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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date社区老年人居家养老服务调查问卷-20151009老年人居家养老服务调查问卷老年人居家养老服务调查问卷问卷编号： 访问时间：受访者姓名： 受访者电话：*尊敬的老年朋友：您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便于今后能够为社区
2、老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助! *一、对老年人居家养老服务的认识1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？是 否2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面）是 否3. 您是否考虑过申请居家养老服务？是，结果_否，原因_其他4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？b)目前您是否需要这些服务？c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？d)您愿意花多少钱使用？a）知道哪些服务b）是否需
3、要c）收费愿意使用d）愿意花多少钱使用知道不知道需要不需要愿意不愿意家务（洗衣做饭、打扫卫生）121212_元/次生活照料（洗澡、送饭）121212_元/次护理康复（看病陪护，按摩喂药）121212_元/次精神慰藉（谈心等）121212_元/次长者求助服务（平安钟）121212_元/次其他_121212_元/次二、个人基本资料1. 性别：男 女2. 年龄：60-64岁 65-69岁 70-74岁 75-79岁 80岁以上3. 身体情况：能够自理 部分自理 不能自理4. 文化程度：小学 中学（中专） 本科（大专）5. 婚姻状况：有老伴 老伴已过世 离异 无婚姻经历6. 子女数量：（如果选请跳过第
4、6题）无 1个 2个 3个以上7. 您现在的居住情况：自己单住 夫妻同住 和子女或成年孙辈一起住 和未成年孙辈一起住8. 您现在更倾向于哪一种居住方式？自己或夫妻俩儿一起住 与子女同住 养老机构 社区居家养老 其它9. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？自己 老伴 儿女子孙或其他亲属 钟点工 邻里帮助 其它10. 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？较差，完全需要别人照顾 一般 有些事情需要别人照顾 较好，一般不需要别人照顾 很好，还可以照顾别人 11. 您觉得自己现在每天的精神状态怎么样？每天都很充实，感觉老年生活很幸福 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 人老体衰，烦心事多，感觉生活
5、没什么意义 其他12. 您退休前主要从事什么工作： 机关事业单位 企业 个体 务农 家务 其它13. 您每月能够承受的养老费用：1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元14. 您现在是否有医疗保险？有，农村合作医疗保险 有，城镇职工医疗保险 其他商业医疗保险 没有15. 您当前生活经济来源主要是哪里:（可多选）退休工资(或养老金) 股份红利或房屋租金等 老伴供养 子女提供生活费 自己劳动所得 低保（政府或社会资助）16. 下面哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选）经济困难，住房困难 起居生活，饮食卫生无人照料 家务事繁重，为后辈事操心 老伴身体不好，多有疾病，
6、外出不便 和子女关系不好 娱乐文化生活太少，常感觉寂寞无聊17. 您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？（可多选）做饭 洗衣物 打扫卫生 陪送看病 看护聊天，读书（报） 目前没有18. 您所了解的养老模式：(可多选)(如果没有选择,请直接回答14-15题，如果选择了请按顺序回答，并跳过14、15题）家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健等服务）老年公寓(福利院、敬老院机构照料) 其它19. 下面养老模式中，您更喜欢哪种？家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健，送
7、餐服务等服务）老年公寓(福利院、敬老院机构照料)20. 您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目？（可多选）生活照料（诸如洗衣做饭，打扫卫生，买菜购物，洗澡穿衣，陪同外出等）医疗保健，心理护理（聊天解闷，心理开导等） 日托服务（如日托站等） 紧急救助 休闲娱乐活动，身体锻炼 老年人学习培训，参与社会活动（丝网花编制，纸艺花，发卡等手工艺）21. 总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价？非常满意 基本满意 说不清楚 不满意 非常不满意22.您对社区居家养老中便民服务需要是哪些？日常交费（诸如煤气费，电费，水费，手机费充值等）可以买火车票，飞机票等 代买代购跑腿服务 水电维修 管道疏通 23.您对老年服务方面还有什么意见和建议？如是否需要社区老人餐桌提供送餐服务？-