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1、医疗机构申请书医疗机构申请书1敬重的卫生局领导：你们好!我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来始终被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全限制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，协作新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型
2、农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门实行状况进行管理和监督;负责对就诊参合农夫患者进行管理，根据有关规定做好协调服务、政策询问、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，刚好、精确地向上级新型农村合作医疗管理部门供应参合农夫就诊及费用发生等有关信息。5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广阔农夫的健康供应保障，我院自愿申请接着从事合作医疗工作，并作出以下承诺：1.主动宣扬新农合各项政策，引导农夫主动参合。2.为新农合参加者供应优质询问服务。3.对患者反映的问题刚好向上级领导汇报。4.不为招揽病
3、人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能主动协作上级领导做好今后的工作，我院特向您申请接着被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭惩罚。特此申请！xxx20xx年xx月xx日医疗机构申请书2编号申请单位：申请日期：息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清晰，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：
4、1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；4、内部管理各项规章制度；5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院供应盘片）；8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；医疗机构申请书3*县物价局：*诊所是经*县卫生局许可、由*个人承办的一所个体医疗机构(诊所)，为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本
5、诊所肯定合法经营，严格执行国家物价政策及*县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。*诊所*年*月*日医疗机构申请书4xxx卫生局：本人姓名xxx，性别男。现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满意设置区域内人民群众求医问诊须要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx
6、 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵遵守法律律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，听从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人(签章)：申请医疗机构名称：xxxxx年 xx月 xx日医疗机构申请书5xx卫生局：兹证明同志具备完全民事行为实力，符合医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担当职务，是该医疗机构的法定代表人，根据规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其
7、他职务状况：特此证明人事主管部门（章）_上级主管部门（章）_年_月_日医疗机构申请书6申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获得西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的医疗机构执业许可证，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了中医执业医师证，并已经注册。我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。一心一意为患者服务，听从卫生主管部门的领导，文明行医。依据我的实际状况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准医疗机构执业许可证主盼！申请人：李春亭
8、二0xx年十月十六日医疗机构设置报告1、申请单位名称：李春亭诊所申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的乡村医师证，九三年起先在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了乡村医师证，二00八年依据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了中医执业医师证，并已注册，身份证号：413xx80054。2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。6、
9、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点 诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等9、与其它医疗机构都在1公里之外10、医疗机构的通讯便利，供电良好，上下水道通畅，无消防急患11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2二0xx年十月十六日医疗机构申请书7阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不行缺少的基层卫生组织，要能对广阔市民的疾病进行
10、规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的爱护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。 因此，我特申请在阿克苏市教化路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力气，特请贵局予以审核、批准为盼!此致 敬礼 申请人：xxx二一x年四月十六日医疗机构申请书8xx县物价局：xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所肯定合法经营，严格执行国家
11、物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。此致敬礼！xxx诊所xxxx年xx月xx日医疗机构申请书9xxx卫生局：本人姓名xxx，性别男。现年xxx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满意设置区域内人民群众求医问诊须要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxx等诊疗仪器
12、设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵遵守法律律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，听从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。xxx20xx年xx月xx日医疗机构申请书10卫生局：本人拟于x_(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满意设置区域内人民群众求医问诊须要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_
13、专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵遵守法律律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，听从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人：xxx20xxx年xx月xx日医疗机构申请书11NO:成都市基本医疗保险申请单位_申请时间_成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人：年 月 日注： 凡有CT、MRI、X刀、刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。医疗机构申请书12申请医疗机构名称 (章)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人
14、)登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日医疗机构申请书13设置单位（人） 明朝敬 （章）组建负责人 王潮勋 （章）登 记 号(医疗机构代码)申请日期 20xx年 10月15 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填表说明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码 根据卫办发20xx117号文件卫朝气构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、 表1 全部制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、 表1服务对象 填写要求同4。6、 表1法定代表人 医疗机
15、构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。7、 表2在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管
16、理人员，财会人员除外。12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4一般设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用
17、总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日。医疗机构申请书14县卫生局领导：我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的医疗机构执业许可证、医师执业证、医师资格证、护士执业证、护士资格证上交贵局予以检验审核。特此申请，感谢指导！申请人：成立时间：20xx年5月13日医疗机构申请书15医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 (章)法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)登 记 号 - (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制