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1、糖尿病肾病患者血液透析1资料与方法11一般资料选取自2010年7月至2013年6月在我科血液透析室进行透析的患者，均为病情相对稳定的持续性透析的糖尿病肾病患者26例，其中男14例，女12例;年龄在4576岁，平均58岁;文化程度为小学以上，均有不同程度的高血压，应用降压药物及降糖药物。在治疗期间患者有2例因脑血管意外死亡，心肌梗死死亡2例，肺栓塞死亡1例，消化道大出血死亡1例，目前在院透析患者20例，透析时间为536个月，共透析5460例次。12方法全部使用德国费森尤斯4008S血液透析机，一次性F6HPS透析器，每周透析23次，每次时间为45h，使用碳酸氢钠透析液，其中钠浓度为135145m
2、mol/L，温度为3637，200280ml/min的血流速，透析液流量为500ml/min，抗凝采用全身肝素化，有出血倾向者为无肝素化透析。患者透析前停用降压及降糖药物，调整超滤速度，使患者在透析经过中每小时每公斤体重脱水量一样，记录透析0h、1h、2h、3h、4h时前臂血压，判定透析低血压标准为，透析经过中患者收缩压较透析前降低20mmHg或降低至100mmHg下面，伴或不伴有低血压症状均称为症状性低血压。2结果26例患者均采用上述方法进行透析，定时测量血压，同时观察患者有无头疼、头晕、眩晕、出冷汗、眼花、视力模糊、意识障碍等低血压症状，结果5460例次透析共发生低血压1552例次，低血压
3、发生率为284%。3护理固然血液净化技术不断提高，但是低血压的发生率仍然比拟高，反复发生的低血压患者容易并发心、脑血管疾病，严重威胁透析患者的生存质量6。本组资料显示低血压发生率为284%，与文献报道5类似。31糖尿病肾病发生低血压的原因(1)超滤量和超滤率过大(透析间期患者体重增加大于5%)，使组织间液对血管不能及时再充盈，致使短时间内血容量下降7，因糖尿病肾病患者多伴有广泛的血管病变及植物神经变性，使血管顺应性降低，神经调节功能下降，进而血压调节反射功能降低9，故易发生低血压。(2)糖尿病肾病患者有一部分(本组8例)使用胰岛素治疗，而这些外源性胰岛素在透析时不能有效去除，但是在血液透析经过
4、中易丢失葡萄糖或使用无糖透析液，透析后使胰岛素受体活性加强，导致低血糖，使得低血压发生率增高。(3)透析液温度过高使得患者静脉及小动脉扩张，导致患者机体血压下降。(4)使用低钠透析液，当血清钠浓度高于透析液钠浓度时，外周的组织内液体相对于经过透析器返回机体的血液是高张的，为了保持浸透压的平衡，水分就会从血管内转移至组织间隙，造成机体的血容量在短期内急剧下降，进而导致低血压。(5)透析后期患者进食，可兴奋胃肠道迷走神经，使胃肠道分泌大量消化液，腹腔脏器血管扩张，血液在消化系统再分布，导致血管容量与循环血量的比例失调，进而使有效循环血量减少，回心血量减少，心输出量减少，导致低血压10。(6)患者严
5、重贫血或低蛋白血症等营养不良。32护理干涉针对上述因素，我们在对糖尿病肾病患者透析经过中，采取相应的护理干涉，可有效预防低血压的发生。(1)准确评估患者整体状况，确定理想的干体重，干体重是排出机体多余水分的理想体重，透析间期患者体重增加不超过干体重的5%，对于糖尿病肾病患者十分是老年患者，要根据患者在透析前、中、后的机体状况及临床表现，确定干体重。在调整患者干体重时不要过快，避免短时间调整干体重引起低血压。选择适宜的超滤量和超滤率是防止低血压的关键12。(2)采用序贯钠透析，避免使用低钠透析液，由高到低依次递减透析液浓度，透析开场时钠浓度为145mmol/L，以提高血浆浸透压，有效维持患者血压
6、，透析2h后可将透析液钠浓度降到135140mmol/L，在此期间若患者口渴，可嘱患者漱口，减轻此症状，要避免患者口渴饮水而致体重增加。(3)采用个体化透析治疗，对糖尿病肾病透析患者选择低温透析治疗，我们将透析液温度调节为3536，这样可使透析液与血液进行交换时，体外血液温度下降，血液回流到体内时使血管内的血液温度降低，刺激机体分泌儿茶酚胺，使周围血管收缩而升压。(4)对于糖尿病肾病患者在透析经过中，由于采用的是无糖透析液，同时在透析中会丢失2030g葡萄糖，进而容易引起低血糖、低血压的发生，在本组资料中，我们给予个性化指导，一般建议患者在透析开场2h后进食少许或少量糖果，一般以干食为主，可有
7、效避免糖尿病肾病患者出现低血糖，进而降低血压的发生率，同时进餐后还有2h透析，在此时间内，不仅使进餐的部分水分和毒素及时去除，同时进餐后的水分和营养物质还能够有效地补充血容量，进而稳定患者血压。假如患者出现疲惫、无力、头晕、出冷汗等反响时，应立即给予50%葡萄糖液缓慢静滴以缓解症状。(5)对于糖尿病肾病基础血压偏低者，我们在进行血液透析开场时，先控制动脉血的引出速度，缓慢引血一般以80ml/min的速度，同时严密观察患者血压的变化，根据患者血压情况逐步增加血流量。(6)饮食干涉，对于糖尿病肾病患者进行饮食护理可使患者的血糖得到有效的控制，使患者的营养状况得到良好的维持或改善，一般饮食要依患者的
8、体重、血糖及活动情况综合考虑，摄入的优质蛋白质要依患者的肾功能及透析状况为根据，摄入适量的钠盐，减少食物中钾、磷的摄入。同时糖尿病肾病患者，要及时补充B族维生素、铁、锌等，对于血红蛋白低于8g/L，可皮下注射促红细胞生成素3000U，每周23次，血红蛋白到达10g/L，可根据患者本身情况给予维持量。同时及时补充肉毒碱，对于缺乏肉毒碱糖尿病肾病患者，一般在血液透析结束前10min时给予左旋卡尼1g，静脉推注，疗程一般3个月，这样不仅可改善患者的整体状况，增加患者的抵抗力，同时可以有效降低低血压的发生。(7)对透析患者，做好心理护理，由于糖尿病肾病患者长期受疾病的折磨，生理、心理上都遭到很大的伤害
9、，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，作为我们护理人员不仅要在生活上尽可能给予点点滴滴的帮助，给予相关护理指导，而且要在心理上关爱患者，使患者能感遭到血液净化技术的进步，感遭到医护人员、亲人对他们的关心与支持，进而使患者在感情及情绪上获得保持良好的寄托及支持，使患者治疗疾病的自信心加强，处于一种愉快的心理状态，正确认识本人的疾病、治疗、护理和健康方式的重要性，积极配合我们治疗，避免各种因素的影响，使血压控制在理想水平。综上所述，糖尿病肾病患者在血液透析经过中发生低血压，严重影响此类透析患者的生存质量及生存率，因而降低糖尿病肾病患者血液透析中低血压的发生就尤为重要，尽管在血液透析中引起低血压因素很多，但主要是血液透析超滤率超过血浆再灌注率导致血容量减少，只要我们采取相应的护理干涉，加强健康教育，合理设置超滤量及干体重，合理饮食，合理进食时间，限制水、钠的摄入，增加患者的依从性，避免低血糖发生及透析中温度过低、改善患者的营养状况如避免或及时纠正贫血、低蛋白血症，采用个性化的透析治疗，合理控制干体重，在透析经过医护人员加强巡视，密切监视患者生命体征及意识状况，以预防低血压发生，减轻低血压症状，提高透析患者的安全性及舒适度，进而使患者的生活质量提高，延长患者的生命。