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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date路灯基础回填分项路灯基础回填分项 A4 路灯基础回填报验申请表工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 编号：致： 贵州中建建筑科研设计院有限公司我单位已完成了 11号道路变更段三十二号路至326国道段道路左侧K0+340K0+685路灯基础回填施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件：1、工程预检记录2、隐蔽工程检查验收记录3、土方回
2、填工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-2项目二期十一号路道路工程工 程 预 检 记 录工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程施工单位六盘水市市政工程公司分项工程路灯基础回填施工分包单位/预检项目11号道路变更段三十二号路至326国道段道路左侧K0+340K0+685路灯基础回填施工检查日期 年 月 日预检内容1、 基槽土方回填标高是否符合设计和规范允许的偏差范围；2、基槽长度、宽度是否符合设计和规范允许的偏差范围；检查情况经检查，符合设计及规范要求处理意见参加
3、检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-1项目二期十一号路道路工程 隐蔽工程检查验收记录单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程建设单位赫章县建设投资有限公司监理单位贵州中建建筑科研设计院有限公司施工单位六盘水市市政工程公司勘察设计单位广东中天市政工程设计有限公司分项名称路灯基础回填分部名称照明工程验收内容及自检情况一、 验收部位：11号道路变更段三十二号路至326国道段道路左侧K0+340K0+685路灯基础回填，施工长度为 m。二、隐检依据：施工图图号 ，及有关国家现行标准等 三、验收内容及自检情况：1、主控项目： 符合设
4、计要求； 2、 符合设计要求。3、一般项目： 符合设计要求；4、 符合质量验收规范要求。 （表后附 ，共 页）检查验收意见经检验，符合设计及规范要求 检查人： 检查日期： 年 月 日处理情况及结论 复查人： 复查日期： 年 月 日施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位勘察设计单位项目技术负责人： 质检员： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日项目现场负责人：年 月 日勘察现场负责人：设计现场负责人：年 月 日 赫章县西城区路网及配套设施建设 G2-164 项目二期十一号路路灯工程基坑回填土方检验批质量验收记录表工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位项目经理技术负责人
5、检验日期验收执行标准名称及编号城镇道路工程施工与质量验收规范（CJJ1-2008）检 查 项 目检验依据或允许偏差（mm）检 查 结 果主控项目1当年筑路和管线上填方压实度符合CJJ2-2008 10.7.2-3检 查 项 目允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目1一般填方压实度87%2基坑填筑符合设计要求一般项目平均合格率（%）施工单位检查评定结论项目专业质量检查员: 年 月 日监理（建设）单位验 收 意 见专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ1-2008的要求详实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。-