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1、重性精神疾病诊断治疗重性精神疾病诊断治疗20192019年年7 7月月2323日日n第一部分第一部分 基本概念基本概念n第二部分第二部分 精神障碍分类精神障碍分类n第三部分第三部分 重性精神疾病常见症状重性精神疾病常见症状n第四部分第四部分 精神分裂症的诊断与治疗精神分裂症的诊断与治疗n第五部分第五部分 双相障碍双相障碍(抑郁症抑郁症)的诊断与治疗的诊断与治疗n第六部分第六部分 精神药物治疗及副反应处置精神药物治疗及副反应处置 精神疾病是指在各种生物学、心理学和社会环境等因素影响下，大脑功能活动发生紊乱，导致在认知、情感、意志和行为等精神活动出现了不同程度的障碍。可伴有痛苦体验或功能损害。（如
2、器质性、神经症等） 精神疾病既可表现人格缺陷或神经症，如惊恐、焦虑、抑郁等，这类病人在人群中所占比例颇大，常感到痛苦，多病感强烈、迫切要求帮助。 精神疾病也可达到精神病性程度（即精神病），精神病人在认知、情感，意志和行为等精神活动上可出现不同程度障碍，典型者可出现幻觉、妄想，并且常常不承认自己的病态，拒绝就医。 我国精神疾病的分类和诊断标准于2019年正式发表与实施。CCMD-3的编制原则是兼顾症状学分类和病因学分类；分类诊断继续向病因病理诊断的方向努力，能按病因分类者则尽量按此分类，并使我国的精神疾病分类与诊断标准逐步与国际疾病分类接轨。CCMD-3CCMD-3采用采用0 09 9位编码进行
3、分类，将位编码进行分类，将常见的精神疾病分为常见的精神疾病分为1010大类：大类：n0 器质性精神障碍 n1 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍n2 精神分裂症和其他精神病性障碍n3 心境障碍（情感性精神障碍）n4 癔症、应激相关障碍、神经症n5 心理因素相关生理障碍n6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍n7 精神发育迟滞、童年和少年期心理发育障碍n8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍n9 其他精神障碍和心理卫生情况 重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知或者对行为的控制
4、力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能常见的精神症状常见的精神症状一、感知觉障碍一、感知觉障碍 感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反应，如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉是一事物各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感觉印象与外界客观事物一致。二、二、感觉障碍感觉障碍 1、感觉过敏：是对外界一般强度的刺激感受性增高，感觉阈值降低，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳。 2、感觉减退：是对外界一般刺激的感受性降低。多见于抑郁状态和意识障碍。三、三、知觉障碍知觉障碍1、错觉：客观事物歪曲
5、的知觉2、幻觉：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。 （1）幻听：最常见，患者可听到单调或复杂的声音。（2）幻触：也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉，可见于精神分裂症。（3）内脏幻觉：患者感到躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验。多见于精神分裂症及抑郁症。四四、思维障碍思维障碍 思维是人脑对客观事物的间接概括的反应，是人类认识活动的最高形式。由感知所获材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念。 思维障碍的临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维
6、形式障碍 1、思维奔逸：指联想速度加快、数量增多、 2、思维迟缓：即联想抑制，联想速度减 慢，数量减少和联想困难。 3、思维贫乏：指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物。 4、思维散漫：指思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍。 5、思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念、内容之间缺乏内在联系。 6、病理性赘述：思维活动停滞不前，迂回曲折，联想细节过多，做不必要的过分详尽的累赘描述，一定要按他原来的方式讲完。 7、思维中断：思维过程突然出现中断,表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话。8、思维化声：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到。9
7、、思维扩散：患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去。10、语词新作：融合、浓缩以及无关的概念11、逻辑倒错性思维：12、强迫观念：又称强迫性思维 。思维内容障碍（妄想）妄想：是一种病理性的歪曲信念，是病态的坚 信不移；有以下特征： 1信念的内容与事实不符，没有现实基础 2妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害 有关妄想。思维内容障碍（妄想）临床上通常按妄想的主要内容归类，常见有： （1）被害妄想：（2）关系妄想： （3）夸大妄想：（4）罪恶妄想： （5）疑病妄想：（6）钟情妄想： （7）妒忌妄想：（8）被洞悉感：五、注意障碍
8、五、注意障碍 注意：是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意障碍通常有以下表现： 1、注意增强：为主动注意增强，对环境保持高度警惕。见于分裂症。 2、注意涣散：主动注意不集中，注意稳定性降低。多见于神经衰弱、分裂症。 五、注意障碍五、注意障碍3、注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱，注意的广度缩小。脑器质性精神障碍。4、注意转移：主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低。5、注意狭窄：注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。 六、记忆障碍六、记忆障碍 临床常见的有： 记忆增强 记忆减退 遗忘 错构 虚构 七、智能障碍七、智能障碍八、情感障碍八、情感障
9、碍通常表现为： 情感高涨：情感高涨： 此时病人的情感活动异常增强，表现轻松愉快、洋洋自得，表情丰富生动，显得没有忧愁与烦恼，甚至夸大。其乐观情绪富有感染力，容易引起周围人的共鸣。多见于躁狂状态。 情感低落：情感低落： 病人整日情绪低沉，愁眉不展、重者可出现忧郁、沮丧，“度日如年”、“ 生不如死”等情感，可伴有自责自罪，甚至出现自杀意念或自杀行为。多见于躁郁症抑郁状态，反应性抑郁状态。 情感淡漠：情感淡漠： 病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，即使一般能引起正常人的极大悲伤或高兴愉快之事，如生离死别、久别重逢等，也泰然处之、表情呆板。多见于慢性精神分裂症和严重的脑器质性痴呆病人。情感倒错：情感
10、倒错： 指认识过程和情感活动之间不能协调一致。此时病人的情感反应与思维内容不协调，病人遇到悲痛的事却高兴愉快，遇到高兴的事则痛苦不已。如：有一病人当接到父亲突然意外死亡的电报时，却哈哈大笑。九、意志障碍九、意志障碍常见的意志障碍有： 意志增强 意志减弱 意志缺乏 诊断标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。反复出现的言语性幻听明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维被动、被控制，或被洞悉体验原发性妄想或其它荒谬的妄想思维逻辑倒错、病理性象征思维，或语词新作情感倒错，或明显的情感淡漠紧张综合征、怪
11、异行为或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏 严重标准：自制力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 病程标准：1符合症状标准和严重标准至少持续1个月。 2若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的标准至少2周以上。鉴别诊断：鉴别诊断：脑气质性精神障碍 精神活性物质所致人格障碍 心境障碍创伤后应激障碍分裂症的治疗及原则分裂症的治疗及原则 急性期治疗：药物治疗建议疗程至少4-6周恢复期治疗：（巩固期）：至少3-6月维持期治疗：视具体情况而定一般不少于2-5年。 一般一旦确定精神分裂症的诊断，即开始用药治疗，可选择一种非
12、典型药物如利培酮等也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静等，如经过6-8周治疗不佳，也可选用非典型性抗精神病药物如奥氮平以单一用药为原则。精神分裂症的五种分型精神分裂症的五种分型 偏执型偏执型： 青春型青春型： 紧张型紧张型： 单纯型单纯型： 未定型未定型：预防及康复措施：预防及康复措施： 早期发现、早期治疗、防止复发、减少病因所致的残疾，是精神分裂症主要的预防和康复目标。疾病缓解期恢复期，在维持用药的同时要辅以各种针对性的心理治疗及综合性的康复措施。心理治疗以鼓励、支持指导督促为主。常用分裂症药物及用量常用分裂症药物及用量 氯丙嗪300400mg/Qd奋乃静3060mg/Qd舒必利300-800m
13、g/Qd氯氮平 300-400mg/Qd维思通4-6mg/Qd齐拉西酮80-160mg/Qd喹硫平300-600mg/Qd阿立哌唑10-30mg/Qd奥氮平5-20mg/Qd抑郁症抑郁症 抑郁症可发生于各个年龄段，以显著而持久的心境低落、思维迟缓和身体的疲劳衰弱为主要特征，常伴有焦虑和无用、无助、无望感，部分患者可能出现自伤和自杀倾向。抑郁状态下还常出现多种躯体不适，常被误认为躯体疾病。上述主要特征持续两周以上时，应及早就诊。 主要临床特征主要临床特征 最常见症状有：显著的抑郁心境；丧失兴趣或愉快感；自信心下降或自卑；误价值感和内疚感；感前途黯淡；有自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；进食障碍；
14、性欲减退；精力下降，容易感到疲劳，活动减少；注意力集中困难或下降。常以早上最重，然后逐渐减轻，到晚上最轻。并且以女性多见。鉴别诊断鉴别诊断 应激相关障碍、精神分裂症、双相情感障碍、痴呆、年龄大于65岁出现的抑郁需与痴呆鉴别。抑郁症的治疗抑郁症的治疗 药物治疗药物治疗：三环类有阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪;四环类有马普替林、米安舍林。 电抽搐治疗（电抽搐治疗（ECTECT）：）： 伴有精神病性症状 伴有躯体症状 以前对ECT治疗有效 经几种药物治疗无效或者药物合并心理治疗无效 需要迅速改善自杀观念的拒食 有药物禁忌症者 对孕妇，无抽搐ECT比抗抑郁药更安全药物的推荐剂量及用法药物的推荐剂量及用法氟
15、西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰艾司西酞普兰艾司西酞普兰心理治疗心理治疗 心理治疗对抑郁症治疗有效。大多数患者适合心理治疗，心理治疗可以合并药物治疗及ECT。下列情况适合心理治疗。 患者以前对心理治疗有效； 患者就治的机构已具备经过正规心理治疗良好培训的专业心理治疗师； 对药物有禁忌症者； 患者愿意接受心理治疗，且抑郁不严重，也无精神症状状健康教育健康教育 1、教育的目的主要在于使患者能理解其抑郁有关的治疗。 2、教育的方法把教育整合入限定时间的治疗中 3、教育的内容 4、教育的人准则 5、教育的各种形式预防及策略预防及策略 指导解决问题 改善睡眠 增加活
16、动 锻炼 鼓励多吃 放松训练 学会肯定而清楚地表达 自信心训练 于人交流思想 预防复发六六.精神药物治疗及副反应处置精神药物治疗及副反应处置抗精神病药抗精神病药传统抗精神病药物（典型）：也称第一代 抗精神病药物新型抗精神病药物（非典型）：也称第二代 抗精神病药物第一代第一代抗精神病药物： 氯丙嗪、奋乃静、 太尔登、五氟利多等第二代第二代抗精神病药物： 氯氮平、利培酮 奥氮平、奎硫平等 新型药在疗效和副作用等方面普遍优于传统药，推荐优先使用，但价格较贵抗抑郁药：抗抑郁药：n单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺n三环类丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明n四环类马普替林、米安色林nSSRI类氟西汀、舍曲
17、林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明nSNRI文拉法辛、度洛西汀nNASSA米氮平等等心境稳定剂心境稳定剂n碳酸锂n抗癫痫药类丙戊酸钠、卡马西平抗焦虑药抗焦虑药n苯二氮卓类阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮n非苯二氮卓类丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等精神药物使用原则精神药物使用原则1.一旦确诊，即开始药物治疗2 . 以单一用药为宜3.从小剂量开始，逐渐加至治疗量4.足量、足疗程治疗5.用药个体化6.长期维持治疗精神药物使用原则精神药物使用原则7.特殊人群 老年人用药时需要考虑药物代谢慢、排泻慢、易产生不良反应等问题； 儿童使用精神药物原则上要低于成人常规剂量； 孕妇和哺乳期患者原则上避
18、免使用精神药物，如必需用药物干预，应告知患者和家属药物治疗对胎儿和婴儿的危害，做到知情同意。 精神药物使用原则精神药物使用原则8、有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一代抗精神病药及三环类药以及齐拉西酮。9、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病药。10、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病药物，使用氯氮平期间要定期复查血象。常见副作用：常见副作用：（1）镇静过度镇静过度：常见于初次用药者、老年人、体质瘦弱、有躯体性疾病、以及脑器质性障碍者。n治疗前评估患者n从小剂量开始滴定则可避免n发生后可适当减少剂量或暂时停一次药。n（2）EPS：锥体外系症状是典型抗精神病药物在
19、治疗中最常见的不良反应 常见的椎外系反应椎外系反应有4种表现形式： 急性肌张力障碍、急性肌张力障碍、 静坐不能、静坐不能、 帕金森综合征、帕金森综合征、 迟发性运动障碍。迟发性运动障碍。n急性肌张力障碍急性肌张力障碍：是治疗后发生最早的锥体外系症状，发生率为221，多在用药后不久发生，男性多见n呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻（动眼危象）、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等n常用抗胆碱能药物如东莨菪碱0.3mg肌肉注射，可迅速缓解 静坐不能静坐不能： 患者感到躯体不能放松，需要运动，无法控制，从而导致坐立不安。临床上主要表现为来回走动、两腿不停的踏步样运动、坐立不安、内心紧张焦虑，不能保持静坐 控制急性症状时候可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解。 控制急性症状时可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解 口服可用苯海索2mg每天23次 普萘洛尔10mg20 mg每天23次，或苯二氮卓类药如舒乐安定mg，每天23次对症处理严重副作用：严重副作用：n（1）恶性症状群）恶性症状群：n（2）癫痫发作）癫痫发作：n（3）心血管）心血管、EKG改变：n（4）血液方面）血液方面：n（5）代谢内分泌）代谢内分泌：n（6）5-羟色胺综合征羟色胺综合征：n（7）处理原则处理原则 停药、对症处置停药、对症处置 Thank you