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1、宫颈癌筛查思路 李XX，女，27岁，白带增多，消瘦。 细胞学：低度鳞状上皮内病变。 如何诊断？如何处理？宫颈病变概述宫颈癌规范化诊疗临床路径宫颈癌筛查方法宫颈病变含义v泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。v特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌）， 以及HPV感染和亚临床湿疣。流行病学情况女性癌症第二位1.全球发病率仅次于乳腺癌，女性癌症第二名！2. 多发于25-45岁的女性群体，目前最小年龄患者仅16岁宫颈癌25-45岁最常见全球每年新发病例约50万约23万女性死于宫颈癌其中20%发生在中国！新闻报道n 20岁的女孩林
2、燕（化名）因白带增多前往妇产科检查，检查结果：宫颈癌！n 与男友同居2年，期间反复出现白带异常，但均未给与治疗n 医生说：要是早点查出来，就不用切掉宫颈了 高危因素行为因素 性生活过早 多个性伴侣 早年分娩、密产 性保健知识缺乏 吸烟机体因素 免疫功能低下 营养不良生物学因素 HPV感染 HIV/单纯疱疹病毒感染遗传因素 可能有家族聚集宫颈癌的前兆白带增多血性白带出血白带增多初期可能无异常气味白带异常可能混有血性伴有恶腥味阴道不规则出血下腹用力后出血绝经后出血疼痛发生小便刺激症尿频尿急大便带血盆腔和下肢疼痛肿胀宫颈癌的病因1995年，国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会通过：宫颈癌发生的必
3、要条件是高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染！唯一病因明确的恶性肿瘤宫颈组织学的特殊性单层柱状上皮细胞复层鳞状上皮细胞原始鳞柱交接部-移行带30yrs. 30yrs. 10yearsHPV感染持续HPV感染细胞分化异常CIN高度CIN免疫因素辅助致癌剂强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。乔友林 赵芳辉 宫颈癌流行病学研究 宫颈癌HPV致宫颈癌的发病机制 TRANSIENTHPV infection Immune Response Primart infection 9-16 months TIME TRANSIENTHPV Infection Immune Response P
4、rimary Infection 30-50% of infection will result in some form of cellular changes to the cervix , but most will resolve once HPV is cleared Transient infection affects at least 80% of all women Sometime in their life TIME9-16 months Cytology becomes normal in 3-4 MonthsPERSISTANT CIS & Cancer (1%)HP
5、V infection CIN III (10%) CIN II (10%) 15-30% CIN III Progress CIN I (30%) 10-15% CIN I Progress 50-70% resolve TIME 9-25 yearsPersistent infection results in 5-10% of all womenHPV感染的特点致癌持续感染如不处理，约有1%最终发展成宫颈癌转归 大部分妇女会在病毒清除后3-5个月内转成正常传播：唾液、性接触、皮肤，避孕套也不能有效预防清除 大部分妇女感染后9-16个月会被自身免疫力清除感染综合一生有80%的妇女曾经感染宫
6、颈病变概述宫颈癌规范化诊疗临床路径宫颈癌筛查方法宫颈癌早诊早治筛查随访治疗宫颈病变专科的临床路径筛查与诊断治疗随访局部治疗手术治疗放射治疗HPVTCT宫颈涂片阴道镜活检LEEP激光冷冻子宫全切次广盆清广泛盆清建立档案电话催检普放光子刀适形调强放疗宫颈癌筛查1904年开始使用巴氏涂片进行细胞学筛查90年代在欧美国家开始使用HPV病毒检测筛查结果异常的处理阴道镜表面结构血管颜色和浑浊度区域诊断金标准活检v规范的活检病理为宫颈病变诊断的金标准v取材手法有： 宫颈管诊刮（ECC） 阴道镜下定点及多点活检 诊断性LEEP刀或冷刀锥切宫颈癌的治疗v手术类型 宫颈锥切术（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1
7、 宫颈切除术（经阴道）Ia1 全宫切除术（I型, 经阴道或腹） CIN III, Ia1 广泛宫颈切除术（经腹或阴道）Ia2, Ib1 广泛子宫切除术（II-V型）Ia2-IVa宫颈病变随访 建立档案，登记筛查信息。 跟进筛查情况，随时电话催检。 HC2 HPV-DNA检测因其敏感性高，可作为首选复查手段。回顾宫颈病变诊治流程宫颈病变筛查与诊断1、HPV 和 液基细胞学2、宫颈涂片3、阴道镜4、阴道镜下活检宫颈病变治疗宫颈病变随访1、LEEP刀等系列手术2、子宫全切等系列手术或放疗1、HPV 2、液基细胞学3、（）（）宫颈病变概述宫颈癌规范化诊疗临床路径宫颈癌筛查方法宫颈癌筛-妇科三阶梯组织病
8、理学分子标志物阴道镜检查+活检细胞学+ HPVDNA第一阶梯：第一阶梯：TCT或巴氏涂片、或巴氏涂片、 HPVDNA第二阶梯：第二阶梯：阴道镜检查阴道镜检查第三阶梯：第三阶梯：组织病理活检组织病理活检筛查建议（1）v筛查对象： 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女v最佳筛查起始和终止年龄： 2530岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于3540岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停止筛查。中国癌症基金会子宫颈癌防治指南 筛查建议（2）v筛查间隔： 每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年； 若连续2次细胞学联合HC2 HPV筛查均阴性，可延长至58年； 免疫功能低下者筛查间隔应缩
9、短。 中国癌症基金会子宫颈癌防治指南 标本采集要求标本采集要求1、检查前准备： 三天内不要做阴道冲洗或使用阴道内药物；24小时内不要有性生活；非月经期做检查。2、标本在室温可保存二周，在4最长可保存三个月。HC2 HPV-DNAHC2 HPV-DNA取样专用耗材取样专用耗材Hybrid CaptureHybrid Capture 2 HPV DNA 2 HPV DNA Test Cervical SamplerTest Cervical Sampler3采样步骤： 放置阴道张开器，用专用小刷子置于宫颈鳞柱交界处逆时针转三圈，停留10秒；分泌物过多时先拭干净再取；有出血时先止血后再取；将小刷子放
10、于专用试管中，折断多余部分；盖上盖子，可见小刷子存放于试管中。多种妇科检测采样顺序:肉眼观察细胞采样HPV采样醋酸/碘液HPV检测的临床应用把潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险妇女中分离出来，合理指导阴道镜的使用，提高诊断率，降低漏诊风险子宫颈癌的筛查ASCUS的分流管理术后的监测随访极高的阴性预测值，安全地将宫颈癌筛查间隔延长至5-8年，降低筛查成本术后6、12个月复查HC2 HPV检测，若结果仍为阳性，提示有残留病灶或复发可能HC2报告单HPV分型报告单HPV分型报告单细胞学病毒学最佳筛查方案中国癌症基金会指南推荐中国癌症基金会发布宫颈癌筛查方案德国、英国、法国三个国家研究数据总概23890筛
11、查人数筛查人数21409HPV、TCT488HPV、TCT1370HPV、TCT523HPV、TCT阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查无病例发现只发现3个病例发现59个病例发现144个病例国际案例 中国科学研究院乔友林博士及美国专家对山西1997名及9034名适龄妇女的随机双盲研究结果：HC2 HPV直接检测在六种复查筛查方法中综合评价效果最好，对CIN2、CIN3的阳性检出率较高，可作为一种简单高效的宫颈癌初筛方法。获得2000年国际唯一EUGING大奖。国内研究报告解读报告解读、筛查时单纯报HPV（+）、细胞学检测（），提示为HPV感染但不是病，只有发生CIN才是病；、 HPV（+）
12、、细胞学检测（+），提示为持续感染或是重复感染，发生癌变的风险系数高，应该积极的治疗和观察；、HPV（）、细胞学检测（+），提示预后良好或是转归；、 HPV（）、细胞学检测（），约三年可以不用做宫颈癌筛查。、发现高危型HPV 持续(+)而细胞学涂片未见异常的妇女中有20-25%会在四年内发展成CIN； 李x红，女，27岁，白带增多，消瘦。 细胞学：低度鳞状上皮内病变。 如何诊断？如何处理？HPV检测（+），阴道镜下活检CIN3+宫颈电环锥形切除术术后6、12个月HPV监测随访15-20% +veHC 2 HPV+细胞学细胞学 HPVHPV（）（）细胞学（）细胞学（）细胞学细胞学 LSIL + HPV+/-或或 细胞学细胞学ASCUS 和和 HPV+细胞学（）细胞学（） HPV（+）阴道镜检查阴道镜检查HPV（+） 和和/或或细胞学细胞学LSIL6-126-12月复查月复查 约有约有20%20%持续阳性的妇持续阳性的妇女会逐渐发展成女会逐渐发展成CIN2/3CIN2/33年再复查年再复查HPVHPV（）（）细胞学（）细胞学（）美国妇产科和美国肿瘤学会对美国妇产科和美国肿瘤学会对30岁以上妇女筛查的指引岁以上妇女筛查的指引8085%veWright, et al. Obstet Gynecol. 2004;103:304-309.