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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date走访评估登记表特殊困境未成年人评估登记表崇川区困境未成年人走访评估登记表 走访信息：走访日期： 年 月 日 走访社工： 走访方式：o入户 o电话 走访地点： 所属街道及社区： 街道 社区 对接社干： 联系电话： 走访接待人签字： 与未成年人关系： 未成年个人及家庭基本信息姓名性别出生日期照片户籍地址实际居住地址户籍性质本地 外地身份证号户籍地址健康状况健康 残疾 患病
2、残疾、患病描述精神情绪正常 紧张 焦虑不稳定 其他就学状况学龄前 学龄期未就学小学在读 初中在读 高中在读小学辍学 初中辍学 高中辍学就读学校班级目前现状正常 留守 流动 流浪 被拐卖拐骗 涉案 家庭暴力 家庭遗弃 其他 重要事件家庭状况家庭类型正常家庭 再婚家庭 单亲家庭 其他 家庭主要成员姓名关系健康状况职业有无不良行为联系电话住房自有住房 租房 其他 家庭年收入家庭关系和睦 一般 较差已享受社会保障 情况无 低保 五保 重残补贴 教育补助金 其他 监护情况目前监护人父母 父或母一方 （ ）祖父母或外祖父母（ ） 兄、姐 其他亲属 父母所在单位监护 居委会、村委会或民政部门 无监护人 其他
3、 监护状况有能力监护并愿意承担监护责任无力监护监护缺失隔代照料不履行监护责任其他 家庭监护情况具体描述成长经历标签类型（在选项上打勾）流浪儿童；监护缺失；身受侵害；重病重残；低保贫困；判刑矫正；轻微犯罪；孤儿；其他困境风险预判情况未成年人是否存在重大心理创伤或者异常行为表现未成年人个人需求及对就学、就业的规划未成年人家庭困难及需求家庭监护存在问题及风险预判走访评估结论有利因素、主要问题及其原因分析社工初步建议及干预是否开立个案o开立个案 o开展小组 o转介（说明： ）o其他 负责社工： 评估人签名评估日期审批及跟进（报未保中心，由未保中心督导填写）督导审批督导意见及建议：建议跟进方式：o个案
4、o小组 o转介（说明： ） o其他 督导签署日 期注：标签解释：流浪儿童：处于流浪或者有流浪经历的未成年人；监护缺失：因监护人服刑、吸毒、重病、重残等原因导致监护缺失的未成年人；身受侵害：遭受家庭暴力、虐待、遗弃、拐卖、性侵、故意伤害等侵害的未成年人；重病重残：自身遭遇重病重残等特殊困难的未成年人；低保贫困：低保户家庭因贫困难以健康成长的未成年人；判刑矫正：被法院判处刑罚、在社区接受矫正的未成年人；轻微犯罪：因涉嫌轻微违法犯罪由检察机关作出不起诉和附条件不起诉，急需帮扶、帮教、就业培训以及法定代理人不尽监护义务的未成年人；孤儿：是指失去父母的儿童或者是未成年人，查找不到生父母的弃婴和儿童；其他困境：由相关职能部门和单位提出，经市困境未成年人社会保护工作联席会议研究确定的其他未成年人。-