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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 小组_ 问卷编号_ 社区名称： 日间照料中心居民需求调查问卷尊敬的居民：您好！根据有关国家民生政策，切实为百姓办实事、办好事，让群众的活得感增强，提高社会自治能力，构建和谐社区， 社区日间照料中心是政府支持创办的一家公益社区服务机构，通过建设和完善这一日间照料中心，完善各类服务功能室，能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。为了更好地做好 日间照料中心建设， 社区健康促进社和县职高共同组织师生对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将社区日间照料中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助
2、。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！登记的所有信息仅供社区公益使用，不得外泄。 社区健康促进社二一六年 月 日问卷基本信息：姓名： 联系电话： 邮箱或QQ： 党派： 民族： 家庭构架： 居住条件： 健康状况： 家庭病史： 眼病状况： 口腔疾病状况： 慢病状况： 近期住院状况： ，是否吸烟： ，是否喝酒： ，是否有旅游习惯（频率）： 次/年。一、 基本情况A1、您的性别？ 1、男 2、女 A2、您的年龄？ 1、18岁以下 2、1830岁 3、3160岁 4、61岁或以上 A3、您的文化程度？ 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专
3、4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍？ 1、本地 2、外地 A6、您的月收入？1、1000元以下 2、1001-3000元 3、30015000元 4、500110000元 5、10001元以上A7、您现在的职业？1、国家与事业编制人员 2、国有企业工作人员 3、民营企业家 4、个体工商户 5、民营企业工作人员、6、农民 7、无业或失业人员8、退休人员、9、其他 （具体工作职务）二、社区居民意愿情况B1、您支持本社区建立社区日间照料中心吗？1、非常支持 2、比较支持 3、 一般 4、比较不支持 5、完全不支持， B1-1不支持
4、，请注明原因_B2、您愿意参加社区日间照料中心提供的服务活动吗？1、非常愿意 2、比较愿意 3、 一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_B3、您是否愿意担任日间照料中心健康大使（活动召集人）？1、非常愿意 2、比较愿意 3、 一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_三、社区服务需求C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“”）服务设施需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要“一站式”服务窗口老人日间照料室心理辅导室社区志愿者活动室书画及摄影室棋艺室、工艺小作坊社区公益餐厅爱心超市家政服务室文体活动室康复医疗室社区图书馆网吧、青少年托管中心社区茶馆、社区影院如果您对建设社区日间照料中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！_调查员/志愿者:_ _ 社区网格员：_ _ 调查时间：201 年 月 日【精品文档】第 2 页