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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date药理学教案20商洛职业技术学院教案首页 商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2013高护班授课教师 赵晋授课序次授课类型理论授课学时2 授课题目 （章节）第二十章 肾上腺皮质激素类药教学目的与要求 1.掌握糖皮质激素类药物的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症；了解盐皮质激素类药物、促皮质激素及皮质激素抑制药的用途。2.初步具有根据糖皮质激素类药物的药理作用
2、、用途、不良反应及注意事项制定护理措施及对患者、家属进行相关护理宣教的能力。教学重点与难点【重点】1. 糖皮质激素类的药理作用、临床作用及其不良反应；2. 糖皮质激素的利弊两重性。【难点】1. 糖皮质激素类的抗炎作用机制；2 糖皮质激素长期用药的停药的问题。教学方法与手段 讲授 使用教材及参考书 1、使用教材：陈树君 秦红兵主编，药理学，第3版，人民卫生出版社，2014年1月2、参考书：（1）王开贞 于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配导入：1. 复习生理学中激素的概念和类型2.
3、复习生理学中肾上腺皮质激素类型第一节 糖皮质激素类药本类药物口服、注射均易吸收。可的松或氢化可的松口服后12小时血药浓度达峰值，作用持续812小时。主要在肝中代谢，由肾排泄。可的松和泼尼松在肝内转化为羟基，生成氢化可的松和泼尼松龙才有活性，故严重肝功能不全的患者不宜选用可的松或泼尼松。【作用】1抗炎作用：糖皮质激素对各种原因所致的炎症及炎症的各个阶段都有强大的非特异性抑制作用。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、炎性细胞浸润及吞噬反应，从而缓解红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。2免疫抑制作用：糖皮质激素对
4、免疫过程的许多环节均有抑制作用。首先抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；其次，可使外周血中淋巴细胞迅速减少，其原因可能是与淋巴细胞移行至血液以外的组织有关。小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫。糖皮质激素还可抑制过敏介质的产生，减轻过敏症状。3抗毒作用：糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体的损害，减少内热原的释放，缓解高热等毒血症状，但不能中和或破坏内毒素。对细菌外毒素无效。 4抗休克作用：大剂量糖皮质激素可用于各种严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。其作用机制是：稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，避免或减轻了由心肌
5、抑制因子引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩及单核-吞噬细胞吞噬功能降低等病理变化；加强心肌收缩力，使心排出量增多；降低血管对缩血管活性物质的敏感性，解除血管痉挛，改善微循环；提高机体对细菌内毒素的耐受力。5对血液和造血系统的作用：糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白量增加；使血小板增多，并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；使中性粒细胞增多，但却抑制中性粒细胞的游走、吞噬及消化等功能；使血中淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。6. 对物质代谢的影响（1）糖代谢：能促进糖原异生，减少葡萄糖的分解和利用，升高血糖。还能增加肝糖原和肌糖原。（2）蛋白质代谢：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，引起负氮
6、平衡。久用可致肌肉萎缩、皮肤变薄、骨质疏松、伤口愈合延缓和生长缓慢等。（3）脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制其合成。长期应用可引起脂肪重新分布，使四肢脂肪减少，重新分布于面部、胸、颈背及臀部，形成满月脸和向心性肥胖。（4）水和电解质代谢：糖皮质激素有较弱的盐皮质激素样作用，长期应用可致水钠潴留而引起高血压和水肿等。因其促进钾、钙、磷排泄，长期应用还可致低血钾和骨质疏松。7.其他作用：糖皮质激素可能抑制体温调节中枢对致热原的反应性、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放，产生迅速而良好的退热作用；可提高中枢神经系统兴奋性，引起欣快、激动、失眠、焦虑等，可能与糖皮质激素减少脑中抑制性神经递质氨酪酸有关；
7、可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化等。 【临床应用】1严重感染：用于中毒症状严重的感染，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、重症伤寒、败血症等，宜及早采用大剂量突击疗法。因无抗菌作用，并降低机体防御能力，故必须合用足量有效的抗菌药物，以免感染病灶扩散。目前缺乏有效的抗病毒药物，因此病毒性感染一般不用糖皮质激素，但当严重传染性肝炎、重症非典型性肺炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等所致病变和症状对机体造成严重威胁时，可用糖皮质激素来迅速控制症状，防止或减轻并发症和后遗症。2防止某些炎症后遗症：如结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎等，早期使用糖皮质激素，可促进炎症消退，并防止炎症后期粘
8、连及疤痕形成。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用糖皮质激素有消炎止痛，防止角膜混浊和疤痕粘连的作用。3各种休克：综合性治疗的同时，早期大剂量使用糖皮质激素有利于患者渡过危险期。感染中毒性休克，须与足量有效的抗菌药物合用，症状控制后，先停抗菌药后停激素。过敏性休克可与肾上腺素合用；心源性休克和低血容量性休克也都可选用大剂量糖皮质激素作为辅助治疗。4自身免疫性疾病和变态反应性疾病（1）自身免疫性疾病：风湿热、风湿性及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肾病综合征和结节性多动脉炎等自身免疫性疾病，使用糖皮质激素可缓解症状，常作为综合治疗措施之一。（2）过敏性疾病：荨麻疹、花粉症、血
9、管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，当用肾上腺素受体激动药和抗组胺药治疗无效时，或病情特别严重时，也可应用糖皮质激素作辅助治疗。此外，还用于器官移植时抑制排异反应，常与环胞素A等免疫抑制剂合用。5血液病：用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等，但停药后易复发。 6替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）、腺垂体功能减退症及肾上腺次全切除术后等疾病。 7局部外用：用于接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等皮肤病，宜用氟氢可的松、氟轻松等软膏、霜剂或洗剂局部用药。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身用药。当肌肉韧带或关节劳损时，可将醋酸氢化可
10、的松或醋酸氢化泼尼松混悬液加入1%普鲁卡因注射液，肌内注射或注入韧带压痛点或注入关节腔内。 【用法及疗程】 1大剂量突击疗法：适用于急性危重患者，以渡过危险期，如严重中毒性感染和中毒性休克等。可短期大剂量使用，疗程一般不超过3天，常选用氢化可的松、地塞米松。2一般剂量长程疗法：适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，如肾病综合征、顽固性支气管哮喘、淋巴细胞性白血病等。常选用泼尼松口服。3小剂量替代疗法（补充疗法）：适用于慢性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症及肾上腺次全切除术后。常选用可的松或氢化可的松。4隔日疗法：肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午8时为分泌高峰，随后逐渐下降，至
11、午夜时最低，这是促皮质激素的昼夜节律所致。在长程疗法中对某些慢性病可将2日的总量在隔日早晨一次给予，此时恰逢皮质激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质反馈性抑制最小，可减少停药反应。常用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂。 【不良反应】 1药源性肾上腺皮质功能亢进：表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、痤疮、多毛、水肿、高血压、高血糖、低血钾、糖尿、肌无力和肌萎缩等，与物质代谢和水盐代谢紊乱有关，停药后可自行消退，必要时采取低盐、低糖、高蛋白饮食，并注意补充氯化钾、钙和维生素D。 2医源性肾上腺皮质功能不全：长期连续应用糖皮质激素，通过负反馈作用，可使腺垂体分泌促皮质激素（ACTH）减少，肾上腺皮质萎缩，分泌内源性
12、糖皮质激素减少，若骤然停药或减量过快，患者可出现肾上腺皮质功能减退的症状，表现为乏力、恶心、呕吐、低血压、低血糖等症状。故长期使用糖皮质激素应注意：宜采用隔日疗法；停药时应逐渐减量停药；停药前后给予ACTH以促进皮质功能的恢复；停药过程中出现上述症状或遇应激情况时，应立即予以足量的糖皮质激素，待症状控制后再逐渐减量停药。 3反跳现象：指减量过快或突然停药时原病复发或加重的现象。是病人对激素产生依赖性或病情尚未完全控制所致。应加大剂量继续治疗，待症状缓解后再缓慢减量停药。4其他（1）诱发或加重感染：因糖皮质激素无抗菌、抗病毒作用，且能降低机体防御机能，故可诱发或加重感染，尤其使体内潜在病灶扩散（
13、如结核、真菌等），故宜合用足量有效抗菌药物。（2）消化系统反应：糖皮质激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增多，胃粘液分泌减少，可诱发或加重胃、十二指肠溃疡。在合用非甾体类抗炎药（如吲哚美辛等）时尤易发生，甚至可致溃疡出血、穿孔。偶尔也可诱发胰腺炎或脂肪肝。（3）心血管系统反应：糖皮质激素有保钠排钾作用，水钠潴留可使高血压、慢性心功能不全加重；低血钾可致心律失常，且可加重强心苷对心脏的毒性；促进脂肪分解可加重动脉粥样硬化。（4）中枢神经系统反应：糖皮质激素有中枢兴奋作用，可引起激动、失眠、欣快等症状，甚至诱发精神失常和癫痫。大剂量偶可引起儿童惊厥。（5）对骨骼、肌肉的影响 ：糖皮质激素使蛋白质分解增加，抑
14、制肉芽组织生成，也可促进排钙，故可致骨质疏松、肌肉萎缩、自发性骨折及伤口不易愈合，并可抑制儿童生长发育。【禁忌证】 抗菌药物不能控制的感染（如水痘、真菌感染等）、活动性消化性溃疡、角膜溃疡、严重高血压、糖尿病、新近胃肠吻合术、骨折或创伤修复期、活动性肺结核、肾上腺皮质功能亢进症、严重的精神病和癫痫患者、妊娠早期妇女等。第二节 盐皮质激素醛固酮和去氧皮质酮长期过量应用可引起水肿、头痛、血压升高和低血钾等，严重时可致肺充血、心律失常。小结： 5分钟75分钟5分钟5分钟 教 案 末 页教学小结第一节 糖皮质激素类药第二节 盐皮质激素思考题及作业题1隔日疗法的用药时间与理论依据是什么？2联系糖皮质激素的作用，试述其临床应用。3糖皮质激素应用于严重感染的目的是什么？应用时有哪些注意事项？ 教学后记重点加强学生对糖皮质激素不良反应的认识。-