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1、第 1 页，共 2 页 现现场场签签证证支支付付申申请请表表 编号： -2020*-BD04 版本：2020版本 页码：第1页共1页 签签证证( (季季) )月月度度支支付付审审核核汇汇总总表表 合合同同名名称称：合合同同金金额额( (元元):):签签证证结结算算编编号号： 已已办办理理结结算算的的签签证证金金额额：本本次次签签证证累累计计金金额额：0 0合合同同+ +签签证证总总额额：0 0 序序号号现现场场签签证证单单编编号号工工程程指指令令单单编编号号签签证证内内容容简简述述 申申报报金金额额 元元 审审核核金金额额 元元 完完工工单单确确认认编编号号监监理理确确认认 A AB BC C
2、D DE EF FG G 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 小计00 第 2 页，共 2 页 签签证证( (季季) )月月度度支支付付审审核核汇汇总总表表 合合同同名名称称：合合同同金金额额( (元元):):签签证证结结算算编编号号： 已已办办理理结结算算的的签签证证金金额额：本本次次签签证证累累计计金金额额：0 0合合同同+ +签签证证总总额额：0 0 序序号号现现场场签签证证单单编编号号工工程程指指令令单单编编号号签签证证内内容容简简述述 申申报报金金额额 元元 审审核核金金额额 元元 完完工工单单确确认认编编号号监监理理确确认认 A AB BC CD DE EF FG G 施工单位： 项目经理签字： 年 月 日 建设单位： 经办人: 预算部/物资部负责人签字： 项目经理签字： 年 月 日 说明： 1.此单由施工单位填写(AE栏)，并加盖施工单位项目公章后随请款申请表上报甲方指定监理；F栏项目管理部填写 2.监理确认后，由项目部经办人审核，项目部确定可以支付后，由项目经理签字，同时项目部填写施工产值申请表送公司审核； 3.完工确认单编号需填写明源系统编号。