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1、民事和解协议书 民事和解协议书 1甲方：刘*，男，汉族，年月日诞生，户籍地及现住址，居民身份证号码。乙方：王*，男，汉族，年月日诞生，户籍地及现住址，居民身份证号码。乙方代理人：张*，女，汉族，年月日诞生，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王*的母亲。赵*系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵*因工作缘由产生冲突，遂赵*带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被*市公安局*分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在同等、自愿、协商一样的基础上达成和解协议如下：一、乙方于这份协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、
2、养分费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整（小写150000元）。该赔偿金包括但不限于最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的说明20号之赔偿项目等全部一切与双方损害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、干脆或间接与该次损害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。二、这份协议签订后，乙方向甲方切实履行这份协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。三
3、、双方确认这份协议内容是双方在公允、自愿原则下共同协商确定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。四、这份协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。甲方： 乙方代理人：年月日 年月日民事和解协议书 2甲方：_，性别_，民族_，身份证号：_，联系电话：_乙方：_，性别_，民族_，身份证号：_，联系电话：_乙方于20_年_月_日因工作时被机器损伤右手臂，甲方于当日送乙方住_县人民医院，后转至_市第一人民医院进行治疗，乙方于20_年_月_日出院，共计住院_天。双方于_年_月_日在_X主持调解下，本着公允公正的原则，双方自愿达成
4、如下民事和解协议：一、在乙方住院期间，甲方已支付费用如下：_县人民医院医疗费_元，_市第一人民医院医疗费_元，护理费_元，住院期间伙食补助费_，交通费_元，共计_元。二、事后经双方自愿协商，达成一样，甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币_元(小写：_)。三、自甲乙双方签订协议后，乙方收到甲方给付的款项之日起，此事便一次性解决，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。三、此协议自双方签字之日起生效。四、该协议一共两页，_式_份，甲乙双方各执_份，保留一份，存档保留一份。甲方：_乙方：_调解委员会：_年_月_日民事和解协议书 3申请
5、人名称：_市_有限责任公司法定代表人：袁_托代理人：李x被申请人名称：_市_有限责任公司法定代表人：_托代理人：黄x争议的主要事实：申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。_月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争吵。协商不成，xx纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：一、申请方所发棉
6、纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。四、其他无争议。本调解书与裁决书具有同等法律效力。申请方代理人：被申请方代理人：调解员署名：20xx年10月19日民事和解协议书 4甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：丙方：丁方：甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际状况，就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：一、各方确认甲方于XXXX年
7、月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院，接着康复，对此，各方予以确认；三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、养分费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、挚友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何恳求，至此，各
8、方之间在履行这份协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。五、这份协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为这份协议书附件。甲方（签字）乙方（签字）丙方：丁方 ：见证人（签字）签约日期： 年 月 日签约地点：民事和解协议书 5申请人名称：_市_有限责任公司法定代表人：袁_托代理人：李被申请人名称：_市_有限责任公司法定代表人：_托代理人：黄争议的主要事实：申请方与被请方于_年 月 日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。_年_月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以
9、其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争吵。协商不成，_纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的.货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。二、 年 月 日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于_年 月底前付清。四、其他无争议。本调解书与裁决书具有同等法律效力。申请方代理人：被申请方代理人：调解员署名：年 月 日民事和解协议
10、书 6甲方：重庆市xx医院乙方：李xx鉴于患者李xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议。经x市医学会鉴定，本病例构成x级x等医疗事故，双方均愿通过协商解决有关赔偿问题；故，甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条本协议中相关数据如下：（l）重庆市20xx年度职工月均工资：元。（2）重庆市20xx年度城镇居民人均生活费：元。（3）重庆市20xx年度城镇居民最低生活保障金：元。其次条赔偿项目及计算方法（略）。第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性（或分期）支付
11、本协议其次条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：重庆市xx医院乙方：代表：日期：20xx年月日 日期：20xx年月日民事和解协议书 7甲方：乙方：丙方：为甲、乙、丙三方之间的纠纷，甲、乙、丙三方经协商一样，确定予以和解，且由甲、乙双方共同向本案的二审法院提出撤诉申请。为此，特订立以下的和解协议，以作为各方日后在此问题上
12、的行为准则。一、关于H路房(本市H路a弄b号c室房屋)。(1)乙方一次性地向甲方支付数额为人民币25万元的因转让H路房，而取得的属于甲方的房屋转让款。(2)甲方在收取房屋转让款后，应当向乙方出具有效的收款收据，以利于双方核查。二、关于D房(本市D镇M花园a弄b号c室房屋)。(1)甲、乙双方共同确认，D房的权利人为乙方，甲方对D房，既无产权，也无运用权。(2)甲方承诺：在自订立本协议之日起的适当时间(最长不超过一年)，甲方迁出D房，且同时搬走一切属于甲方全部的物品，结清一切应当由甲方支付的费用(例如，水、电、煤、物业管理等费用)。(3)在甲方迁出D房后，由甲方向乙方交付D房。在甲方交付D房时，甲
13、、乙双方应当签署房屋交接书。甲、乙双方签署房屋交接书的前提条件是：甲方已经全面履行本条其次项约定的义务。甲方未全面履行义务的，乙方有权拒绝接收D房。三、关于J路房(本市J路a弄b号c室房屋)。(1)甲、乙双方共同确认，J路房的权利人为乙方，甲方对J路房，既无产权，也无运用权。不管乙方如何处分J路房，甲方均无权提出异议。(2)甲方承诺，在自订立本协议之日起的适当时间(最长不超过一年)，甲方应当把自己的登记在J路房的户口从J路房迁出。四、对本案的诉讼的处理。(1)本案是指：上海市xx区人民法院(20xx)一(民)初字第xx号案件及其因双方上诉而产生的二审案件。(2)在订立本协议之时，甲、乙双方共同
14、向本案的二审法院提出撤诉申请。(3)撤诉后，本案的一审判决虽然依法生效，但甲、乙双方为此共同承诺：在本案的一审判决生效时，甲、乙双方同时放弃本案生效判决所确定的属于自己一方的民事权利，并同时放弃就本案生效判决向法院申请执行的诉讼权利，自订立本协议之日起，任何一方都不得就本案的一审判决向法院申请执行。(4)本案一、二审的诉讼费用由双方各半担当。五、关于丙方的承诺。丙方U、V、W三人承诺，在甲、乙双方撤诉后，本案的一审判决生效时，U、V、W三人，同时放弃本案生效判决所确定的属于自己一方的民事权利，并同时放弃就本案生效判决，向法院申请执行的诉讼权利，自订立本协议之日起，任何一方都不得就本案的一审判决
15、向法院申请执行。六、争议的解决。甲、乙、丙三方若因本协议而发生争议的，由甲、乙、丙三方协商解决。协商不成的，可以向xx人民法院提起诉讼，且由合同签订地(长宁区)人民法院管辖。七、其他。(1)本协议自各方签字之日起生效。(2)本协议一式7份，甲、乙、丙三方每人各执一份，二审法院备案一份。甲方(签字并签署日期)：乙方(签字并签署日期)：丙方(签字并签署日期)：民事和解协议书 8甲方：_，男，汉族，_年_月_日，诞生_，户籍地及现住址：_，居民身份证号码：_。乙方：_，男，汉族，_年_月_日，诞生_，户籍地及现住址：_，居民身份证号码：_。乙方代理人：张X，女，汉族，年月日诞生，户籍地及现住址，居民
16、身份证号码。系王X的母亲。赵X系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵X因工作缘由产生冲突，遂赵X带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被XX市局XX分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在同等、自愿、协商一样的基础上达成和解协议如下：一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、养分费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写_元整(小写_元)。该赔偿金包括但不限于最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的说明20号之赔偿项目等全部一切与双方损害有关的诸如今后的后遗症、并发
17、症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为此刻或将来、干脆或间接与该次损害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事职责和民事职责，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。三、双方确认本协议资料是双方在公允、自愿原则下共同协商确定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。甲方：_乙方代理人：_年_月_日
18、_年_月_日民事和解协议书 9甲方：年龄：住址：身份证号码：乙方：年龄：住址：身份证号码：丙方：丁方：甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际状况，就xxxx年xx月xx日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：一、各方确认甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;二、甲方于xxxx年xx月xx日治疗终结出院，接着康复，对此，各方予以确认;三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费
19、、护理费、养分费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、挚友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何恳求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。甲方(签字)：乙方(签字)：丙方：丁方：见证人(签字)：签约日期：年月日签约地点：民事和解协议书 10甲方：乙方：刑事案件发生的缘由。本着公允公正的原则，经
20、甲乙双方协商一样，自愿达成如下条款：1、乙方情愿一次性赔偿甲方经济损失费元(该费用包括但不限于甲方人员花费的医疗费、误工费及财物损失等)，此款可由乙方人员亲友代为赔偿，其中赔偿甲方元。2、乙方应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。乙方在付清上述赔偿款项后，甲乙双方因本案所产生的债权、债务关系全部终止，甲方同意不再追究本案乙方的民事责任。3、甲方人员对乙方人员给其造成的损害和经济损失表示谅解，不再追究乙方人员的刑事责任，并要求司法机关对乙方人员从宽处理或者不追究刑事责任。4、本协议经甲乙双方人员签字后即对签字人员产生法律效力。5、本协议一式十份，甲乙双方人员各执一份，一份交司法机关。甲方：乙
21、方：民事和解协议书 11甲方：乙方：男汉族岁省县乡村人。女汉族岁省县乡村人。201年月日，乙方、人乘坐甲方县公司的号大客车，大客车在路段发生交通事故，（详情见公交认字（201）第号）造成乙方人不同程度受伤，现乙方依据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一样达成协议如下：1、乙方于201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：=元，伙食补助费15=元，误工费：出院后按个月计算=元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。2、乙方于201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：=元，伙食补助费15=元，误工费：出院
22、后按个月计算=元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。3、乙方、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。甲方：乙方：20xx年月日民事和解协议书 12甲方（赔偿义务人）：托付代理人：联系方式：乙方（赔偿权利人）：身份证号：150429199007xxxxxx托付代理人：鉴于：因广告牌导致的人身损害赔偿责任，法律上可能由设计人、施工人以及全部人、管理人担当连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌全部人及管理人中国移动通信集团北京有限公司（以下称“相关方”）应担当的责任。故甲
23、方主动履行赔付义务后，将不涉及相关方的任何法律责任。20xx年10月18日20时许，乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时，因遭受大风天气，被置于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（详细伤情以医院诊断报告为准）。乙方受伤后，甲方主动履行救助义务，马上将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已主动支付乙方住院治疗等费用如下：1、住院费：65018。64元（住院发票）；2、10月19日付医杂费：4000元（ 签收）；3、11月7日付医杂费：2500元 （签收）；4、11月23日付医杂费：4000元（ 签收）；5、12月2日付医杂费：7000元（ 签收）；6、10月26
24、日11月16日付护工费、饭费合计1990元 （医院收据）。以上合计：人民币84508。64元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、养分费、残疾协助器具费等费用）。20xx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守：一、甲乙双方均同意根据由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定看法书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。二、甲乙双方均同意一次性处理该事务。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项共计壹拾伍万圆（￥：15万元）人民币。三、甲乙双方在
25、本协议签订后，乙方有责任向甲方供应其在就医期间发生的全部原始单据、鉴定看法书及相关材料。四、甲方在本协议签订之日起2日内，将前述赔偿款项打入乙方供应卡号的银行卡内，乙方在确认收到款项后，为乙方出具具有法律效力的收条。五、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议其次条规定的赔偿款后，乙方就自己遭遇的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求，甲乙双方再无其他争议。六、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议其次条规定的赔偿款后，乙方同意不再以本协议其次条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主见民事赔偿或其他补充赔偿责任，乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何
26、其他法律责任。七、甲方根据本协议其次条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后，甲方以及相关方与乙方有关该事务的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，并且在完全自愿的状况下签订本协议。十、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，乙方托付代理人各留存一份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效。甲方： 乙方：负责人：（授权代表） （授权代表）年 月 日 年 月 日民事和解协议书 13附带民事诉讼原告：姓名性别身份证号住址电话附带民事诉讼被告人：姓名，性别，身份证号关于被告人甲某某一案，现附带民事诉讼原告人某某与甲就刑事附带民事赔偿事宜达成如下协议：一、双方经过协商确定：被
27、告人赔偿附带民事诉讼原告人某某共计人民币xx万元；某某已将上述款项共计人民币xx万元整提前交至某某人民法院指定账户。二、附带民事诉讼原告人某某收取上述费用后，该案的人身损害赔偿事宜即处理终结，附带民事诉讼原告人某某不再就此案向被告人甲主见任何民事权利。三、附带民事诉讼原告人某某对被告人甲的犯罪行为表示宽容与谅解，并恳求法院对甲的犯罪行为从轻或减轻惩罚；四、本协议一式三份，双方各执一份，法院备案一份，自附带民事原告人某某与甲签字、按手印后生效；五、待本案判决生效后，某某凭本人身份证件到本院领取该赔偿款项。附带民事原告：附带民事被告：年月日民事和解协议书 14甲方（单位）： XXXXX有限公司，地
28、址： 法定代表人：乙方（工人）：XX，男，XX岁，住XXXXXXXX，身份证号：乙方于 年 月 日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助
29、金”），合计人民币 元（大写： ）。3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于 付清。4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。6、若甲方拖延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。7、乙方领取甲方支付
30、的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用，并担当因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。8、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲
31、方签章：乙方签字：时间：见证人：民事和解协议书 15申请执行人(下称甲方)：_被执行人(下称乙方)：_甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案，经大理市人民法院(XX)XX民一初字第XXX号民事判决，判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。一、XX市XX区人民法院(XX)XX民一初字第X号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失XX元，并担当案件受理费XX元，诉讼保全费XX元，合计XXX元。现乙方一次性支付给甲方XXX元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报XXX人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。甲方：乙方：20xx年xx月xx日