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1、附表一重庆市建筑安全文明工地申报表形象进度：施工企业资质等级项目经理联系电话工程名称工程地址结构/层数建筑面积工程造价建设单位监理单位施工许可证编号开工时间预计竣工时间施工单位自查情况（按附表二重庆市建筑安全文明工地分阶段初验表进行自查评分情况）： （公章） 年 月 日建设单位意见：（公章） 年 月 日监理单位意见（公章）年 月 日区县建委意见： （公章） 年 月 日市安全总站意见： （公章） 年 月 日注：此表由施工企业填写，一式二份(原件)；此表由各地区建委审查后送市安全总站。4附表二重庆市建筑安全文明工地分阶段初验表施工单位： 形象进度：工程名称实得分（满分100分）安全管理（满分10分
2、）文明施工（满分20分）脚手架（满分10分）基坑支护与模板工程（满分10分）三宝、四口防护（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与外用电梯（满分10分）塔吊（满分10分）起重吊装（满分5分）施工机具（满分5分）初验总得分：评语：初验单位（盖章）：初验时间：注：1、评分项目缺项的，可不评分；2、初验总得分=（实查项目在检查表中按各对应的实得分值之和实查项目在检查表中应得满分的分值之和）100，达到80分为优秀；3、形象进度分为：基础施工、主体转换层、主体封顶和外装修阶段。附表三重庆市建筑安全文明工地评选验收表工程名称：形象进度：建设单位：监理单位：施工单位：项目经理：考核项目考评内容评分
3、说明应得分扣分加分实得分保证项目农民工业余学校创建情况设置教学活动场所，且面积不小于40，配备学习用桌椅、讲板等必需教学器具，制定培训管理制度、教学计划并有原始记录可查；必须设置。/两项许可所有专业分包及劳务分包单位具有安全生产许可证；现场专安全按要求配备足够数量专职安全管理人员；不少于1名，且1万或5000万以上2名；5万或1亿以上按专业配置不少于3人；/危险性较大专项方案按建质200987号规定的危险性较大分部分项工程必须编制专项方案，或超过一定范围的必须经专家论证的。必须编制，并且超过一定范围的经专家论证。/安全生产责任制项目部与各级管理人员、各部门，各分包单位签订责任制；必须层层签订。
4、/起重设备严格执行建设部166号令，完善使用登记手续。凡纳入特种设备目录的起重设备必须完善/安全科技使用科学先进技术设备进行安全管理。施工现场配备使用视频监控系统；纳入2008-2010年蓝天行动实施范围区域的施工现场出入口使用定型化、工具式车辆冲洗设施；施工现场临时用电达到JGJ46-2005规范要求且使用达到3C认证合格的成套配电箱；按照要求配备齐全合格的“三宝”等安全防护用品。/安全事故严格执行建筑生产安全死亡事故一票否决制。工程项目施工期间，未发生一般及以上生产安全死亡事故。一般项目文明施工与环境保护（20分）严格执行JGJ59-99标准和渝建发2008169号规定。建筑工地办公区、作
5、业区、生活区未分开设置的扣5分，不规范的扣2分；围挡不完整、不整洁、高度不够（1.8-2.2M）扣2分；未按照施工总平面布置和堆放各种设施和材料扣2分，未悬挂标识牌扣1分；设置透空式施工大门扣1分；无“五牌一图”扣2分，“五牌一图”不规范扣1分；裸露地面未绿化或覆盖扣2分，场内积水或不通畅扣2分；主体施工采用合格密目式安全网进行全封闭的，并且干净、整齐，否则扣2分：施工现场钢管必须定期除锈油漆，统一颜色；其中脚手架剪刀撑、临边防护钢管或其他材料必须漆成黄黑相间或红白相间醒目颜色，否则扣2分；20基坑或沟槽（10分）严格执行JGJ59-99标准和建质200987号规定，并按相关要求做好监测工作。
6、深度超过2M无临边防护的扣1分；未按方案放坡、排水或支护的扣3分；未按要求做监测的扣1分；10一般项目脚手架与（20分）严格执行JGJ59-99标准和相关规定。脚手架无验收手续就投入使用的扣20分；脚手架未按专项方案搭设的每发现一处扣3分；附着式升降脚手架无定型主框架和支撑框架的扣10分，附墙支撑无防坠装置或附着点未采用双螺母的每发现一处扣5分，底部未封闭严密的扣5分； 脚手板绑扎不牢固，每发现一处扣0.5分，作业层脚手板未满铺扣1分；20模板工程（15分）严格执行JGJ59-100标准和相关规定。模板支撑系统无验收手续就投入使用的扣10分；模板支撑未按专项方案搭设的每发现一处扣2分；15施工
7、用电（10分）严格执行JGJ46-2005标准和相关规定。施工用电无验收手续就投入使用的扣10分；施工用电未按专项方案设置的每发现一处扣3分。10三宝四口临边防护（10分）严格执行JGJ59-100标准和相关规定。“三宝”等安全防护用品未正确使用的，每发现一处扣3分；“四口”未设置工具式防护设施，且防护严密的， 每发现一处扣1分；“四口”未设置工具式防护设施，且防护严密， 每发现一处扣1分；10起重设备（10分）严格执行166号令和相关规定。安全装置不齐全，安全防护不到位的，每发现一处扣2分；操作人员无证上岗，每发现一人扣2分；起重机械设备未定期进行维护保养的，每台扣2分；10施工机具（5分）严格执行JGJ59-100标准和相关规定。安装完毕无验收手续的，每发现一处扣3分；钢筋加工区不使用工具式钢筋加工棚的扣3分；5合计100检查表总得分=（实查项目在检查表中按各对应的实得分值之和实查项目在检查表中应得满分的分值之和）100，达到80分为合格。其中保证项目不具备的直接否定，不再评分。建设单位： 监理单位： 施工单位： 监管部门：检查组： 检查日期： 年 月 日备注：施工单位会同监理单位的自查自评，应经施工单位项目经理及监理单位总监理工程师签认；检查组的检查评价，应经建设单位、监理单位、施工单位的代表和监管部门的检查人员（2人及以上）签认。