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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 车祸伤病人护理查房一、 基本信息 闫洪义 男 44岁 诊断：失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折（右侧）、右侧血气胸、纵隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折 二、 案例背景 患者是因1小时前发生车祸，伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢等，于8:00在全麻下行脾完全切除+剖腹探查术，术毕于10：15转入ICU。三、 入科查体 入科后生命体征示：T36 P85次/分R简易呼吸器辅助 Bp170/80mmHg。患者持续呼吸机辅助，Simv+psv模式，潮气量500ml，Ps12，peep5，氧合维持在94%98%，痰
2、液为少量黄色粘痰。入科后呈麻醉未醒状态，RASS评分在0 -1分呼之睁眼，但未能保持十秒。双侧瞳孔等大2mm，对光反射微弱。患者额部有一约8cm长伤口，给予清创缝合，纱布敷料包扎，现敷料完好干燥无渗血。患者舌体裂伤，给予舌体缝合修补。患者胸廓对称，无畸形，从颈部至第四肋大面积皮下气肿，触之有捻发感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。右侧胸腔有一胸腔闭式引流，水柱波动明显，引流液为血性液，引流管周围皮肤完好，敷料干燥无渗出。患者腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，内有三根腹腔引流管，左侧两根，右侧一根，引流液均为血性液，周围敷料干燥无渗液。患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形状态，给予石膏托+绷带（
3、内衬棉布、纱布垫）包扎固定，右足背动脉搏动明显，血运、皮温良好。四、 治疗原则 1.密切监测生命体征 2.及时完善相关检查（血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片） 3.持续呼吸机辅助呼吸 4.输血、补液维持循环 5.维持水电解质、酸碱度的平衡 6.保护各个脏器功能，防止并发症 7.抗感染、止血等对症治疗 8.请相关科室会诊五、用药治疗1、补充胶体、扩充血容量 白蛋白、血浆、悬浮红细胞天晴宁美凌格2、 血管活性药 去甲肾3、保护胃黏膜及肝脏功能 洛赛克还原性谷胱甘肽4、抗生素 美罗培南邦达左氧氟沙星5、止血类 巴曲亭生长抑素6、化痰类 开顺氨溴索六、 相关的护理诊断及护理措施1、 意识障碍 与麻
4、醉未醒有关 观察患者的意识状态及瞳孔大小和反射。 严密观察病情变化，监测生命体征变化。 保持气道通畅，监测Spo2。2、 气体交换受损 与多发肋骨骨折、双肺挫伤有关 评估观察病人的呼吸、形态、频率，按时翻身扣背按需吸痰。 保持舒适体位，遵医嘱使用胸带加压固定。 遵医嘱应用抗生素、化痰药物观察疗效及不良反应。 氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧，加强呼吸功能锻炼。 遵医嘱留取动脉血标本监测血气分析。 应用呼吸机的患者，采取VAP集束化护理措施。3、 清理呼吸道无效 与意识障碍、无法自行咳痰有关 评估患者咳嗽及痰液的情况，保持气道通畅，根据痰液的粘稠度给予适当的湿化。 保持温湿度适宜温度在2
5、0-24，湿度在50-60%。 翻身、扣背，指导患者进行有效咳嗽，给予机械辅助排痰。 按需吸痰，严格执行手卫生及无菌原则；观察痰液的颜色、性质、量。 遵医嘱给予化痰药物和雾化吸入。4、 低效性呼吸形态 与麻醉未醒、血气胸、纵膈气肿有关 观察呼吸的频率、节律及Spo2。 保持气道通畅，按时翻身扣背按需吸痰，遵医嘱使用化痰药。 氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧。 应用呼吸机者，采取VAP集束化护理措施。5、 体液不足 与外伤导致失血、失液有关 严密监测生命体征尤其是血压的变化。 遵医嘱进行输血、输液，统计出入量。 密切观察引流液的颜色、性质、量；刀口敷料周围的渗血、渗液情况，并及时与医师汇
6、报。 控制输液量及速度，防止发生肺水肿。6、 体温过高 与外伤感染、手术创伤有关 Q4h测量体温严密监测体温及热型的变化。 遵医嘱应用抗生素预防感染。 保持床单元干净舒适，遵医嘱进行物理降温。 严格执行手卫生、无菌操作原则，预防交叉感染。7、 营养失调 与手术消耗、进食受限有关 密切监测患者血糖情况。 遵医嘱给予静脉或者鼻饲营养。（注：采取鼻饲营养时应抬高床头采取半卧位） 病情允许的情况下鼓励患者进水进食。8、 皮肤完整性受损 与长期卧床有关 评估患者皮肤受损的危险（Braden评分）放置防压疮的标识卡。 保持床单元干净、整洁、平整。 使用气垫床并按时翻身，避免局部组织长时间受压。 避免摩擦力
7、和剪切力，必要时使用保护性辅料（美皮康、康惠尔）。9、 躯体移动障碍 与意识障碍，不能有目的的移动躯体有关 评估患者肢体活动度，可协助病人被动的进行功能锻炼。 保持床单元的舒适与整洁，按时翻身扣背。 躁动、意识障碍的患者，可使用床栏、约束带，以防坠床。 保持肢体的功能位，鼓励指导患者进行有效的自主活动。10、 潜在并发症 呼吸机相关性肺炎 评估留置气管插管的必要性。 无禁忌者抬高床头30。 保持呼吸道通畅，按需吸痰及时吸引声门下分泌物，及时倾倒冷凝水。 严格执行手卫生、无菌操作原则。 按时给予患者口腔护理，保持清洁。 遵医嘱尽早停用应激性溃疡预防用药。11、 潜在并发症 导管血流相关感染 评估
8、留置深静脉的时间，每日评估导管的必要性尽早拔除。 定期换药，如有卷边、污染应立即更换。 严格执行手卫生操作，按照正规操作进行冲封管。12、 潜在并发症 尿路感染 评估患者留置导尿管的时间及导尿管的必要性，应尽早拔除。 严格执行手卫生。按时给予尿道口及会阴擦洗。 密切观察尿道口周围皮肤有无红肿及尿液的颜色、性质。 遵医嘱应用预防性抗生素 。13、 潜在并发症 有双下肢深静脉血栓形成的危险 评估患者肢体活动情况，评估下肢DVT评分，高危者悬挂标识卡。 遵医嘱给予主动或者被动的肢体功能锻炼。 遵医嘱应用抗凝药物，并严密观察有无出血倾向。 定期复查B超。 14、 潜在并发症 管路滑脱 评估患者的管路评分，高危者班班交接并悬挂防管路滑脱标识卡。 向清醒患者讲解留置管路的重要性及管路滑脱的危险性，取得患者的配合。 根据管路的特点，妥善固定，标识清晰。 遵医嘱给予适当的镇痛镇静，必要时采取适当约束。【精品文档】第 8 页