静脉溶栓路径和知情同意书.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date静脉溶栓路径和知情同意书急诊静脉溶栓治疗路径急性脑梗死静脉溶栓路径 （Checklist）姓名 性别 _ 年龄 _ 床号_门诊号_住院号 联系电话 l 是否属于适应症?1. 年龄1880岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 525分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属

2、签署知情同意书l 是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1. 病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2. 既往有脑出血史3. 近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血5. 近2周内进行过大的外科手术6. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7. 严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8. 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9. 正在应用抗凝药（INR1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10. 血小板计数100109/L11. 溶栓前随机血糖22.2mmol/L12. 降压治疗后血压仍高于180/

3、110mmHg13. 脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14. 卒中发作时有癫痫15. 妊娠，月经期l 额外的禁忌症（3-4.5小时内）1. 年龄80岁2. 严重的卒中（NIHSS20分） 3. 既往卒中史合并糖尿病史 4. 口服抗凝药物，不论INRl 是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日 时 分 患者到达医院时间: 日 时 分 头颅CT时间： 日 时 分 知情同意书签署时间： 日 时 分 rtPA开始时间： 日 时 分 患者体重： Kg，拟用rtPA治疗剂量：_mg，协议使用剂量：_m

4、g（如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.60.9mg/Kg体重，就低不就高）l 如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1 建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2 测指尖血糖（ ）mmol/l 3 血细胞计数 正常 不正常4 凝血机制+D- Dimer 正常 不正常5 肝功 正常 不正常6 肾功 正常 不正常7 心肌酶 正常 不正常8 氧饱和度 正常 不正常9 心梗三项 正常 不正常10 乳酸脱氢酶 正常 不正常11 电解质 正常 不正常12 急查颅脑CT，开立申请单。 已执行 未执行13 急查心电图 已执行 未执行1

5、4 评估或测体重（ ) K g 已执行 未执行15 签署知情同意书 已执行 未执行16 开立rt-PA医嘱:爱通立 50mg+生理盐水100ml 已执行 未执行17 领药 已执行 未执行急诊病人转入急诊抢救室，团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室 已执行 未执行住院病人转病房抢救室 已执行 未执行知情同意书_患者及家属：您们好！现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。这种疾病是由脑部血管被血栓堵塞所造成该血管供血区内脑细胞缺血所致，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。如果能够及时溶栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救

6、脑组织，获得相对较好的预后。因此患者需要溶栓药物进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：急性缺血性脑卒中发病34.5小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。ECASS、NINDS、ATLANTIS和EPICET等大型临床研究证实：溶栓时间越早获益越大，3小时内获益最大。汇总分析显示急性缺血性脑卒中患者使用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶），在34.5小时时间窗内，使用这种血栓溶解剂，可使卒中患者获益，增加33%的复原机会。溶栓治疗是积极的治疗方法，但存在一定的风险。主要的风险是出血。一些患者不溶栓也会出血转化，溶栓使出血的风险增加。当然，不是

7、所有的病人都适合溶栓，我们会应用科学方法来评估患者静脉溶栓的获益和风险，目的是使患者从治疗中受益。每治疗100名患者，32名获益（其中13名明显好转，19名好转），62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差（2名病情恶化，1名严重致残或死亡） rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 1患者患有急性脑梗死，需要进行急性脑梗死静脉溶栓治疗。 2静脉溶栓治疗是对超早期缺血性脑血管病的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织，减少致残率及挽救生命等目的，但并非所有患者均能达到。 3国内和国外的临

8、床实践和研究均显示急性脑梗死静脉溶栓时间窗一般34.5小时内，越早越好。国际和国内的指南均推荐静脉溶栓作为缺血性卒中在溶栓时间窗内治疗的第一选择。治疗潜在风险 急性脑梗死应用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶）静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。rt-PA静脉溶栓的最大风险是脑出血或其他部位出血。 实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括（但不限于）： 脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血；过敏、血管源性水肿；脑血管开通后过度灌注，脑疝，病情加重死亡；溶栓后再次发生脑梗死；溶栓无效，病情继续进展；如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不

9、全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡；溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。 由于溶栓的局限性，有些病人应用阿替普酶后仍不能控制脑梗死的病情进展，病情有可能继续加重。替代治疗方案 给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗。必要时可能抗凝治疗。此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化的风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并

10、发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日患者知情选择 1. 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次静脉溶栓治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 3. 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日l 溶栓前相关项目结果记录项目检测值日期

11、时 分项目检测值日期 时 分白细胞数尿素氮红细胞数血糖血小板数cTnTPTcTnIAPTTD-DimerINRCK-MBALTLDHASTNa+肌酐K+颅脑CTECGl 静脉溶栓前1. 确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图2. 确认化验结果：血常规凝血机制肝功能+肾功能+血糖+心肌酶 3. 确认向患者及家属交代病情，签知情同意书 溶栓前1分钟评估：血压 mmHg ；NIHSS评分 l rt-PA给药之前注意事项1. 禁食，不放置鼻饲管2. 插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）3. 不用有创血压及中心静脉压监测4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格

12、雷、华法林或NSAIDs5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6. 可以使用皮下胰岛素7. 血压升高时的处理措施：（控制血压目标值：SBP180mmHg DBP230mmHg 或 DBP 121-140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时:乌拉地尔1050mg， 静脉注射，然后48mg/h，静脉泵注; 3）DBP 140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时： 乌拉地尔1050mg，静脉注射，然后48mg/h，静脉泵注; l 也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平l rt-PA计量与给药方式1. 总量=体重( )Kg0.9=( )mg （最大剂量不得超过90

13、mg，每支剂量为50mg或20mg剂型）2. 配药： （药品中自带溶剂）3. 静注过程：10%总量=（ ）ml，缓慢推注时间=60秒钟， 执行人签字： 年 月 日 时 分。4. 静滴过程：90%总量=（ ）ml，静滴时间=60分钟（ ml/hr，使用微量泵）， 执行人签字： 年 月 日 时 分。 l 溶栓地点如在急诊 团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室 l 血压监测：自10阿替普酶（rt-PA）1min静推(1 min)开始计时 测血压 30次 备注：q15min2h，其后q30min6h，再q1h16h时间血压mmHg心率b/m时间血压mmHg心率b/m15min7.5hr30min8

14、.0hr45min9.0hr60min10hr75min11hr90min12hr105min13hr120min14hr2.5hr15hr3.0hr16hr3.5hr17hr4.0hr18hr4.5hr19hr5.0hr20hr5.5hr21hr6.0hr22hr6.5hr23hr7.0hr24hrl rt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置 怀疑有大出血(或颅内)时的处理措施（新的症状、体征或NIHSS增加4分） 1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT 5）如证实为颅内出血：紧急请神

15、经外科会诊。 备血浓缩红细胞4U（当Hb10g/dL 时给予） 冷沉淀物6U，当纤维蛋白原100mg/dL时给予， 融化后6h内输完，输速不低于200ml/h 新鲜冰冻血浆2U及血小板12U 当血小板80,000/mm3时给予l 如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液 l 溶栓开始后2h评估 血压 mmHg ；NIHSS评分 l 溶栓开始后24h评估1. 颅脑CT或MRI复查（时间和结果）： 2. 溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板药物 3. 溶栓后24h评估：BP mmHg NIHSS BI mRS l 溶栓后7天评估BP mmHg NIHSS BI mRS l 出院前1天BP mmHg NIHSS BI mRS -