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1、2019年新版原发性骨质疏松诊治指南解读2中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会人民卫生出版社骨质疏松症临床诊疗指南3疾病What人群Who治疗How骨质疏松临床诊疗指南 疾病定义? 疾病分类？ 疾病诊断标准? 谁有高风险因素? 谁需要 BMD 测定? 谁需要治疗? 如何选择治疗药物? 如何监测? (有效性和安全性) 如何提高病人的依从性?一、概述（定义、分类、流行病、危害）二、临床表现三、危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防和治疗2019年原发性骨质疏松症诊治指南可防可治骨折、疼痛、脊柱畸形新关注45The NIH Consensus Development Panel on Osteo
2、porosis Prevention, Diagnosis,and Therapy. JAMA 285:785-795, 2019NIH (2019)骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松症定义WHO (1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病.6骨质疏松症的严重后果骨折“脆性骨折”定义：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端NIH 2019
3、7骨质疏松症沉默的隐形杀手外周骨骨折/有症状的椎体骨折谁？情况如何？有危险吗？8不可控因素人种老龄绝经后母系家族史可控因素 低体重 影响骨代谢药物 低雌激素状态 吸烟, 过量饮酒等 缺乏锻炼 钙摄入不足 Vitamin D 摄入不足 高钠饮食 蛋白质摄入过高或者过低骨质疏松症危险因素China Guideline 20199骨质疏松骨折的临床危险因素吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（3单位/天）低BMDOsteoporos Int. 2019 Apr;19(4):399-428年龄（老龄）性别（女性）体重（低体重）身高（降低）骨折史家族髋部骨折史很多骨质疏松骨折的临床危险因素与
4、骨质疏松症的危险因素是相同的10骨质疏松的风险评估IOF骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）11国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子IOF骨质疏松症一分钟测试题12新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每
5、天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性China Guideline 201913OSTA指数=（体重kg年龄）0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58 65） 0.2=-1.414OSTA指数判断骨质疏松风险级别风险级别低中高OSTA指数-1-4-1-415年龄、体重与风险级别16骨质疏松骨折风险评估评估
6、个体脆性骨折的绝对风险（概率）网上评估sheffield.ac.uk/FRAX/查表方法：（年龄、临床危险因素）-基于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代）-基于BMI（结合临床危险因素）China Guideline 201917WHO骨折风险评估方法：FRAX年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/天低骨密度（BMD）18基于FRAX风险评估的治疗阈值因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率3%未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率20%China Guideline 201919FRAX使用注意事项
7、适用人群适用4090Y男女，骨量低下，未发生脆性骨折不适用人群已诊断为骨质疏松症（T-2.5，或已发生脆性骨折），已进行抗骨质疏松药物干预的地区人种差异因中国数据不足，可能出现小的偏差，但不会很大其他骨折相关因素没有考虑跌倒风险China Guideline 201920骨质疏松症临床表现疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位隐蔽性潜伏性难治性China Guideline 201921骨质疏松症的诊断依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断诊断正常骨量低下骨质疏松重度骨质疏松依据T-1-2.5T-1T-2
8、.5，或者有脆性骨折史T-2.5合并一处或多处骨折China Guideline 201922鉴别诊断基本实验室检查：骨骼X线片骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶提 示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断China Guideline 201923鉴别诊断进一步检查：血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿轻链、肿瘤标志物其他China Guideline 201924需要治疗的人群脆性骨折治疗有骨密度测定T-2.5无论是否骨折无论骨密度如何一项以
9、上危险因素治疗-2.5T-1无论是否骨折治疗China Guideline 2019有过脆性骨折治疗FRAX髋部骨折概率3%任何骨折概率 20%治疗25OSTA“高风险”OSTA-4治疗China Guideline 2019需要治疗的人群无骨密度测定26原发性骨质疏松症的诊断流程China Guideline 201927初次骨折但具有骨质疏松症风险因素骨质疏松最终目标China Guideline, 2019骨质疏松症的防治策略骨质疏松症管理目标骨质疏松症初级预防尚无骨质疏松28骨质疏松症二级预防初次或者再次骨折已有骨质疏松症 (T-2.5) 或者已发生过脆性骨折最终目标China Gui
10、deline, 201929基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)骨健康基础补充剂 (钙, 维生素 D)预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗骨质疏松的防治策略China Guideline 201930钙的推荐补充剂量正常成年人补充：800mg /d中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2019 绝经后妇女和老年人：1000mg /d 我国老年人食物摄取约400mg /d需额外补充补元素钙：500600mg /d注 意无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗应注意高钙血症，及超
11、大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险31维生素D推荐补充剂量普通成年人：老年人：200IU（5g）/d400800IU（1020g）/d中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2019治疗骨质疏松可以达到的剂量：8001200IU/d理想补充效果的判断：血清25OHD30ng/ml(75nmol/L)注 意定期监测血钙和尿钙32骨质疏松症的药物治疗中国SFDA批准药物双膦酸盐降钙素雌激素PTHSERMs锶盐活性维生素D维生素K2植物雌激素中药China Guideline 201933双膦酸盐（Bisphosphonates）作用机制：是焦膦酸盐的稳定类似物，结构特征为
12、含有P-C-P基团，可与骨骼的羟磷灰石高亲和力结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。安全性关注，总体安全性较好，但有以下几点需关注：1.少数口服患者可能发生轻度胃肠道反应，应严格按服药说明书服用，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；2.静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体类抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗；3.用药前检查肾功能，肾功能异常的患者，应慎用或酌情减少药物剂量，尤其是静脉输注的双膦酸盐，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率35ml/min患者不适用此类药物；201
13、9新指南推荐的抗骨质疏松药物1China Guideline 201934双膦酸盐安全性关注：4.关于下颌骨坏死，双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物；5.关于心房颤，目前没有大样本的临床研究表明心房颤与双膦酸盐治疗有直接相关关系；6.关于非典型性骨折，虽然有关于长期应用双膦酸盐类药物发生非典型性骨折的少数报道，但其确切原因尚不清楚，与双膦酸盐类药物的关系并不确定，为了提高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。China Gu
14、ideline 201935China Guideline 2019双膦酸盐（Bisphosphonates）36China Guideline 2019双膦酸盐（Bisphosphonates）37China Guideline 2019双膦酸盐（Bisphosphonates）38China Guideline 2019双膦酸盐（Bisphosphonates）39China Guideline 2019双膦酸盐（Bisphosphonates）2019法国指南对于抗骨质疏松疗程的建议Joint Bone Spine 79 (2019) 304313法国指南（2019版）指出：对于骨质疏松
15、的药物治疗持续3-5年是有必要的，证据等级为A。Joint Bone Spine 79 (2019) 304313 对于治疗5年后（唑来膦酸治疗3年后），如果符合以下标准，治疗可以暂时停止：- 治疗期间未发生骨折- 没有增加新的危险因素- 没有明显的BMD降低- 对于有严重骨质疏松骨折史的患者，其股骨颈骨密度在整个治疗期间T-score-2.5这些建议应根据患者具体情况进行调整 停止治疗的时间应该在1-2年，时间应根据不同药物有所不同，阿仑膦酸钠和唑来膦酸钠对骨密度保持的时间要长于其他药物 对于不符合上述标准的患者，应继续药物治疗，但不一定要继续使用同一种药物43降钙素（Calcitonin）
16、作用机制：是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量，另外，降钙素还可以缓解骨痛。安全性关注：2019年7月20日，欧洲药品管理局(EMA)人用药物委员会(CHMP)建议：降钙素鼻喷雾剂停止用于治疗骨质疏松药物，因有证据表明患者长期应用上述药物与癌症危险增加相关。2019新指南推荐的抗骨质疏松药物2China Guideline 201944China Guideline 2019雌激素类（Estrogen）45China Guideline 2019甲状旁腺激素（PTH）18个月46China Guideline 2019选择性雌激素受体调节剂类
17、（SERMs）47China Guideline 2019雷奈酸锶（Strontium Ranelate）48China Guideline 2019活性维生素D及其类似物1,25双羟维生素D3（ 骨化三醇）49China Guideline 2019活性维生素D及其类似物1羟基维生素D3（ -骨化醇）50China Guideline 2019维生素K2（四烯甲萘醌）51植物雌激素尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。中药国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。重要关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究
18、尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。2019新指南推荐的抗骨质疏松药物9China Guideline 2019抗骨质疏松药物疗效证据新指南推荐的抗提高骨密度的降低骨折风险的临床证据等级2骨质疏松药物阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸注射液降钙素雌激素SERMSPTH雷奈酸锶1,25双羟维生素D3-骨化三醇临床证据1+椎体骨折ABAAACAAAAC髋部骨折AD？AADA？非椎体骨折AD？AACA？AAC1.Clifford J. Rosen. N Engl J Med. 2019, 353:595-6032.Updated from WHO Osteoporosis Taskf
19、orce Report(WHO 2019), with permission, copyright 2019World Health OrganizationA：大型RCT；B：小型RCT；C：结果不一致的RCT； D：观察研究各国指南关于治疗药物的推荐China新指南NOFIOF澳洲亚洲双膦酸盐降钙素雌激素PTHSERMS锶盐活性VdVk植物雌激素中药53双膦酸盐降钙素雌激素SERMSPTHRANKL抑制剂双膦酸盐SERMSPTH锶盐降钙素雌激素活性Vd双膦酸盐SERMS雌激素Tibolone钙维生素D（活性）PTH锶盐双膦酸盐SERMS雌激素PTH锶盐植物雌激素降钙素维生素D（活性）54新
20、指南关于联合用药的建议同时联合钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物联合使用；不建议同时应用相同作用机制的药物；同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效。序贯联合尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的。China Guideline 201955新指南关于疗效监测的建议每612个月系统观察中轴骨BMD变化，有助于评价药物的疗效；外周DXA（pDXA）和定量超声（QUS）等评价外周骨骼BMD或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反映，不适于监测药物疗效；骨转化生化指标可在药物治疗后16个月发生明显变化，可以反映骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果，有利于监测疗效、增加药物治疗的依从性，常用于大型临床研究的观察终点之一，但由于存在变异、不同测量方法导致结果差异，因此评价患者个体的疗效，需要充分考虑最小有意义变化值（LSC），并尽可能采用相同的采血时间和测量方法。China Guideline 201956