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1、急性下消化道出血处理指南急性下消化道出血处理指南(2016 ACG版版)消化内科消化内科 陈小燕陈小燕诊疗过程中的疑惑诊疗过程中的疑惑 下消化道出血患者：下消化道出血患者：v1.是否停用抗凝药物？能否加用抗凝药物逆转剂？是否停用抗凝药物？能否加用抗凝药物逆转剂？v2.要不要做肠镜检查，什么时机做，怎么准备肠要不要做肠镜检查，什么时机做，怎么准备肠道？道？v3.面对不同病因，如何选择内镜下的治疗方式？面对不同病因，如何选择内镜下的治疗方式？v4.Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acu
2、te Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755Contents概述概述1病因病因2临床表现与诊断临床表现与诊断3治疗（指南解读）治疗（指南解读）4概概 述述v下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以远的消化道出血。约占全部消化道出血的20%。l 急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。l 慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性、栗样
3、大便，可见肉眼可见鲜血。 病病 因因v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多v临床上以临床上以痔、肛裂痔、肛裂最常见最常见v其次是肠道其次是肠道恶性肿瘤、息肉恶性肿瘤、息肉及及炎症性病变炎症性病变等等病病 因（续）因（续）肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤息肉病变息肉病变炎症性病变炎症性病变结直肠癌结直肠癌淋巴瘤淋巴瘤肉瘤肉瘤肠道转移性肿瘤肠道转移性肿瘤结直肠息肉结直肠息肉家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病Peutz-Jegher综合征综合征溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎缺血性肠炎缺血性肠炎肠结核肠结核结肠阿米巴结肠阿米巴非特异性结肠炎非特异性结肠炎放射性肠炎放射性肠炎药物性肠炎药物性肠炎病病 因
4、（续）因（续）血管性疾病血管性疾病憩室病变憩室病变全身性疾病全身性疾病肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肠系膜血管血栓形成肠系膜血管血栓形成肠血管畸形肠血管畸形先天性毛细血管扩张症先天性毛细血管扩张症结直肠静脉曲张结直肠静脉曲张Dieulafoy 病病结直肠憩室结直肠憩室感染性疾病（流行性出感染性疾病（流行性出血热、伤寒、钩端螺旋血热、伤寒、钩端螺旋体病）体病）血液病（过敏性紫癜、血液病（过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再障）友病、白血病、再障）寄生虫病（钩虫病、血寄生虫病（钩虫病、血吸虫病）吸虫病）维生素维生素K 缺乏、有毒植缺乏、有毒植物中毒、药物中毒物中毒、药
5、物中毒病病 因（续）因（续）医源性出血医源性出血其他其他原因不明原因不明 肠息肉切除术后出血肠息肉切除术后出血肠套叠肠套叠肠扭转肠扭转腹外伤腹外伤子宫内膜异位症子宫内膜异位症约约5%病病 因因病病 因因Dieulafoy 病引起下消化道剧烈出血病引起下消化道剧烈出血v便血便血 出血部位出血部位越高越高，则便血的颜色，则便血的颜色越暗越暗；出血部位；出血部位越低越低，则，则便血的颜色越便血的颜色越鲜红鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血
6、部位较高，便血也可能呈鲜道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。红色。v周围循环衰竭的表现周围循环衰竭的表现 病史询问和体格检查判断出血的原因病史询问和体格检查判断出血的原因 便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂；便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂； 便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、息肉病、 慢性溃疡性结肠炎；慢性溃疡性结肠炎； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠血管栓塞、出血性坏
7、死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；等； 便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等 指南的主要内容指南的主要内容初步评估初步评估 进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患患者者出血的严重程度出血的严重程度，对，对出血部位和诱因出血部位和诱因进行预估，并立即进行进行预估，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。 当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消化道出血，有必要进行化道出血，有必要进行上消化道内镜上
8、消化道内镜检查。当怀疑上消化道检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。低质量）。 初步评估时患者存在初步评估时患者存在血流动力学不稳定血流动力学不稳定表现（心动过速、表现（心动过速、低血压及晕厥）、低血压及晕厥）、 存在存在活动性持续性活动性持续性出血（直肠指诊见血、反复出现不成形出血（直肠指诊见血、反复出现不成形暗红色血便）暗红色血便）存在合并症、年龄存在合并症、年龄60岁岁有憩室或血管扩张病史有憩室或血管扩张病史实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。实验室检查存在贫血或肌酐升高（强
9、烈推荐，低质量）。 初步评估初步评估对于血流动力学不稳定和对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性出血的患者，需或怀疑持续性出血的患者，需在内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率在内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压和心率（强烈推荐，极低质量）（强烈推荐，极低质量） 对于血红蛋白低于对于血红蛋白低于70g/L（存在合并症，特别是缺血性（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为心脏病的患者阈值应为90g/L）应推迟内镜检查，首先给予）应推迟内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）初步评估初步评估 对于正在使用抗凝药物的
10、患者，需进行包括血液科、心内科、神经对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科内科和消化内科在内的多学科会诊会诊，共同决定是否可以停用抗凝药物或，共同决定是否可以停用抗凝药物或则使用抗凝药物逆转剂以则使用抗凝药物逆转剂以平衡出血和血栓形成的风险平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低（强烈推荐，极低质量）质量） 在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若INR值介于值介于1.52.5之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者INR2.5，需考，需考虑在行内镜
11、治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量）虑在行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件推荐，极低质量） 。 对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持板输注以维持血小板血小板计数至少为计数至少为50 x109/L（有条件推荐，极低质量）。（有条件推荐，极低质量）。 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 几乎几乎所有的所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量）查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量） 。 结肠镜检查过程中，进镜和
12、退镜时均需仔细检查结肠粘结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。内镜医师需进境至内镜医师需进境至回肠末端回肠末端，排除是否存在近端出血，近端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 对于对于血流动力学稳定血流动力学稳定的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查，的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以在肠镜检查可以在肠镜检查34小时前予以小时前予以46L聚乙
13、二醇电解质溶液（和爽），当聚乙二醇电解质溶液（和爽），当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量）备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量） 。 对于存在对于存在持续性出血持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，极低质量）。件推荐，极低质量）。结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗
14、对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行快对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行快速的结肠清洗并进行肠道准备，在速的结肠清洗并进行肠道准备，在24h内内完成结肠镜检查，这对于提高完成结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。 对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（
15、有条件推荐，极低质量）镜检查（有条件推荐，极低质量）结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗时机：时机： 当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出进行内镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出血或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐，低质血或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐，低质量）。量）。 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 方式：方式： 喷洒止血药喷洒止血药 注射药物注射药物 电凝止血电凝止血 光凝止血光凝止血 氩气止血氩气止血 微波止血微波止血 止血夹止血止血夹止血 套
16、扎止血套扎止血 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 憩室出血憩室出血：建议使用：建议使用钳夹术钳夹术，比热传导直接接触式，比热传导直接接触式(电凝电凝)的止血方式更安全，比套扎术更容易操作，特别是出血部位的止血方式更安全，比套扎术更容易操作，特别是出血部位位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）。位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）。 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 肾上腺素注射法肾上腺素注射法：肾上腺素用生理盐水进行：肾上腺素用生理盐水进行1:10000或或1:20000稀释，用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善稀释，用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善内镜视野，但后续内镜视野，但后续必须联
17、合必须联合其他机械性或直接热传导性止血其他机械性或直接热传导性止血保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 息肉切除术后出血息肉切除术后出血：机械性止血或接触性热传导：机械性止血或接触性热传导(电凝电凝)止血联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐，低质止血联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐，低质量）。量）。 结肠镜检查与治疗结肠镜检查与治疗 扩张的血管出血扩张的血管出血：推荐进行非接触式氩离子凝固：推荐进行非接触式氩离子凝固术（术（APC）治疗（有条件推荐，低质量）。）治疗（有条件推荐，低质量）。 经治疗后再次出现出血的患
18、者，可考虑再次进行肠镜检经治疗后再次出现出血的患者，可考虑再次进行肠镜检查，必要时行肠镜下治疗（强烈推荐，极低质量）查，必要时行肠镜下治疗（强烈推荐，极低质量）对于具有高危临床表现的和持续性出血患者，胃镜检查未发现出血对于具有高危临床表现的和持续性出血患者，胃镜检查未发现出血灶，但进行积极的血容量复苏仍有血流动力学不稳定表现，但无法耐受灶，但进行积极的血容量复苏仍有血流动力学不稳定表现，但无法耐受肠道准备，不能行急诊肠镜检查的患者可考虑行介入检查（血管造影、肠道准备，不能行急诊肠镜检查的患者可考虑行介入检查（血管造影、CTA）及治疗（有条件推荐，极低质量）。）及治疗（有条件推荐，极低质量）。
19、对于持续性出血的高危患者需进行外科会诊。在其他治疗方式无效对于持续性出血的高危患者需进行外科会诊。在其他治疗方式无效情况下并且充分考虑了出血部位、严重程度以及其他合并症，调整止血情况下并且充分考虑了出血部位、严重程度以及其他合并症，调整止血方案后仍无效的情况下可考虑外科手术治疗。需注意要对在切除前需对方案后仍无效的情况下可考虑外科手术治疗。需注意要对在切除前需对出血部位进行反复精准定位，避免因未发现潜在出血部位而导致术后持出血部位进行反复精准定位，避免因未发现潜在出血部位而导致术后持续性出血或出血复发（有条件推荐，极低质量）。续性出血或出血复发（有条件推荐，极低质量）。有下消化道出血病史，特别
20、是有憩室或血管扩张的患者，应有下消化道出血病史，特别是有憩室或血管扩张的患者，应避免避免使用使用非非阿司匹林的非甾体类消炎药（强烈推荐，低质量）。阿司匹林的非甾体类消炎药（强烈推荐，低质量）。对于以诊断为高危心血管疾病的同时具有下消化道出血的患者，若阿对于以诊断为高危心血管疾病的同时具有下消化道出血的患者，若阿司匹林作为二级预防措施应继续使用，但应避免阿司匹林作为一级预防司匹林作为二级预防措施应继续使用，但应避免阿司匹林作为一级预防措施使用（强烈推荐，低质量）。措施使用（强烈推荐，低质量）。对于在进行口服二联或非阿司匹林单药抗血小板治疗的患者，非阿司对于在进行口服二联或非阿司匹林单药抗血小板治
21、疗的患者，非阿司匹林抗血小板单药需尽快恢复使用，并进行多学科会诊对心血管疾病发匹林抗血小板单药需尽快恢复使用，并进行多学科会诊对心血管疾病发生风险和消化道出血情况及内镜下治疗引起的出血风险进行评估，非阿生风险和消化道出血情况及内镜下治疗引起的出血风险进行评估，非阿司匹林的抗血小板药物停用时间不超过司匹林的抗血小板药物停用时间不超过7天（此过程中，阿司匹林无需天（此过程中，阿司匹林无需停用）。但患者在过去停用）。但患者在过去90天内出现过急性冠脉综合症或天内出现过急性冠脉综合症或30天内放置冠脉天内放置冠脉支架则二联用药均不能停药支架则二联用药均不能停药（换句话说，阿司匹林不能停，其他药可以（换句话说，阿司匹林不能停，其他药可以停，但不能超过停，但不能超过7天）天）（强烈推荐，低质量）。（强烈推荐，低质量）。总结总结图图 1. 急性下消化道出血患者管理流程图急性下消化道出血患者管理流程图