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1、阿片类药物不良反应预防与处理阿片类药物不良反应预防与处理阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应 消化系统消化系统 ： 恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘 自主神经系统：自主神经系统： 尿潴留、口干尿潴留、口干 中枢神经系统：中枢神经系统： 嗜睡、认知能力下降、嗜睡、认知能力下降、 幻觉、谵妄、呼吸抑制、幻觉、谵妄、呼吸抑制、 肌阵挛、癫痫肌阵挛、癫痫 皮肤症状皮肤症状 ： 瘙痒、多汗瘙痒、多汗慢性便秘三大症状 1次数减少 2排便困难或排不尽感 3粪便干结坚硬癌症患者便秘的原因 肿瘤本身因素（直接、间接） 年老体衰，胃肠功能下降 进食量少，粗纤维少，活动少 化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿
2、糖胞苷，希罗达，紫杉醇类） 阿片类止痛药 基础病：糖尿病，甲低等导致医源性便秘的药物 含钙、铝的抗酸剂、硫酸钡、铋剂 砷、铝、汞、磷等中毒 肌肉麻痹剂 抗胆碱能药物 抗惊厥药 抗帕金森病药物 神经节阻断剂 单胺氧化酶抑制剂 抗肿瘤药物：长春碱类 阿片类药物 5-HT3拮抗剂 三环类抗抑郁药 利尿剂 补铁剂 长期反复使用同一种刺激性泻剂1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2. The management of constipation, MeReC Bulletin V
3、olume 10, Number 9, 1999; 33-36关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 研究背景：临终关怀医院研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂, 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 癌症患者便秘的预防 多
4、摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 便秘的药物治疗渗透性泻药（小肠轻泻剂） 双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松（聚乙二醇4000）等 盐类轻泻剂1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Suppleme
5、nt 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88渗透性泻药的作用机制（一） 乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制：乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制： 乳果糖（乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便， 双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积 乳果糖可能引起腹部绞痛，可因使用止痛剂而减轻乳果糖可能引起腹部绞痛，可因使用止痛剂而减轻 福松（
6、聚乙二醇福松（聚乙二醇4000）：近年在国内外新上市的治疗）：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药慢性便秘的新药 作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间 优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变值，亦不改变肠道的正常菌群肠道的正常菌群渗透性泻药的作用机制（二） 盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠 药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁蠕动，迅速排出粪便1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 200
7、4, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88刺 激 性 泻 剂（大肠轻泻剂） 主要作用于大肠 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出 酚酞： 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药刺 激 性 泻 剂-2 可以拮抗阿
8、片类药物对胃肠道的作用 不良反应是腹绞痛 与剂量有关 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻粪便软化剂 常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、聚氧乙丙烯等 硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，200
9、5,3,26:85-88润滑性泻药 包括矿物油、甘油栓等 可以起到软化粪便的作用 可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88容积性泻药1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, N
10、o.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88 包括葡苷聚糖、甲基纤维素和车前子，通泰胶囊等 通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗微生物制剂 主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状 常用的有丽珠肠乐和培菲康等1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，
11、中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮 作用机制作用机制：第一个阿片受体外周拮抗剂，可可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，不产生戒断症状响镇痛，不产生戒断症状 可以有效缓解阿片类药物所致的便秘，可以有效缓解阿片类药物所致的便秘，给药数给药数分钟后起效，分钟后起效，作用时间约作用时间约4小时小时 疗效比刺激性泻剂和软化剂好 多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一Susan C, et al. Cancer co
12、ntrol, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 中医中药治疗 辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚） 中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分 复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。灌肠治疗 灌肠治疗是粪便嵌塞唯一有效的方法 松解嵌顿的粪便 促进粪便的排泻 因灌肠治疗可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用 ，因此建议采用生理盐水灌肠，Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3
13、Supplement 1; 3-9 药物分类药物分类举例举例作用作用渗透性泻药渗透性泻药聚乙二醇、乳果糖、山梨醇聚乙二醇、乳果糖、山梨醇增强容积，增强容积，松软粪便，加强刺激松软粪便，加强刺激盐类泻药盐类泻药镁盐如硫酸镁镁盐如硫酸镁高渗盐吸收水分，增加容高渗盐吸收水分，增加容积，松软粪便积，松软粪便润滑剂润滑剂液状石蜡、矿物油、甘油栓液状石蜡、矿物油、甘油栓润滑和松软粪便润滑和松软粪便刺激性泻药刺激性泻药番泻叶、比沙可啶、酚酞、蓖番泻叶、比沙可啶、酚酞、蓖麻油麻油刺激肠道动力和分泌刺激肠道动力和分泌软化剂软化剂麻仁润肠丸麻仁润肠丸、蜂蜜、硫酸多库、蜂蜜、硫酸多库酯钠、酯钠、开塞露开塞露松软粪便
14、，加强刺激松软粪便，加强刺激微生态制剂微生态制剂丽珠肠乐、培菲康、乳酸菌素丽珠肠乐、培菲康、乳酸菌素纠正肠内异常菌群纠正肠内异常菌群中药中药六味安消、芦荟等六味安消、芦荟等建议应辩证施治建议应辩证施治治疗便秘的药物 便秘的联合治疗 阿片可以降低肠管纵向推进性收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水份过度吸收，粪便硬结 番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩，这一作用可拮抗阿片类药物的作用 粪便软化剂可以软化硬结的粪便 番泻叶和粪便软化剂联合治疗药物所致便秘的治疗阶梯一一 级级三三 级级二二 级级刺激性泻剂刺激性泻剂 +/-软化剂软化剂 刺激性泻剂刺激性泻剂+渗透性泻剂渗透性泻剂采取
15、直肠措采取直肠措施（栓剂、施（栓剂、灌肠）灌肠） 便秘不是小问题，有时是影响肿瘤患者生活质量的大问题；不是简单问题，是复杂问题 寻找便秘的真正原因是正确处理便秘的关键 成功预防和处理便秘是用好阿片类药物的前提条件 是否重视并积极处理便秘，是肿瘤医生人文素质的体现 熟练掌握处理便秘的技巧是肿瘤科医生的基本功恶心和呕吐病因病因放、化疗相关性放、化疗相关性5-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists ：昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼托烷司琼、多拉司琼。NK-1 Antagonists NK-1 Antagonists ：阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（ Ap
16、repitant , Emend）胃肠动力下降胃肠动力下降胃复安胃复安 10-20mg q6h 中枢转移中枢转移(脑脑.脑膜）脑膜）DexamethasoneDexamethasone PalliativePalliativeRadiationRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻1 1 DexDex 2 2 MetoclopramideMetoclopramide 3 PPI 4 3 PPI 4 StentingStenting代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症）病因治疗、病因治疗、 补液等补液等便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻恶心、呕吐恶心、呕吐 发生率；15-30% 最常
17、见的原因为 “阿片类过敏” 发病机制: 对化学受体触发区域的刺激 对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟 前庭敏感性增加 胃复安胃复安 5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 氟哌啶醇氟哌啶醇 0.5-1 mg， PO， q 6-8 h 吩噻嗪类吩噻嗪类 东莨菪碱东莨菪碱 地塞米松地塞米松 沙利度胺沙利度胺过度镇静过度镇静 表现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗：评估导致过度镇静的其他原因
18、（比如CNS病变，其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧） 给予兴奋剂：咖啡因咖啡因100-200mg100-200mg，popo，Q6hQ6h 哌醋甲酯 5-10 mg，po，tid在使用中枢神经刺激剂用于过度镇静时，减少夜晚用药，以避免在夜间出现失眠。尿潴留尿潴留 发生率低于发生率低于5 预防：预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）小时排尿一次） 处理方法：处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部充灌热水、膀胱区诱导自行排尿：流水诱导、会阴部充灌热水、膀胱区轻按摩轻按摩 选择性1-受体阻滞剂治疗 一次性导尿后嘱定时排尿一次性导尿后嘱定时排尿止痛药物有不同止痛药物有不同医生用药有技巧医生用药有技巧技巧之上是观念技巧之上是观念观念之上是道德观念之上是道德