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1、公司登记（备案）申请书（样表）注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名称山西（太原）XXX有限公司名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码9XXXXXXXXXXXXXX住所 山西 省（市/自治区） 太原 市（地区/盟/自治州） XX 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） XX 号生产经营地 山西 省（市/自治区） 太原 市（地区/盟/自治州） XX 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） XX 号（如不一致，填生产经营住所地址）联系电话XXXXXXX邮政编码XXX设立法定代表人姓名职务董事长 执行董事 经理注
2、册资本 万元公司类型设立方式（股份公司填写）发起设立 募集设立经营范围经营期限 年 长期申请执照副本数量 个 变更变更项目原登记内容申请变更登记内容法定代表人张三李四股东张三、王五李四、王五备案分公司增设注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期清算组成员负 责 人联系电话其他董事 监事 经理 章程 章程修正案 财务负责人 联络员申请人声明 本公司依照公司法、公司登记管理条例相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 张三（或李四） 公司盖章 （清算组负责人）
3、签字： 年 月 日附表1法定代表人信息姓 名李四固定电话XXXXXX移动电话XXXXXXXXXX电子邮箱身份证件类型身份证身份证件号码XXXXX（身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字： 李四 X年 X 月 X 日附表2董事、监事、经理信息姓名 李四 职务执行董事或董事长 身份证件类型 身份证 身份证件号码_XXXXXXXXX_身份证件复印件粘贴处）姓名 王五 职务 监事 身份证件类型 身份证 身份证件号码_XXXXXXXXX_（身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码_ _注：董事（执行董事）、监事、经理有一个职务变更，就需要写填写此表。附表3股东（发起人）出资情况股东（
4、发起人）名称或姓名证件类型证件号码出资时间出资方式认缴出资额 （万元）出资比例李四身份证XXXXXXXX货币30060%王五身份证XXXXXXXX货币30040%指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： 山西XX贸易有限公司 指定代表或者委托代理人 ： 张 三 委托事项及权限 ：1、办理 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2017年 8月7日至2017年9 月7日指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：张 三 固定电话：XXXX移动电话：XXXXX（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）企业盖章2017年 8月7日5