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1、临床执业医师考试辅导 妇产科学 第一单元女性生殖系统解剖 第一节外生殖器一、女性外生殖器指生殖器官的外露部分,位于两股内侧间,前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭,统称为外阴1。阴阜：即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。2。大阴唇：邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢；经产后向两侧分开.3。小阴唇：为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。富含神经末梢,故非常敏感.4。阴蒂:位于两侧小阴唇顶端的联合处,为与
2、男性阴茎相似的海绵体组织,具有勃起性.它分三部分，前端为阴蒂头，富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体；后为两个阴蒂脚，附着于两侧耻骨支。5。阴道前庭:为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带.在此区域内,由前往后依次为尿道外口，阴道口,舟状窝.其内各部如下: （1）前庭球：又称球海绵体，位于前庭两侧（2）前庭大腺：又称巴多林腺，位于大阴唇后部,被球海绵体肌覆盖,如黄豆大，左右各一。腺管细长,向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内.性兴奋时分泌黏液起润滑作用,正常情况下不能触及此腺.若因腺管口闭塞，可形成囊肿或脓肿.（3)尿道口：位于阴蒂头后下方的前庭前部，略成圆形.其后壁上有一对并
3、列腺体称为尿道旁腺，此腺常有细菌潜伏.（4）阴道口及处女膜：阴道口位于尿道口后方的前庭后部.其周缘覆有一层较薄的粘膜，称为处女膜。膜多在中央有一孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异.处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，产后仅留有处女膜痕。例题：外阴阜外伤以后容易发生血肿的部位是：A。阴阜B。阴蒂C.大阴唇D。小阴唇E.会阴阜答案：C第二节内生殖器一、内生殖器及其功能包括:阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者也称为子宫的附件.（一）阴道阴道系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。1、位置与形态：其位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁与膀胱和尿道相邻；后壁与直肠贴近，上端包绕宫颈,下端开口于阴道
4、前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分,其中后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻,临床上可经此处穿刺或引流。2、组织结构:阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿.例题：阴道粘膜上皮是：A.单层高柱状上皮B。有纤毛的高柱状上皮C。复层鳞状上皮D。鳞状上皮化生E。生发上皮答案：C(二）子宫子宫系孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。1。形态子宫是有腔的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，长78cm，宽45cm,厚23cm，容量约5
5、ml。分宫体、宫 底、宫角、宫颈。宫体与宫颈的比例因年龄而异,婴儿期为12，成年妇女为21.宫腔为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下通宫颈管.在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部,在非孕期长约1cm,其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口;其下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜,称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达710cm，形成子宫下段。宫颈内腔成梭形称宫颈管，成年妇女长2。53。0cm,其下端称宫颈外口.未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇的宫颈外口形成横裂，分为前唇和后唇。例题:关于子宫的描述正确的是:A.成年子宫的子宫长78cm,宽45cm,厚45cmB。宫
6、体和宫颈之间最狭窄的部分为子宫狭部C.幼年时宫体和宫颈的比例是21D.子宫狭部上端是组织学内口E。子宫狭部下端为解剖学内口答案:B2.组织结构：宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）.（1）子宫内膜：从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层；靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化为基底层。（2）子宫肌层：较厚。肌层由平滑肌束及弹力纤维组成。肌层中含有血管,子宫收缩时压迫血管，可有效地制止产后子宫出血。(3）子宫浆膜层：覆盖在子宫表面的脏层腹膜在子宫与膀胱间及子宫与直肠间形成两个腹膜反折：前面为膀胱子宫陷凹；后面为直肠子宫陷凹。又称道格拉斯陷凹，
7、为盆腔最低部位。宫颈：宫颈管粘膜为单层高柱状上皮，粘膜内腺体能分泌碱性粘液，形成粘液栓，堵塞宫颈管。宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。3。子宫韧带：共有4对（1）圆韧带：有维持子宫呈前倾位置的作用。（2)阔韧带:可限制子宫向两侧倾倒。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过.（3)主韧带：又称宫颈横韧带。是固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。(4）宫骶韧带：维持子宫处于前倾位置。例题：关于子宫韧带的解剖正确的是：A。圆韧带起于子宫角止于腹部沟 B。阔韧带富于
8、肌纤维，与子宫肌纤维相连C。卵巢固有韧带使子宫倾向后方D。主韧带横行于宫颈两侧和骨盆壁之间E。子宫动脉从阔韧带上部穿过答案：D（三)输卵管输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道,位于阔韧带上缘,内侧与宫角相连通，外端呈伞状,与卵巢相近.输卵管全长814cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。根据输卵管的形态可分为4部分:（1)间质部:为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长1cm；(2）峡部:为间质部外侧的一段，管腔也较窄,长23cm；(3)壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大，长58cm；（4）漏斗部或伞部：为输卵管的末端,开口于腹腔,游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。（四）卵巢1、卵巢
9、为一对扁椭圆形的性腺,产生卵子及性激素.2、青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，成年妇女的卵巢约4cm3cm1cm大，重56g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。3、卵巢位于输卵管的后下方.卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。4、内为卵巢组织,分为皮质与髓质两部。皮质在外层,其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡)及致密结缔组织;髓质在卵巢的中心部分，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量对卵巢的运动具有作用的平滑肌纤维.髓质内无卵泡。例题：欲行全子宫加双侧附件切除，不需要切断的韧带是：A.圆韧带B.卵巢固有韧带C。卵巢旋韧带D。阔
10、韧带E。主韧带答案：B第三节女性生殖系统血管和淋巴一、盆腔血管来源与分支女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。（1）卵巢动脉：自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。（2)子宫动脉：为髂内动脉（腹下动脉）前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘,此后分为上下两支。（3）阴道动脉:为髂内动脉前干分支,阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应,中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。(4)阴部内动脉：为髂内动脉前干终支,并分出4支:痔下动脉;会阴动脉；阴唇动脉；阴蒂动脉.例题:左侧卵巢静脉
11、一般汇入：A.髂总静脉B。髂内静脉C。髂外静脉D。左肾静脉E。附属静脉 答案:D例题：子宫动脉来自于：A.髂外动脉B。髂内动脉C。髂总动脉D。附属静脉E。肾动脉答案：B第四节骨盆一、女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，同时又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形态直接影响分娩过程.二、骨盆的组成:1、骨盆的骨骼:骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成2、骨盆的关节：包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节3、骨盆的韧带:三、骨盆的类型：分4种类型1。女型：骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅,入口横径较前后径稍长,耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径10cm。最常见，为女性正常骨盆。
12、2。扁平型：骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形.耻骨弓宽,骶骨失去正常弯度,变直向后翘或深弧形，故骨盆浅。较常见。3。类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径4。男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄,坐骨切迹窄呈高弓形,骶骨较直而前倾,致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形,常造成难产.四、骨盆与分娩相关的解剖特点1、以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线（所谓分界线即髂耻线）为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆及真骨盆。2、假骨盆与产道无直接关系；真骨盆位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出通道，故又称骨产道。3、通常女性骨盆交男性骨盆宽而浅,有利于胎儿娩出。而且妊娠期
13、受激素影响，韧带较松弛，各关节活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过。第五节骨盆底一、骨盆底骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器。骨盆底分为前部：称尿生殖三角，有尿道和阴道通过;后部:称肛门三角,有肛管通过。骨盆底由外向内分为3层。（1）外层：即浅层筋膜与肌肉。（2）中层：即泌尿生殖膈。由上、下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成。（3)内层：即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧的一层,由肛提肌及其筋膜所组成,每侧肛提肌由3部分组成:耻尾肌;髂骨肌;坐尾肌。二、会阴有广义和狭义之分.广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起自耻骨联合下缘,后至尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支、坐骨结节
14、和骶结节韧带。狭义的会阴:是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚34CM，又称为会阴体分娩时保护会阴避免发生裂伤。第六节 内生殖器与邻近器官的关系女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接，某一器官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官,在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响。1.尿道:为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。长45cm，直径0。6cm。由于女性尿道短而直，又接近阴道,易引起泌尿系统感染。2。膀胱：为一囊状肌性器官,排空的膀胱为锥体形,位于耻骨联合之后子宫之前.其大小、形状可因其充盈状
15、态及邻近器官的情况而变化。膀胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三角.此部与宫颈及阴道前壁相邻，其间组织较疏松。做妇科检查及手术前一定要排空膀胱，以免妇检不确切及手术损伤膀胱。3.输尿管：为一对肌性圆索状长管,在宫颈部外侧约2cm处,在子宫动脉下方与之交叉,再经阴道侧穹隆顶端绕向前内方,穿越主韧带前方的输尿管隧道,进入膀胱底.在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。4。直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。5。阑尾：阑尾根部开口于盲肠游离端的后内侧壁，远端游离，长79cm，通常位于右髂窝内.有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，因此，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而逐
16、渐向上外方移位。妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件。第二单元女性生殖系统生理第一节女性一生各时期的生理特点1、胎儿期2.新生儿期出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到母体性腺及胎盘所产生的女性激素影响，子宫、卵巢及乳房等均有一定程度的发育，出生后与母体分离，血液中女性激素量迅速下降直到消失。所以有些新生儿在出生时乳房肿大或分泌少量乳汁,个别新生儿出生数日后可出现少量阴道流血。这些都是生理现象，短期内可自然消失。3.幼年期从出生4周到12岁称幼年期.在10岁以前,儿童身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约10岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形.女性特征开
17、始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面积储；子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降；乳房开始发育。4、青春期从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期.这一时期的生理特点是身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成，开始出现月经。（1）全身发育：（2）生殖器官的发育:下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加及作用的加强，使卵巢发育与性激素分泌逐渐增加,内、外生殖器亦有明显变化，称第一性征。外生殖器从幼稚型变为成人型;卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。（3）第二性征（4）月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律，须经逐步调整
18、才能接近正常.5。性成熟期卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称性成熟期。一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变.此期妇女生育活动最旺盛，故称生育期。6。绝经过渡期（围绝经期)妇女卵巢功能逐渐衰退,生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期称女性更年期。此期最突出的表现为经量渐少，最后绝经。一般发生在4552岁,但这个时期长短不一。在更年期内,多数妇女的卵巢分泌功能减退比较缓慢，机体的自主神经系统能够调节和代偿,故不致发生特殊症状7。绝经后期此期卵巢功能进一步衰退、老化.卵巢缩小、变硬、表面光滑；阴唇的皮下脂肪减少，阴道粘膜变苍白光滑,
19、阴道逐渐缩小；子宫及宫颈萎缩，这些都是生理上的正常现象。国际上一般以年龄60岁以后为老年期.由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。第二节月经一、月经生理（1）月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血,是生殖功能成熟的外在标志之一。（2）月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在1315岁之间，但可能早在1112岁，晚至1718岁。体弱或营养不良者月经初潮可较迟,而体质强壮及营养好者，月经初潮可提早。(3）月经周期：出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为2830日.提前或延后5日左右仍属正常范围，周期长短因人而异。（4)月经持续时间及出血量：
20、正常月经持续时间为27日，少数为35日。月经血量多于80ml即为病理状态。一般月经第23日的出血量最多。(5)月经血的特征：月经血一般呈暗红色，除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝激活剂,能激活混入月经血中的纤溶酶原为纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物，以致月经血变成液体状态排出.二、经期卫生避免性生活及游泳，保持局部卫生,注意劳逸结合。第三节卵巢的功能及其周期性变化一、卵巢的生理功能产生卵子并排卵的生殖功能、产生性激素的内分泌功能二、卵泡发育、黄体形成的周期改变1.卵泡的发育及成熟未发育的卵泡称原始卵泡
21、.在新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡，但在妇女一生中仅400500个卵泡发育成熟，其余的卵泡发育到一定程度即自行退化，这个过程称卵泡闭锁。临近青春期，原始卵泡开始发育,成熟卵泡直径可达1020mm。2.排卵排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。卵子排出后,经输卵管伞端的捡拾、输卵管壁的蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用，进入输卵管,并向子宫侧运行。3.黄体形成排卵后,卵泡壁塌陷,卵泡膜血管壁破裂,血液流入腔内凝成血块，称血体。卵泡壁的破口很快由纤维蛋白封闭，残留的颗粒细胞变大,胞浆内含黄色颗粒状的类脂质称颗粒黄体细胞.此时血体变成黄体。排卵后78日(相当于月经周期第
22、22日左右)黄体发育达最高峰，称成熟黄体。4。黄体退化若卵子未受精，在排卵910日黄体开始萎缩，血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退,一般黄体寿命为1216日,平均14日。黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期,前一个周期的黄体需经过810周才能完成其退化的全过程，最后细胞被吸收,组织纤维化，外观色白，称白体.例题:卵子由卵巢排出后未受精,黄体开始萎缩，是在排卵后的：A。57天B。910天C。1112天D。1216天E.78天答案：B三、卵巢的内分泌功能卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素,同时亦合成与分泌少量雄激素.除卵巢外，肾上腺皮质亦能分泌少量雌激素和孕激素。
23、目前认为,卵泡内膜细胞为排卵前雌激素的主要来源.排卵后，黄体细胞分泌孕激素与雌激素.(一)雌、孕激素的代谢1.雌激素：卵巢主要合成雌二醇及雌酮两种雌激素,血循环内尚由雌三醇。雌二醇是妇女体内生物活性最强的雌激素，雌三醇是雌二醇及雌酮的降解产物。2。孕激素：孕酮是卵巢分泌具有生物活性的主要孕激素.例题：关于雌、孕激素生物合成和代谢正确的是：A.卵巢不能合成雌酮B。孕激素来自于雄西二醇C。雌三醇活性最强D.雌激素是由颗粒细胞单独产生E。载体激素主要在肝脏代谢 答案：E（二）雌、孕激素的周期性变化1。雌激素：在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于排卵前形成一高
24、峰,排卵后分泌稍减少，在排卵后78日黄体成熟时，形成又一高峰，但第二高峰较平坦，峰的均值低于第一高峰.黄体萎缩时，雌激素水平急剧下降,在月经前达最低水平。2。孕激素：于排卵后孕激素的分泌量开始增加，在排卵后78日黄体成熟时，分泌量达最高峰,以后逐渐下降,到月经来潮时回复到排卵前水平。例题:雌、孕激素的周期性变化中正确的是：A。雌激素在周期中有一个分泌高峰B。孕激素在周期中有两个分泌高峰C。雌激素以排卵后78日出现高峰 D.月经来潮时孕激素水平开始下降E.雌、孕激素出现高峰的时间并不吻合 答案：C（三)雌、孕激素的生理作用雌激素的生理作用:1。促使子宫发育，肌层变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强
25、以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性;2。使子宫内膜增生;3.使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄,易拉成丝状;4。促进输卵管发育,加强输卵管节律性收缩的振幅;5。使阴道上皮细胞增生和角化,阴唇发育、丰满；6。使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育；7.雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用;有助于卵巢积储胆固醇；8。雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌；9.促进钠与水的潴留；10.促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素影响下可使骨骺闭合；绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。孕激素的生理作用：1。使子宫肌松弛,活动能力降低,
26、对外界刺激的反应能力低落;降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵大子宫腔内生长发育;2。使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备；3.使宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少；4.促进输卵管节律性收缩的振幅；5。使阴道上皮细胞脱落加快；6。在已有雌激素影响的基础上,促进乳腺腺泡发育；7.孕激素通过对下丘脑的负反馈作用,影响脑垂体促性腺激素的分泌;8.孕激素通过中枢神经系统有升温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高0。30.5，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标，亦即排卵前基础体温低，排卵后由于孕激素作用基础体温升高；9。孕激素能促进水与钠的排泄.雌激素和雌激素的协同和拮
27、抗作用:雌激素的作用主要在于促使女性生殖器和乳房的发育,而孕激素则在雌激素作用的基础上,进一步促使它们的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等.雄激素：卵巢能分泌少量雄激素睾酮，它不仅是合成雌激素的前体,而且是维持女性正常生殖功能的重要激素,能促进阴毛和腋毛的生长。此外，少女在青春期生长迅速,也有雄激素的影响。第三单元妊娠生理第一节受精与着床卵子从卵巢排出后进入输卵管内,停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精.已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵
28、原核与精原核融合为受精的完成。受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动,约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚，也称早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。在受精后第67日，晚期囊胚透明带消失之后开始着床。着床必须具备的条件有：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合;孕妇体内有足够数量的孕酮.受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕蟆分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜3部分：底蜕膜：指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成
29、为胎盘的母体部分；包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜.约在妊娠12周因羊膜腔明显增大,使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失；真蜕膜(壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。第二节胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带、羊水。一、胎盘的形成胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。(一)胎盘的形成1。羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层.羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。2。叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。胚胎发育至1321日时，胎盘的主要结构绒毛逐渐形成。约在受精后第3周，当绒毛内血管形成时，建立起胎儿胎盘循环.母儿间的物质交换在胎儿
30、小叶的绒毛间隙处进行。 绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜,有胎盘屏障作用。3.底蜕膜构成胎盘的母体部分。（二）胎盘的功能胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。1。气体交换维持胎儿生命最重要的物质是O2。在母体与胎儿之间,O2及CO2以简单扩散方式进行交换,可替代胎儿呼吸系统的功能。CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右,故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。2。营养物质供应可替代胎儿消化系统的功能。（1）葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘；（2）氨基酸浓度胎血高于母血，以
31、主动运输方式通过胎盘.电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘;（3）胎盘中含有多种酶,如氧化酶、还原酶、水解酶等,可将复杂化合物分解为简单物质,也能将简单物质合成后供给胎儿。3。排除胎儿代谢产物胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等,经胎盘送入母血,由母体排出体外，故可替代胎儿泌尿系统的功能。4.防御功能胎盘的屏障作用极有限。各种病毒(如风疹病毒、巨细胞病毒等)、分子量小对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。5。合成功能胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素(
32、蛋白激素和甾体激素）和酶。蛋白激素有绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等，甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等.(1）绒毛膜促性腺激素(HCG）：由合体滋养细胞产生,是一种糖蛋白激素。至妊娠810周血清浓度达最高峰，持续12周后迅速下降，持续至分娩。约于产后2周内消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫测定法（RIA)自母体血清中测出,成为诊断早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：HCG作用于月经黄体,产生生化反应延长黄体寿命，成为妊娠黄体,增加甾体激素的分泌以维持妊娠；HCG亚基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间
33、质细胞活性;因HCG有与LH相似的生物活性，与绝经期促性腺激素（HMG）合用可诱发排卵。（2)胎盘生乳素（HPL)：由合体滋养细胞产生。于妊娠56周用放射免疫测定法在母血中测出，并维持至分娩。HPL的主要功能有：与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡,促进腺泡发育，为产后泌乳作好准备；促胰岛素生成，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成;通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度,以游离脂肪酸作为能源,抑制对葡萄糖的摄取,使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。因此，HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。（3）雌激素：主要来自胎盘及卵巢。于妊娠早期，主要由黄体
34、产生雌二醇和雌酮.于妊娠10周后，胎盘接替卵巢产生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮为非孕妇女100倍。雌激素由胎儿胎盘共同产生，故称为胎儿胎盘单位。雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，雌三醇前身物质，是胎盘合成雌三醇的主要来源。（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，自妊娠810周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源.随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高，并与雌激素共同参与妊娠母体各系统的生理变化.例题：孕妇血清、绒毛膜、促性腺激素HCG浓度达高峰的时期是：妊娠810周血清浓度达最高峰。例题:有关绒毛膜促性腺激素的阐述正确的是：A。甾体激素B.它是由子宫蜕膜
35、细胞产生的C。其成分受垂体促性腺激素的影响D.尿中浓度随妊娠的月份增加E。与绝经期促性腺激素合用可以诱发排卵答案：E二、胎膜及脐带1。胎膜胎膜由绒毛膜和羊膜组成.胎膜的外层为平滑绒毛膜，胎膜的内层为羊膜.胎膜含有甾体激素代谢所需要的多种酶活性，故和甾体激素代谢有关。胎膜在分娩发动上可能有一定作用。2.脐带脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。妊娠足月胎儿的脐带长3070cm,平均约50cm,直径1。02。5cm，脐带断面中央有一条脐静脉、两条脐动脉.血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。三、羊水1。羊水的来源妊娠早期的羊水，主要是母
36、体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。妊娠1114周时,胎儿肾脏即有排泄功能,于妊娠14周发现胎儿膀胱内已有尿液,胎儿尿液排至羊膜腔中,使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。2。母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡羊水在羊膜腔内不断进行液体交换,以保持羊水量相对恒定。母儿间的液体交换，主要通过胎盘，每小时约3600ml.母体与羊水的交换，主要通过胎膜。羊水与胎儿的交换,主要通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。3。羊水量、性状及成分（1)羊水量:妊娠38周时约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠足月时羊水量约800ml.（2
37、)羊水性状及成分:妊娠早期羊水为无色透明液体,妊娠足月羊水则略显混浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物,包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等）。羊水中的酶含量较母血清中明显增加.5。羊水的功能（1）保护胎儿:胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连;保持子宫腔内温度恒定；适量羊水可避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡，如胎儿体内水份过多可以胎尿方式排至羊水中;临产宫缩时，在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布,避免胎儿局部受压。（2）保护
38、母体：减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染。例题:妊娠早期羊水的主要来源：主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液.例题：足月羊水的量大约是:A。1000 mLB。800 mLC.600 mLD.400 mLE.300 mL答案：B第三节娠期母体变化一、生殖系统及乳房的变化1。子宫：（1)子宫体：妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出.妊娠12周以后，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋.子宫腔容量增加1000倍（5000ml)。子宫重量增加20倍（1000g）。自妊娠1214周起，子宫出现不规
39、则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称,无疼痛感觉，称为BraxtonHicks收缩。(2）子宫峡部:位于子宫体与子宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周时子宫峡部明显变软。妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄,扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段,临产后可伸展至710cm.（3)宫颈：于妊娠早期，宫颈充血及组织水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈管内腺体肥大，宫颈粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保持子宫腔免受外来感染侵袭的作用。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面,称为假性糜烂。
40、2.卵巢：略增大,一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素,以维持妊娠的继续。3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，有时粘膜也可见到蜕膜反应。4.阴道:粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色。皱襞增多，结缔组织变松软,伸展性增加.阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多,使阴道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生长，有利于防止感染.5。外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充电明显。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起。妊娠期间胎盘分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管发育，分泌
41、大量孕激素，刺激乳腺腺泡发育.此外，乳腺发育完善还需垂体催乳激素、胎盘生乳素、胰岛素、皮质醇、甲状腺素等的参与.妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时,可有数滴稀薄黄色液体溢出,称为初乳，当分娩后新生儿吸吮乳头后即可泌乳。二、循环系统的变化1。心脏妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位更贴近胸壁，心尖搏动左移约12cm，心浊音界稍扩大。心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可听及柔和吹风样收缩期杂音,产后逐渐消失.心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加1015次,以适应妊娠的需要。2。心搏量心搏量增加对维持胎儿生长发育极为重要。心搏量约
42、自妊娠10周开始增加,至妊娠3234周达高峰。左侧卧位测量心搏量较未孕时增加30%,持续此水平直至分娩.孕妇心搏量对活动的反应较未孕妇女明显.临产后，特别在第二产程期间，心搏量显著增加。3。血压在妊娠早期及中期血压偏低,在妊娠晚期血压轻度升高。孕早期一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大.4。静脉压妊娠对上肢肘前静脉搏压无影响。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉搏壁扩张，孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔.三、血液的变化(一)血容量血容量于妊娠68周开始增加，至妊娠3234周达高峰，增加30%45%，平均增加1500ml,维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加,出现血液
43、稀释。（二）血液成分(1）红细胞：妊娠期骨髓不断产生红细胞,网织红细胞轻度增多。容易缺铁,应在妊娠中,晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值过分降低。（2)白细胞：从妊娠78周开始增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。（4)血浆蛋白:从妊娠早期开始降低，主要是清蛋白减少,以后持续此水平直至分娩。四、泌尿系统的变化由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。肾血浆流量及肾小球滤过率在整个妊娠期间维持高水平,代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多,由于肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加,孕妇饭后可能出现糖尿,应注意与真性糖尿病相鉴别。受孕激素影响，泌尿系
44、统平滑肌张力降低。自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫,加之输尿管有尿液逆流现明，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。第四单元妊娠诊断第一节早期妊娠诊断1。病史与症状（1）停经：生育年龄妇女,平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状.哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。（2）早孕反应:约半数妇女于妊娠早期（停经6周左右）出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应.恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关,多于
45、妊娠12周左右自行消失。(3）尿频：于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。2。检查与体征(1）乳房的变化：乳房逐渐增大,孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛.哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少.检查见乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深,乳晕周围有蒙氏结节显现.(2）生殖器官的变化:于妊娠68周可见阴道壁及宫颈充血,呈紫蓝色.双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征.随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠56周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。3.辅助检查（1)B型超声显像法：在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，妊娠环内为液性暗区(羊水）.最早在妊娠5周时见到