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1、腰椎滑脱脊柱外科 简灵一、概念二、病因三、诊断与鉴别诊断四、治疗腰椎滑脱：指相邻两椎体发生向前或向后相对位移。椎弓根峡部裂性退变性创伤性和病理性椎弓根发育不良性 峡部：上下关节突之间椎弓的狭窄部分。 影像 斜位片：项颈征，腰椎45 上关节突“狗耳”， 横突“狗头”， 椎弓根“狗眼”， 小关节突“狗前肢”， 峡部“狗颈”出现项圈。 Ullmann征 侧位片， 上一椎体对下一椎体向前移位， 上椎体下缘4等分， 滑移1等分依次。 MRI：了解硬膜囊及马尾受压情况。 病因分析 力学结构：腰骶部呈倾斜状，剪切力明显。 稳定性：关节突关节、椎间盘纤维环、周围韧带、腰背肌收缩力量和正常的脊柱力线。 破坏稳定
2、：任何一种或多种抗剪切力机制的减弱或伤失均可导致腰骶部不稳。 峡部裂L5多见，椎弓骨核分离，遗传性发育不良，慢性劳损或疲劳骨折。 直立时L5承受椎间的压应力+椎弓峡部的剪应力+反复作用 峡部断裂 椎体滑脱。 发生率：L5L4？ L5承受的应力L4。 临床表现 1、先天性椎弓崩裂（峡部裂）滑脱 发病率6%7%，约一般滑脱，4岁以后，1216发病最高，偶然发现，腰部负重或扭伤后腰痛或腰腿痛，以后持续。卧床休息缓解，活动加重，下肢放射痛，严重者出现双下肢和大小便功能障碍。 发生在上下关节突峡部，峡部崩裂不一定滑脱。滑脱局部瘢痕、骨痂、纤维增生压迫神经根、椎管狭窄、台阶出现症状、体征 PE：体征两侧腰
3、加深腰椎前凸增加两侧臀部较平棘突台阶感腰背肌痉挛神经受压体征 2、退行性腰椎滑脱 腰椎不稳、过度活动、保护性过度肌痉挛、关节突负荷增加、骨质增生、关节松弛等等均可导致滑脱，进而出现椎管狭窄、压迫相关症状、体征。 发病率：年龄 L4.5L3.4L5S1。腰痛腰椎不稳前凸增加椎间盘退变窦椎神经刺激 滑脱神经根嵌压下肢痛和坐骨神经痛坐位或蹲位减轻骑自行车无困难但间歇性跛行 小腿外侧及足背内侧痛觉减退 踇背伸力弱L5神经根受累 膝上前内侧感觉减退 膝反射减弱L4神经根受累 足外侧痛觉减退 跟腱反射减弱或消失S1神经根受累峡部裂型峡部裂型退行性退行性好发部位L5（90%）多见于L4，其次L5年龄青少年5
4、0岁性别比例男女女=男3倍椎弓峡部是否断裂是否滑脱程度较大一般30%以内椎管狭窄程度减轻较重 诊 断 临床表现+影像 鉴别诊断 儿 童：嗜酸性肉芽肿 青壮年：腰椎间盘突出症、腰椎结核 中 年：慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、小关节炎 老 年：腰椎管狭窄症、转移性肿瘤 治疗 先天性滑脱以内无明显症状，无需特殊治疗，避免从事重体力劳动及剧烈运动，轻微腰腿痛，对症治疗。 先天性滑脱或以上，有腰腿痛神经症状，应行椎管减压，滑脱复位、内固定和植骨融合。 退行性滑脱 腰腿痛症状明显者，应手术治疗。 手术适应症： （1）滑脱50%，处于生长发育期的青少年 （2）进行性滑脱者 （3）非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 （4）非手术治疗不能缓解疼痛者 （5）下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者 手术原则： 减压 脊柱固定与融合 复位-有风险存在争议，-无需强求。 融合才是目的 手术方法 早期-前路（ALIF）椎间融合术：直视复位植骨融合，要求高，损伤大，易至性功能障碍和肠粘连，不能解除后路压迫。 主流-后路（PLIF、TILF）椎间融合术 微创-（MIS-TILF）