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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除内二科优势病种中医诊疗方案及临床路径郧西县中医医院内二科二一二年目 录吐酸病（胃食管反流病）中医诊疗方案1胃疡（消化性溃疡）中医诊疗方案7泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医诊疗方案12胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案15鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案20吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗共识意见。目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴。2西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组中国胃食管
2、反流病共识意见（2006年，三亚）。（1）临床症状当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时，可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食管黏膜炎症和/或反流，则能明确诊断。（2）内镜检查内镜检查可明确有无反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75的食管周径；D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75的食管周径。BE
3、的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。（二）证候诊断1肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。2胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。3中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。4气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。5瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或
4、黑便，烧心、反酸，嗳气，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1肝胃郁热证治法：疏肝泄热，和胃降逆推荐方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山栀、旋覆花、代赭石、甘草。2胆热犯胃证治法：清化胆热，降气和胃。推荐方药：柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。3中虚气逆证治法：健脾和胃，疏肝降逆。推荐方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。4气郁痰阻证治
5、法：开郁化痰，降气和胃。推荐方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川芎、香附、陈皮、砂仁、甘草。5瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气通络。推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。（二）其他疗法根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。（三）预防调摄1情志调摄胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。2饮食宜忌（1）对于肥胖的病人，要控制饮食，平
6、衡营养，尽快减轻体重。（2）减少高脂肪膳食的摄入。（3）忌食咖啡、巧克力、薄荷。（4）禁烟、酒。长期大量摄入酒精。（5）避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。3用药指导避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物。4起居调摄（1）由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头1520cm。（2）睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸。（3）每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。三、疗效评价（一）评价标准参照2009年中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗共识意见进行评价。1疗效评价标准主要症状（反酸
7、、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状）的记录与评价。显效：原有症状消失。有效：原有症状改善2级者。进步：原有症状改善1级者。无效：原有症状无改善或原症状加重。主要症状综合疗效评定标准痊愈：症状消失。显效：症状改善百分率80%。进步：50%症状改善百分率80%。无效：症状改善百分率50%。恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。 2证候疗效评定标准痊愈：反流症状消失，症状积分减少95。显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，症状积分减少70。有效：反流症状未消失，但较以前减轻，症状积分减少30。无效：反流症状未消失，程度未减轻，症状积分减少不足30。 3胃镜疗效
8、判定标准痊愈：内镜下食管粘膜正常。显效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为2分。有效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为1分。无效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为0分或为负值。（二）评价方法1治疗结束后可参照胃食管反流病中医诊疗共识意见进行中医证候疗效评价。2参照中药新药临床研究指导原则，按症状轻重，分别记为0分、1分、2分、3分。主 要 症 状 轻 重 分 级 表症状无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）泛酸无每月发生每周发生每日发生烧心无每月发生每周发生每日发生胸骨后灼痛不适无每月发生每周发生每日发生嗳气或反胃无每月发生每周发生每日发生 次 要 症 状 轻 重 分 级 表症状无（0分
9、）轻（1分）中（2分）重（3分）咽部不适无每月发生每周发生每日发生，影响饮食口苦口干无偶有介于二者之间持续存在饥饿感无偶有介于二者之间持续存在胃脘痛无偶有介于二者之间持续存在夜间呛咳无偶有介于二者之间平时即有腹胀无食后发作每周发生整日存在纳差无饭量减少1/3内饭量减少1/3-2/3饭量减少2/3以上神疲乏力无仅劳累后出现平时即有不影响工作平时即有，影响工作便溏无1次/天23次/天大于3次/天便秘无偶有介于二者之间45天以上大便一次心烦失眠无偶有介于二者之间持续存在胃镜疗效根据内镜下食管炎分级A、B、C、D四级记为1，2，3，4分。疗效评价采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）
10、/治疗前积分100%。胃疡（消化性溃疡）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）。主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。2西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血
11、、穿孔史或现症者。（3）胃镜证明消化性溃疡。（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。（二）疾病分期A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。（三）证候诊断1肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒
12、；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。2脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。3脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。4肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。5胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂
13、、中成药1肝胃不和证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。2脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。3脾胃虚寒证治法：温中健脾推荐方药：黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉（冲服）、茯苓、大枣、饴糖、甘草。中成药：虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。4肝胃郁热证治法：疏肝泄热推荐方药：化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海
14、螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。中成药：丹栀逍遥丸等。5胃阴不足证治法：养阴益胃推荐方药：益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。中成药：阴虚胃痛颗粒等。（二）针灸治疗1肝胃不和证选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。2脾胃气虚证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。3脾胃虚寒证选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4肝胃郁热证选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻
15、法。以上腧穴可以交替针刺。5胃阴不足证选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（三）中药穴位贴敷1中医辨证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（1）寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片。（2）热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片。使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（四）热敏
16、灸疗法热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述12组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息25天，共23个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（五）其他治疗根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。（六）护理1饮食调护（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。2心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、
17、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。4健康教育（1）去除诱因去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当, 保证睡眠充足。（2）出院指导出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜
18、忌。三、疗效评价参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和中药新药临床研究指导原则。（一） 主要症状疗效评价标准按症状轻重分为4级（0、），积分分别为0分、1分、2分、3分。主要症状的记录与评价。评定标准：临床痊愈：原有症状消失； 显效：原有症状改善2级者；有效：原有症状改善1级者；无效：原有症状无改善或原症状加重。（二） 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%1临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。2显效：主要症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。3有效：主要症状、体征明显好转，30%疗
19、效指数70%。4无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。（三） 胃镜下疗效评定标准1临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；2显效：溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；3有效：溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；4无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。泄泻病（腹泻型肠易激综合征）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会肠易激综合征中医诊疗共识意见（2010年）。诊断要点：泄泻以腹痛、大便粪质清稀为主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或泻下完谷不化。常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。2西医诊断标准：参照中华医学会消化病学分会胃肠动
20、力学组肠易激综合征诊断和治疗的共识意见（2008年）。反复发作的腹痛或不适，诊断前症状出现至少6个月，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：1排便后症状缓解。2发作时伴有排便频率改变。3发作时伴有大便性状（外观）改变。不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者时，疼痛和（或）不适出现的频率至少为每周2天。（二）证候诊断1肝郁脾虚证：每因情志怫郁即腹痛肠鸣泄泻，泻后痛减，脘痞胸闷，急躁，易怒，嗳气少食，舌边红，苔薄白，脉弦。2脾胃虚弱证：腹痛隐隐，胸闷不舒，餐后即泻，大便时溏时泻，夹有黏液，面色萎黄，肢体倦怠，舌淡苔白，脉沉细弱。3脾肾阳虚证
21、：晨起腹痛即腹泻，完谷不化，腹部冷痛，得温痛减，形寒肢冷，腰膝酸软；不思饮食，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。4. 脾虚湿盛证：大便时溏时泻，餐后即泻，夹有黏液，腹痛隐隐，绵绵不休，劳累或受凉后发作或加重，神疲纳呆，四肢倦怠，舌淡边有齿痕苔白腻，脉虚弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1肝郁脾虚证治法：抑肝扶脾推荐方药：痛泻药方加减。白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓、太子参。中成药：加味逍遥丸、舒肝丸等。2脾胃虚弱证治法：健脾益气推荐方药：参苓白术散加减。党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁（后下） 薏仁、莲肉。中成药：参苓白术丸等。3脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：附子理中汤
22、合四神丸加减。炮附子、干姜、党参、白术、山药、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、甘草。中成药：附子理中丸等。4脾虚湿盛证治法：健脾祛湿推荐方药：香砂枳术丸加减。木香、砂仁（后下）、枳壳、白术、党参、茯苓、桔梗、山药、苡仁、莲肉。中成药：香砂六君子丸、五苓片等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液（三）其他疗法：根据病情可选择针灸、红外线照射、药物离子导入、中药泡洗、按摩疗法、提肛运动等疗法。（四）调摄1心理干预首先告诉患者通过检查分析已排除器质性疾病，而确诊为泄泻病，科学准确说明疾病的性质和预后，是一种良性的功能性疾病，经过治疗调理是完全可以治愈的，纠正患者曲解的认知，达到正确认知自己的病情，树立战
23、胜疾病的信心。通过与患者的交流，分析暴露其与泄泻发病有关的心理机制，阻断心理因素与临床症状之间的恶性循环，调整患者的情绪和行为，建立合理规律的生活方式，以改善患者的临床症状和生活质量。2饮食调摄应建议患者对饮食种类进行认真评估，尽量避免能使自己产生胃肠不适的食物。针对泄泻病患者，在治疗期间，应避免烟酒、辛辣肥甘食物的摄入，如咖啡、浓茶等。3提肛提肛运动坐、卧和站立时均可进行。方法如下：思想集中，收腹，慢慢呼气，同时用意念有意识地向上收提肛门，当肺中的空气尽量呼出后，屏住呼吸并保持收提肛门23秒钟，然后全身放松，让空气自然进入肺中，静息23秒，再重复上述动作；同样尽量吸气时收提肛门，然后全身放松
24、，让肺中的空气自然呼出。每日12次，每次30下或5分钟。此锻炼方法应长期坚持。三、疗效评价1主要症状单项的记录与评价。症状判定标准腹痛和腹胀程度评分:无症状为0分；经提示后方觉有症状为1分，轻度；不经提示即有症状为2分，中度；患者主诉为主要症状为3分，重度。腹泻的频率评分：无症状为0分；3次/天为1分，轻度；3-5次/天为2分，中度；6次/天为3分，重度。便秘的频率评分:无症状为0分；排便3次/周为1分，轻度；1-2次/周为2分，中度；1次/周为3分，重度。单一症状疗效判定标准：显效：症状消失；有效：症状减轻，积分下降2分以上（含2分）；进步：症状减轻，1分积分值下降2分；无效：症状无改善。改
25、善包括显效、有效和进步，计算各主要症状的总改善率进行症状评价。2主要症状综合疗效评定标准:按改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分） /治疗前总积分100%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率75%为显著改善，50%症状改善百分率75%为中度改善，30%症状改善百分率50%为轻度改善，症状改善百分率30%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈、和有效病例数计算总有效率。胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳
26、）及中药新药临床研究指导原则（2002年）。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。2西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。（1）内镜诊断浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失
27、、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。（2）病理诊断根据需要可取25块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。（二）证候诊断参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾
28、胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）。1肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。2肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。3脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。4脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。5脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四
29、肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。6胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。7胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药和中成药1肝胃气滞证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。2肝胃郁热证治法：疏肝清热推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。中成药：加味左金丸等。3脾
30、胃湿热证治法：清热化湿推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。中成药：三九胃泰胶囊等。4脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。5脾胃虚寒证治法：温中健脾。推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。6胃阴不足证治法：养阴益胃。推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。7胃络瘀阻证治法：活血通络
31、。推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。（二）针灸治疗根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。（三）其他疗法根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。（四）护理根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。三、疗效评价（一）评价标准1主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100%，计算主要症状改善百分率。（1）痊愈：症状消失。（2）显效
32、：症状改善百分率80%。（3）进步：50%症状改善百分率80%。（4）无效：症状改善百分率50%。（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。显效：症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。有效：症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3.内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总
33、积分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。4胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。5.量表评价标准以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。（二）评价方法1入院时的诊断与评价：在入院17天内完成。内容包
34、括评价标准的各项内容。2治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。 3出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案一、疾病诊断（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）。1主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之
35、如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。2病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。3理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。（二）西医诊断标准：参照临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第13版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南、2010年欧
36、洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等国内、外临床诊疗指南。1符合肝硬化腹水（1-2级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）证候诊断参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T33-2008）。1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌
37、边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。3.气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。4.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。5.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。二、治疗方案 治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。
38、同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1气滞湿阻证治法：疏肝理气，行湿散满。推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁。中成药：木香顺气丸等。2湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。推荐方药：中满分消丸加减。党参、白术、姜黄、茯苓皮、半夏、枳实、黄芩、知母、苍术、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑。中成药：双虎清肝颗粒，茵栀黄口服液等。3气滞血瘀证治法：疏肝理气，活血祛瘀。推荐方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡、白芍、香附、枳壳、桃仁、红花、当归、川芎、茯苓皮、泽泻、益母草、车前子。中成药：
39、血府逐瘀胶囊等。4肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，行气利水。推荐方药：调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、益母草、泽兰。中成药：扶正化瘀胶囊，鳖甲煎丸等。5气虚血瘀证治法：补中益气，活血祛瘀。推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、益母草、车前子。中成药：复方鳖甲软肝片等。注：（1）临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。（2）出现黄疸加重，应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛（自发性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并积极对症处理或退出本路径。（二）外治法 1中药脐敷疗法：对于鼓胀病腹
40、大甚属实证者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。2. 结肠透析疗法：根据临床具体情况，可采用结肠透析机治疗。3. 艾灸治疗：根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。（三）护理与调摄1心理：理解和同情患者，解除紧张恐惧心理，使患者心情愉快，积极配合治疗，避免不良情绪刺激。嘱咐家属要多关心，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。2饮食：肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmol/天（相当于4.6-6.9 g /d）。应用利尿剂患者，血钠、
41、钾低时可适当补充含钠、钾高的食品。3起居：鼓胀病患者，需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境，保证患者足够的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。4腹水护理 （1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位（如平卧位），以保证呼吸功能的稳定。减轻患者呼吸困难和心悸症状。（2）抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。（3）定时测体重、腹围、记录出入量。（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。三、疗效评价（一）评价标准1疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的肝硬化中西医结合诊治方案（中国中西医结合杂志,2004
42、,24（10）:869-871.）。显效：（1）症状完全消失，一般情况良好。（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛， 有腹水者腹水消失。（3）肝功能（ ALT、胆红素、AG或蛋白电泳）恢复正常。（4）以上3项指标保持稳定121年。 好转：（1）主要症状消失或明显好转。（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在50以上而未完全正常。无效：未达好转标准或恶化者。注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。2其它：观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。（二）评价方法1. 主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善
43、或加重程度进行评价；（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；2. 主要疗效指标的评价方法（1）通过B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行治疗。目 录吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径24胃疡（消化性溃疡）中医临床路径27泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径32胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径39鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径43吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为胃食管反流病
44、的患者。一、吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为吐酸病（TCD 编码：BNP030）。西医诊断:第一诊断为胃食管反流病（ICD-10 编码：K21.903）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗共 识意见（2009 年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家 组中国胃食管反流病共识意见（2006 年,三亚）。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案”。吐酸病（胃食管反流病）临床常见证候：肝胃郁热证胆热犯胃证中虚气逆证
45、气郁痰阻证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案”及“中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009 年）”。1.诊断明确，第一诊断为吐酸病（胃食管反流病）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准疗程时间为：4-6 周/疗程。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合吐酸病（TCD 编码：BNP030）和胃食管反流病（ICD-10 编码：K21.903）的患者。2反流性食管炎未发生严重并发症，可以进入本路径。3患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（