情况，引流袋中引流袋中700700毫升血毫升血, ,如果不及时发现后果很严重。如果不及时发现后果很严重。v细心去观察病人：让细心观察成为防微杜渐的好细心去观察病人：让细心观察成为防微杜渐的好习惯习惯v例：输液病人的观察例：输液病人的观察（六）夜间观察技巧（六）夜间观察技巧 夜间存在潜在的病情骤然变化夜间存在潜在的病情骤然变化 午夜至凌晨这段时间，危
36、重病人出现心肌缺氧，午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等；老年人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病人等；老年人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病人夜间容易出现低血糖；心力衰竭病人的夜尿；老夜间容易出现低血糖；心力衰竭病人的夜尿；老年病人的脑血管意外等。年病人的脑血管意外等。（六）夜间观察技巧（六）夜间观察技巧 夜间观察要点夜间观察要点v注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比。如心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平比。如心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心
37、力衰竭在改善卧，说明心力衰竭在改善v注意有无新的病情变化，并判断其严重程度对心注意有无新的病情变化，并判断其严重程度对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。围，心电图等方面发现新的变化。v高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切
38、关注的内容。注的内容。（六）夜间观察技巧（六）夜间观察技巧 对重点病人因时制宜对重点病人因时制宜v夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。v对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。人做连续心电监护。v肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨肺源性心脏病（
39、简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-1-3 3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。v对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生。性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生。 七、如何提高病情观察能力七、如何提高病情观察能力七、如何提高病情观察能力七、如何提高病情观察能力 v1 1、自觉加强专业理论知识的学习，提高专业素质、自觉加强专业理论知识的学习，提高专业素
40、质和技能。为及时、准确地观察、判断病情打好坚实和技能。为及时、准确地观察、判断病情打好坚实的基础：的基础：v避免：重书本知识的学习；轻能力的提高避免：重书本知识的学习；轻能力的提高v据美国调查显示，据美国调查显示，73%73%的病人认为护士最重要的工的病人认为护士最重要的工作是对病情变化的观察和评估。作是对病情变化的观察和评估。v知识转化：发现问题、解决问题的能力。知识转化：发现问题、解决问题的能力。七、如何提高病情观察能力七、如何提高病情观察能力 v2 2、写护理观察个案札记、写护理观察个案札记v（1 1）能格外细致认真地观察）能格外细致认真地观察v（2 2）训练观察与思考的能力）训练观察与
41、思考的能力v（3 3）增强观察的记忆能力）增强观察的记忆能力v（4 4）能随时记下点滴经验）能随时记下点滴经验v（5 5）能为科研选题做参考）能为科研选题做参考v（6 6）能为教学提供事实依据）能为教学提供事实依据七、如何提高病情观察能力七、如何提高病情观察能力 v3 3、注意理论和实践的结合。、注意理论和实践的结合。v研究护理中出现的新问题，千方百计使护理方案对病研究护理中出现的新问题，千方百计使护理方案对病人起到预期的效果。人起到预期的效果。v4 4、在工作中及时总结经验，包括成功和失败的经验。、在工作中及时总结经验，包括成功和失败的经验。v主动与高年资护士、医生、科主任沟通主动与高年资护
42、士、医生、科主任沟通v善于积累和思考，多问几个为什么，不断提高、完善善于积累和思考，多问几个为什么，不断提高、完善自己自己v逐渐养成从护理角度为患者解决问题的行为习惯逐渐养成从护理角度为患者解决问题的行为习惯七、如何提高病情观察能力七、如何提高病情观察能力 v5 5、培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情变化准确地发现患者的病情变化v6 6、主动利用一切机会做观察病情的有心人，护、主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯护理措施的同时观察病情的习惯v7 7、热爱护理专业，具有高度的责任心、热爱护理专业，具有高度的责任心总结语：观察是临床护理之窗，观总结语：观察是临床护理之窗，观察是医疗思维之窗，没有它，智慧察是医疗思维之窗，没有它，智慧的阳光就照不进护士的脑海里。的阳光就照不进护士的脑海里。