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1、 延安大学 惠晨病案分析病案分析 患者：女，49岁。 主诉：腹痛腹胀一天，有排气排便，伴呕吐数次。 查体：神志清醒，T36.7，BP120/85mmHg，HR114次/分，R20次/分。腹部软，脐下压痛（），无反跳痛，腹肌紧张，肝脾肋下未触及。 既往史：阑尾炎 辅助检查：心肌酶正常、血淀粉酶正常、白细胞正常、血红蛋白正常 、红细胞压积正常、X线结果：双侧膈下未见游离气体，中腹部可见明显充气扩张肠管。双肾区未见阳性结石影。课课 时时 目目 标标1.1. 了解肠道的解剖生理了解肠道的解剖生理2.2. 熟悉肠梗阻的分类、病理生理熟悉肠梗阻的分类、病理生理3.3. 掌握肠梗阻定义、临床表现及处理掌握肠
2、梗阻定义、临床表现及处理原则原则4.4. 掌握肠梗阻非手术治疗的护理内容掌握肠梗阻非手术治疗的护理内容5.5. 健康指导健康指导解剖生理解剖生理肠道的功能肠道的功能肠梗阻的分类肠梗阻的分类病因肠壁血循环梗阻程度机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻完全性肠梗阻不完全性肠梗阻（1）单纯性肠梗阻）单纯性肠梗阻 有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。（2）绞窄性肠梗阻）绞窄性肠梗阻 有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺血坏死。梗阻部位发病轻重缓急高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻急性肠梗阻慢性肠梗阻肠梗阻的分类肠梗阻的分类 临床上最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因
3、素引起的肠内容物通过障碍。机械性肠梗阻机械性肠梗阻A. A. 肠管堵塞肠管堵塞蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致B.B.肠腔受压肠腔受压炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻C.C.肠壁病变肠壁病变粪石粪石肿瘤肿瘤扭转扭转嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠 是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，并无器质性的肠腔狭窄，较机械性肠梗阻为少见。 动力性肠梗阻动力性肠梗阻 麻痹性麻痹性肠梗阻肠梗阻痉挛性痉挛性肠梗阻肠梗阻急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等慢性铅中毒和肠道功能紊乱 是由于肠系膜血管
4、栓塞或血栓是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。肠麻痹，而使肠内容物不能运行。血运性肠梗阻血运性肠梗阻 （一）肠管改变：（一）肠管改变： （梗阻部位以上）积气、积液（梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压肠管高压 静脉回流障碍静脉回流障碍 肠壁水肿，变成暗红色肠壁水肿，变成暗红色 缺氧、出血缺氧、出血动脉受阻动脉受阻肠管紫黑色、坏死肠管紫黑色、坏死穿孔穿孔 腹腔血性渗出液腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液粪臭混浊渗出液 绞窄性绞窄性 病理生理病理生理（二）全身性病理生理改变：（二）全身性病理生理改变： 1 1、体液丧失：、体
5、液丧失：水电解质、酸碱失衡；水电解质、酸碱失衡； 正常消化液约正常消化液约80008000mlml。 高位性肠梗阻高位性肠梗阻呕吐频繁呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒；低钾、低氯性碱中毒； 低位性肠梗阻低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙潴留于第三组织间隙 低钠、低氯性酸中毒。低钠、低氯性酸中毒。 2 2、感染和中毒：、感染和中毒：细菌繁殖细菌繁殖腹腔腹腔腹膜炎。腹膜炎。 3 3、休克：、休克：失水、血容量失水、血容量、感染、低血容性、感染、低血容性、 中毒性休克中毒性休克死亡。死亡。 4 4、呼吸循环改变：、呼吸循环改变： 呼吸功能下降呼吸功能下降 腹胀腹胀 心肺功能障碍心肺功能障碍 下腔回流下降下腔回
6、流下降 定义定义 任何原因引起的肠内容物任何原因引起的肠内容物统称肠梗阻。它是常见的外统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。科急腹症之一。肠梗阻症状症状 1、（痛）（痛）腹痛腹痛 2 2、（吐）（吐）呕吐呕吐 3 3、（胀）（胀）腹胀腹胀 4 4、（闭）（闭）肛门停止排便排气肛门停止排便排气临床表现临床表现单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻 持续性胀痛 临床表现临床表现痛痛o高位肠梗阻n呕吐出现早、频繁，呈反射性n呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁o低位肠梗阻n呕吐出现较晚，为返流性n呕吐物常为带臭味的粪
7、汁样物n血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体o麻痹性肠梗阻n呕吐呈溢出性临床表现临床表现吐吐程度与梗阻部位有关o高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显o低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹临床表现临床表现胀胀u完全性肠梗阻 停止排便排气u高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出u绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便临床表现临床表现闭闭 视：视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。 触：触：轻时腹软、轻压痛；轻时腹软、轻压痛； 重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。 叩：叩：移浊（移浊（+）。）。 听：听：机械性机械性亢进，气过水音；亢进
8、，气过水音； 麻痹性麻痹性肠鸣音弱或消失。肠鸣音弱或消失。 全身：全身：早期早期无明显改变，无明显改变，晚期晚期中毒和休克症状中毒和休克症状体征体征失水貌、呼吸浅快失水貌、呼吸浅快血红蛋白值血红蛋白值血细胞比容血细胞比容尿比重尿比重白细胞、中性粒细胞白细胞、中性粒细胞粪便、血气分析、血清电解质、尿素氮、肌酐粪便、血气分析、血清电解质、尿素氮、肌酐辅助检查辅助检查化验检查化验检查一般发生在肠梗阻一般发生在肠梗阻4-6h后，立位或侧卧位透视或拍后，立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢。片。可见多数液平面及气胀肠袢。气液平面气液平面鱼骨刺状鱼骨刺状胀大肠袢胀大肠袢X 检检 查查 空肠空肠
9、“鱼肋状鱼肋状”，回肠回肠“平行平行”状，状，结肠结肠“结肠袋结肠袋”。诊断诊断是否是肠梗阻？是否是肠梗阻？是机械性还是动力性？是机械性还是动力性？是单纯性还是绞窄性？是单纯性还是绞窄性？引起梗阻的原因是什么？引起梗阻的原因是什么？ 其中是否绞窄性肠梗阻更为重要，其中是否绞窄性肠梗阻更为重要，因其决定手术与否。因其决定手术与否。单纯性和绞窄性：单纯性和绞窄性：判断肠绞窄：判断肠绞窄： 持续性剧痛，呕吐频繁；持续性剧痛，呕吐频繁； 休克（治疗无效）；休克（治疗无效）； 腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； 腹胀不对称（肠扭转可能）；腹胀不对称（肠扭转可能）； 血性
10、液（呕、泻或腹穿为血性）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）； 非手术治疗无效；非手术治疗无效； X线见孤立、突出胀大肠襻线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔考虑闭襻性，易穿孔)极为重要，判断极为重要，判断手术特征之一。手术特征之一。处理原则处理原则_ _解除梗阻、纠正紊乱解除梗阻、纠正紊乱 基础疗法：基础疗法： 禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循；减少毒素吸收，改善血循； 纠正水电、酸碱平衡：纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同；高位和低位不同； 抗感染和中毒：抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。慎用解痉剂、止痛药。处理原则处理原则
11、_ _解除梗阻、纠正紊乱解除梗阻、纠正紊乱 非手术治疗：适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹非手术治疗：适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠性肠梗阻或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻等。梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻等。 除基础治疗外，包括中医中药治疗、口服或除基础治疗外，包括中医中药治疗、口服或胃肠道灌注植物油、针刺疗法、腹部按摩等胃肠道灌注植物油、针刺疗法、腹部按摩等u 健康史和相关因素健康史和相关因素v 身体状况（局部、全身、辅助检查）身体状况（局部、全身、辅助检查）w 心理和社会支持状况心理和社会支持状
12、况护理评估护理评估（非手术治疗）（非手术治疗）1.1. 体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压有关有关2.2. 疼痛疼痛: : 与肠蠕动增加、手术创伤有关与肠蠕动增加、手术创伤有关3.3. 舒适的改变：肠腔积液积气舒适的改变：肠腔积液积气4.4. 潜在并发症：腹腔感染、肠粘连潜在并发症：腹腔感染、肠粘连5.5. 营养失调营养失调 : : 低于机体需要量低于机体需要量护理诊断护理诊断1.1. 维持生命体征平稳维持生命体征平稳2.2. 减轻疼痛减轻疼痛 3.3. 缓解腹胀、呕吐不适缓解腹胀、呕吐不适4.4. 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡5.5. 预防并发症预防
13、并发症6.6. 摄入足够营养摄入足够营养护理目标护理目标o 为什么要求患者禁食？为什么要求患者禁食？ o 如何指导患者禁食？如何指导患者禁食？禁食禁食胃肠减压胃肠减压解痉止痛解痉止痛补液补液电解质电解质抗感染抗感染 护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理禁食禁食胃肠减压胃肠减压解痉止痛解痉止痛补液补液电解质电解质抗感染抗感染目的：排液、排气，减轻腹胀，目的：排液、排气，减轻腹胀， 病情观察病情观察护理要点：护理要点： 有效引流有效引流 关注引流液的量、颜色、性质关注引流液的量、颜色、性质及其变化及其变化护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理禁食禁食胃肠减压胃肠减压解痉止痛解痉止痛补
14、液补液电解质电解质抗感染抗感染o 未明确诊断之前：未明确诊断之前： 如何执行四禁如何执行四禁 严密观察下应用解痉止痛剂：严密观察下应用解痉止痛剂：液体石蜡、液体石蜡、 阿托品等阿托品等 禁用吗啡类止痛剂禁用吗啡类止痛剂 护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理l 提供补液的可靠依据提供补液的可靠依据（记录出入量）（记录出入量）l 补液量补液量l 补充电解质补充电解质l 配合纠正酸中毒配合纠正酸中毒禁食禁食胃肠减压胃肠减压解痉止痛解痉止痛补液补液电解质电解质抗感染抗感染护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理 合理应用抗生素合理应用抗生素 抗生素的配伍抗生素的配伍 应用的时间应用的时间
15、观察疗效、观察副作用观察疗效、观察副作用 实施营养支持实施营养支持禁食禁食胃肠减压胃肠减压解痉止痛解痉止痛补液补液电解质电解质抗感染抗感染护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理严密观察病情积极做好术前准备严密观察病情积极做好术前准备 7健康教育健康教育 7护理评价护理评价1.饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食。避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2.保持排便通畅 老年便秘者应注意通过调节饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。3.自我检测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等不适，及时就诊。 通过治疗与护理，病人是否：腹痛程度减轻；脱水得到纠正，电解质维持在正常范围；未发生肠粘连、腹腔内感染、肠瘘等术后并发症，若发生，得到及时发现和处理。 通过这一节课的学习，你学到了哪些知识？ 思考题：肠梗阻患者非手术治疗方法有哪些？思考题：肠梗阻患者非手术治疗方法有哪些？