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1、医学三基考试（临床医技基本知识）模拟试题及答案(二）问答题：针对相关问题作简明扼要的回答。第 1 题 纤维支气管镜检查 【正确答案】：【适应证与禁忌证】1适应证：原因不明的咯血或慢性刺激性咳嗽。有支气管阻塞表现，如局限性哮鸣音、局限性肺气肿、阻塞性肺炎或任何肺不张等。疑有气管、支气管肿瘤者。原因不明的喉返神经或膈神经麻痹。痰中发现癌细胞或找到结核分枝杆菌，而胸片未找到病变者。疑有支气管异物、结石者。肺部弥漫性病变或肺周边肿块，需行肺活检、刷检或灌洗进行细胞学或细菌学检查，以明确诊断者。胸片有原因不明的浸润性病变。收集下呼吸道分泌物进行细菌学检查。支气管肺泡灌流、支气管内给药及抽吸(痰液或血液)
2、治疗。气管切开后长期留置套管的病人，了解其气管有无粘膜损伤及坏死。肺门肿大、肺部原因不明的肿块，前者多考虑中央型肺癌。肺内原因不明肿块可在胸透下进行肿块活检。选择性的某肺叶或肺段的碘油或碘水造影。2禁忌证：病人不合作，必要时请麻醉医师协助在全身麻醉下进行。正在大咯血者。严重肺部感染并高热者。严重呼吸衰竭，供氧后PaO60mmFg(8kPa)者。主动脉弓瘤病人。近6个月发生急性心肌梗死者。血压如超过170100mmHg(22713kPa)，应待血压降至14090mmHg(18712kPa)再做检查。严重心律失常。急性哮喘发作。【操作准备】1术前做全面的体检及胸部X线照片，血小板计数及出血、凝血时
3、间。高龄或疑有心脏病者，须做心电图检查。肺功能不全者，做通气功能检查及血气分析。2向病人说明需配合检查的有关事项，消除病人顾虑。3术前禁食46小时。4术前半小时肌内注射阿托品051mg或口服阿托品06mg。肌内注射苯巴比妥01g或口服苯巴比妥006g，亦可肌内注射地西泮10mg或哌替啶50mg。【操作步骤】1麻醉：良好的麻醉是纤维支气管镜检查能否成功的关键，目前常用2利多卡因。一般情况下，成人应用利多卡因总量不应超过02g。(1)雾化吸入法：利用氧气筒内氧气压力作为喷雾动力通过雾化器将麻醉药喷人支气管内进行麻醉。此法较简单，但麻醉时间较长。(2)环甲膜穿刺麻醉：先用喉喷雾器喷雾咽喉部23次然后
4、行环甲膜穿刺，注入麻醉药。此法准确，麻醉效果较好。2体位：病人体位大多取卧位，少数可取坐位。3插管方法：纤维支气管镜检查一般有3种插管途径。经鼻腔插入。经口直接插入。经气管套管插入。(1)经鼻腔插入法：先行鼻腔及后鼻道局部麻醉，然后滴入1麻黄碱23滴。在喉及气管麻醉后，术者左手握持镜体，徐徐经鼻道进入，沿鼻腔底滑人鼻咽腔。一般进入1020cm即可看见会厌、咽后壁及声门。让病人平静吸气或嘱病人发啊的声音，使两侧声带张开，将镜体迅速通过声门进入气管。经鼻腔插入法比较简单，病人痛苦不大，纤维支气管镜也不会被病人咬坏。(2)经口插入法：经口插入纤维支气管镜时弯曲较少，更易调节纤维支气管镜的方向和角度，
5、但若牙垫固定不好，纤维支气管镜有被咬坏的可能。(3)经气管套管插入法：局部麻醉后，先用咽喉镜挑起会厌，看到声门后插入气管导管，固定好牙垫及气管套管。再将纤维支气管镜徐徐沿导管内腔插入气管内。此法的优点是便于纤维支气管镜反复拔出和插入，对咯血和分泌多的病人便于抽吸，但操作时病人的痛苦较大。4检查完毕，缓慢拔出纤维支气管镜，将其用清水、肥皂水清洗后，以氯己定(洗必泰)、乙醇等消毒备用。【操作须知】1气管、支气管的进入和辨认：纤维支气管镜通过声门后，要随时调节旋钮，使镜体尖端保持在气管的中间位，要边观察边推进，随时注意气管的形态、粘膜的色泽、软骨环的清晰度等。成人气管长度约为118cm。纤维支气管镜
6、到达隆突后继续推进，即可分别观察左、右支气管及其分支。进行纤维支气管镜检查时，一般先检查健侧，然后再检查患侧。检查时既要全面观察，又要照顾重点，注意发现与临床相关的病变。2标本采取：(1)活体组织检查：选定要活体组织检查的病变后，一般保持镜体远端离病变1cm左右。徐徐推进活检钳，待钳子贴近病变部位，即可咬取组织，一般采取35块。如果病变表面有脓液附着，咬取前应予以清除。活体组织检查时，尽力争取在第1次咬取时就能取到满意的病变组织，因为活体组织检查后均有不同程度的出血，往往使视野不清而影响以后的取材。标本取出后应立即放人甲醛溶液内固定，并送病理学检查。(2)刷检：刷检的范围较大，阳性率也较高，而
7、且比较安全易行。一般刷检应放在活体组织检查后进行。刷检完毕后，将细胞刷连同纤维支气管镜一起拔出，使刷检到的标本不易丢失和污染。若用带鞘细胞刷，可多次进行刷检。刷检的阳性率高低取决于是否刷到病灶。【术后处理】1术后观察半小时，向病人说明术后可能出现的反应，如鼻、咽、喉不适，活体组织检查后出现痰中带血等，一般无须处理。2禁食23小时。3口服抗生素23天。4肺活体组织检查术后立即做胸部透视，6小时及24小时后再各做胸部透视1次，了解有无气胸。【并发症】支气管镜检查的并发症有：麻醉药物过敏。出血。喉头水肿、支气管痉挛。呼吸困难、低氧血症。心血管意外。气胸。发热。第 2 题 内镜检查 【正确答案】：内镜
8、可以直接观察病变部位，并可摄彩照和录像，同时通过内镜还可对某些疾病进行治疗。近年来新型内镜相继问世，如电子内镜、放大胃镜、超声胃镜等，新型胃镜有的可将胃粘膜的细微结构放大数十倍，并可对胃壁进行断层扫描和观察到深层病变。本节就常用的几种内镜予以介绍。内镜检查是一种特殊的检查方法，对病人有一定痛苦。各种胃镜有其适应证和禁忌证，应严格掌握，不应滥用。要做好对病人的解释工作，争取病人合作。操作和观察均应规范化，尽量减少病人痛苦，以达正确诊断和治疗。内镜的价格均较昂贵，应注意做好日常维护和保养，由于内镜均为重复使用，每次使用后应做好清洗和消毒工作，以防交叉感染。第 3 题 胆道镜检查 【正确答案】：【适
9、应证与禁忌证】1适应证：胆道疾病，术前诊断不明。胆道残余结石或术中疑有胆石遗漏者，以及术后残余胆石梗阻所致的高热、黄疸。胆道内取异物。胆道出血定位或止血。胆道畸形和狭窄行胆道内瘘术，晚期胆道肿瘤行胆道镜内瘘术或确诊。选择性肝内胆管造影。胆总管末端狭窄，行胆道镜下肝胰壶镜(Oddi)括约肌切开术等。2禁忌证：明显出、凝血功能异常者应先行治疗，纠正后再做胆道镜检查和治疗。有严重心功能衰竭者应慎用。胆道以外原因所致高热者暂缓检查。【操作准备】1术中胆道镜检查术前准备同常规胆道手术。2术后胆道镜检查时间为术后3周。术后胆道镜取石术时间为术后56周，应先常规做经T管胆道造影。【操作步骤】1术中胆道镜检查
10、：胆道镜的插人可通过胆囊管残端和切开胆总管两种方法。若有胆总管结石时，可将胆总管切开后轻轻取出结石，不要损伤胆管粘膜，然后插入胆道镜。根据病情可先观察胆管下端或上端。上端先观察左肝管，再观察右肝管。采用边观察、边注水的办法，一般以观察1020分钟为宜。若同时取石，最长亦不宜超过1小时。2术后胆道镜检查：一般在T管引流后第23周检查。其方法如下：(1)检查前行造影剂过敏试验，检查当日晨禁食。(2)经T管注入造影剂，摄片了解胆道病变后拔出T管。(3)将胆道镜从瘘口拔出，边注入，边观察。(4)发现结石时，可用附属设备取石。(5)检查后要将T管再插入胆总管内，如有困难可改用聚乙烯管或橡皮管。(6)必要
11、时每隔1周左右再进行下次检查与取石。【操作须知】1术中胆道镜检查按手术无菌操作要求，经胆总管切口进镜，直视下行胆道检查或取石。2术后胆道镜检查应在无菌条件下拔T管，常规消毒、铺巾，经T管瘘道放入胆道镜。3检查顺序为先肝内胆管后胆总管下端。4检查过程中，通过灌注系统间断向胆道内滴注09%氯化钠注射液，以保持视野清晰。5发现可疑病变应进行活体组织检查发现异物或结石可用取石网取出。6为便于术后胆道镜取石，术中所置T管应先用2024F号，长臂应与胆总管纵轴垂直，于右肋缘下锁骨中线处穿出，使窦道短、粗、直。7术后胆道镜检查取石结束后，重新置入同型号T管。【术后处理】常规开放T管引流24小时，若发热应适当
12、延长开放时间。无须用抗生素及特殊处理。57天后可重复取石。【并发症】术中胆道镜检查较为安全，其并发症多发生在PTCS取石时，最多见的是引流口感染，其次为穿孔。穿孔主要发生在窦道和十二指肠。窦道穿孔是由于窦道过于扭曲、狭窄，而十二指肠穿孔多因胆总管下端和十二指肠局部水肿、炎症过重之故，粘连过多者在扩张胆道口时也可造成十二指肠裂伤穿孔。少数病人可因损伤胆管壁而发生出血，但出血病人多有出、凝血机制障碍。第 4 题 阴道镜检查【正确答案】：【适应证与禁忌证】1适应证：宫颈刮片细胞检查结果巴氏分级级以上。有肿瘤家族史、宫颈接触出血及宫颈外观疑有非典型增生或早期癌变。宫颈非典型增生或早期癌行激光、冷冻、电
13、凝或中草药等治疗后的随访。外阴及阴道可疑病变如接触性出血，宫颈中度以上糜烂，不对称性糜烂或久治不愈，自斑或肉眼观察可疑癌者。下生殖道湿疣。下生殖道其他疾病，如子宫内膜异位症、结核等。早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况。2禁忌证：宫颈局部激光、电凝、冷冻或药物治疗后，尚处于坏死脱落阶段。生殖道急性炎症。急性外阴、阴道、宫颈炎症未作治疗者。月经期。检查前1天禁止妇科检查、性生活及阴道冲洗上药。【操作准备】1在检查前24小时内禁房事，避免阴道检查、冲洗和上药。2有滴虫及霉菌性阴道炎者先做适当治疗。3检查前禁止各种宫颈手术及治疗(激光、波姆、微波、冷冻等)。【操作步骤】1病人取膀胱截石位，臂部略抬高，使
14、阴道位置与检查者坐位时两眼水平一致。2以阴道窥器暴露子宫颈阴道部，注意勿用润滑剂，勿创伤宫颈。如需同时做宫颈刮片时，可轻轻刮取宫颈表面分泌物涂片。3接通光源，使宫颈位于光源中心，调好焦距，使接物镜距外阴约20cm，距宫颈约30cm。4用干棉球或09氯化钠注射液棉球轻轻拭净宫颈分泌物，由低倍至高倍，按顺时针或逆时针方向循序观察子宫颈全貌，应特别注意观察血管的分布和形态。5涂23乙酸溶液于宫颈表面，使宫颈粘液凝固，便于擦掉；使炎症血管消失而低能的癌性血管显露；使白色上皮变白和柱状上皮水肿呈葡萄状。乙酸试验后，进一步循序观察宫颈表面的颜色、形态、腺口及血管大小、口径、走向和间距；观察血管时可加用绿色
15、滤光镜。放大倍数宜取1620倍。最后用宫颈扩张钳暴露宫颈管，观察颈管内情况。6遇典型图像，可随时照相，留做资料。7以复方碘溶液涂布宫颈，寻找异常碘不着色区。8在阴道镜观察下，于不同异常图像区取组织13块，分瓶固定，送病理检查。【操作须知】1在进行阴道镜检查时，需从以下5个方面进行观察：阴道粘膜的颜色及透明度。病变的境界大小。终末血管的形态。毛细血管间的距离。阴道和宫颈的表面轮廓。2活体组织病理学检查：凡属以下情况需做活体组织病理学检查，以便证实或否定阴道宫颈细胞涂片或阴道镜所见的不正常现象。细胞涂片重复多次不正常而阴道镜所见是正常的。细胞涂片重复多次不正常，而宫颈阴道最及宫颈口均正常，应进行宫
16、颈内管的诊刮。细胞涂片不正常而阴道镜所见的病变深入宫颈内管的，应进行宫颈内管的诊刮。凡阴道镜检查出有不正常组织的部位，均应做活体组织检查，在钳取或刮取活体组织时，应针对有病变的部位，要包括上皮全程。病变范围较大、细胞涂片高度不正常，但阴道镜检查未能证实时，应进行锥形切除术并做连续切片检查，以免遗漏病变而误诊。3注意事项：(1)临床症状、体征可疑，但阴道镜检查未发现可疑病变时，可取宫颈3、6、9、12点4处组织，分装在4个瓶中，注明取材部位后送病理学检查。(2)宫颈刮片找到癌细胞而阴道镜检查正常，应行分段诊断性刮宫，并进一步检查宫颈或宫腔内有无异常。(3)宫颈鳞一柱上皮交界处和移行带区是宫颈癌的
17、好发部位，宫颈刮片、阴道镜检查及取活体组织送检均应对该部位特别重视。(4)阴道镜常附有照相装置，可保存阴道镜图像进行对比。(5)阴道镜为较精密仪器，应遵守操作规程、妥善保管及维护。第 5 题 纤维结肠镜检查 【正确答案】：【适应证与禁忌证】1适应证：原因不明的慢性腹泻，疑有炎症性肠病、慢性结肠炎等。原因不明的下消化道出血。便血或反复持续大便隐血试验阳性，经上消化道内镜检查未发现可解释的病变。腹部肿块原因待查，不能排除来自结肠的肿块。钡灌肠发现病变不能确诊者。经钡灌肠检查阴性，但不能解释结肠症状者。结肠息肉性质待定。纤维结肠治疗内镜，包括息肉电切、电凝或激光治疗等。结肠手术后复查。大肠癌普查。2
18、禁忌证：各种严重结肠急性炎病，包括严重的活动性结肠炎。严重心、肺功能不全，不能耐受检查者。腹腔及盆腔术后有广泛粘连者需慎重使用。疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。严重原发性高血压、冠心病及精神病。妊娠及月经：妊娠期纤维结肠镜检查可致流产和早产。【操作准备】1一般准备：(1)询问病史，做腹部检查，阅读相关临床资料。(2)术前向病人做好解释和说明，消除病人的紧张情绪。必要时签署手术同意书。(3)电切息肉术前应做血常规、血型及出、凝血时间检查。2病人准备：(1)饮食准备：检查前13天吃流质或半流质饮食，当天早餐禁食。(2)导泻：是清洁肠道最常用的方法，可单独运用，也可结合灌肠方法。常用导泻方法有：净肠冲剂法
19、：大黄15g，芒硝15g，甘草10g。术前1天下午泡水500mL，分2次口服，服后2小时开始腹泻，腹泻35次后肠道清洁率达97。此法无须严格饮食准备，方法易行，无须煎煮，饮水量小，易于接受，对大肠粘膜不产生化学刺激作用。口服电解质液洗肠法：氯化钠614g，碳酸氢钠294g，氯化钾075g，溶于1000mL温开水配成口服液。检查前23小时开始口服，每45分钟饮250mL，1小时内饮完30003500mL。口服甘露醇法：检查前2小时饮20甘露醇250mL稍停后再饮10葡萄糖盐水500mI。(亦可用白糖50g、食盐5g加温开水500mL配成)。甘露醇被肠道内细菌分解可产生高浓度的氢和甲烷，当达到可燃
20、浓度时如进行高频电切术，可引起爆炸。因此，高频电凝电切治疗前禁用此法。导泻剂：蓖麻油30mL、番泻叶45g泡水500mL或415molL(50)硫酸镁3040mL，任选一种，于检查前晚服1次，必要时检查前清洁灌肠2次。中药：大承气汤。(3)术前用药：对焦虑不安的病人，可给予地西泮510mg肌内注射。高度肠痉挛或过多肠蠕动时，给予阿托品05mg肌内注射。【操作步骤】1病人体位：病人常取左侧卧位，臂部与肛门尽量靠近检查台边缘，大腿与背弯成90度插镜困难时通常至脾曲后改成仰卧位。过脾曲或过肝曲困难时，可改成右侧卧位或膝胸卧位。通常以左侧卧位、仰卧位最多用。2将内镜涂以润滑剂后从肛门缓慢插入，循腔进镜
21、，采用变换角度、退镜找腔、适当注气、变换体位及钩拉等方法进镜，插至回盲部，然后退镜观察。3观察粘膜色泽、光滑度，有无溃疡、糜烂、出血，血管纹理、管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块等。【操作须知】1判断结肠镜插入部位：肠腔内标志：直肠粘膜呈淡红色，粘膜皱襞35条，粘膜下血管纹理较模糊。直肠和乙状结肠交界处肠管可能发现弯曲。乙状结肠粘膜呈橙黄色，肠腔呈圆形，粘膜下血管纹理清晰。乙状结肠和降结肠交界处可出现肠腔弯曲。降结肠脾曲处粘膜可见圆形发蓝的粘膜，粘膜下可见血管网，脾曲可见盲袋，进入横结肠处可为一个门状皱襞，肠腔弯曲。横结肠粘膜呈灰色，粘膜皱襞大而规则，呈三角形。血管纹理清晰，部分病例横结肠中部下垂
22、到骨盆呈V形的锐角。结肠肝曲粘膜呈灰蓝色，肝曲呈盲袋状，可见凹面向后的弧形皱襞，粘膜下血管呈淡红色，肝曲有好几处弯曲。升结肠粘膜呈橘红色，直端肠腔较大，有典型的皱襞和直而短的斜行皱襞，回盲瓣和阑尾开口为定位标志。2腹壁透光和结肠解剖位置的关系：3活体组织检查：(1)准备工作：术前了解有无出血性疾病，必要时测定出、凝血时间。将活检钳浸于75乙醇中消毒，并检查活检钳性能，开启、闭合是否自如。活体组织检查前准备好固定液，一般是10甲醛溶液。剪长条形小滤纸片备用。(2)不同病变的取材方法：弥散性病变可分散钳取数块。凹陷性病变在边缘部取材。隆起病变在顶部或基底部取材为佳。粘膜下肿物应深压钳瓣，或采用2次
23、活体组织检查的方法。(3)注意事项：有出血倾向或疑为血管病变者，除高度怀疑诊断者应避免活体组织检查，如要进行，应做好止血准备。常退镜时进行，但对于一些细小病变，估计退镜时难以再次发现，应在进镜时。粘膜凹陷性病变，先抽气使肠管收缩增厚以保安全。活体组织检查时局部持续出血，应局部喷洒01去甲肾上腺素或凝血酶、血凝酶(立止血)溶液，亦可用高频电凝器止血。疑有出血或穿孔者必须留院观察。4术后处理：对有下列情况者应做适当处理。(1)活体组织检查多处，渗血较多，为防止出血应肌内注射或口服止血药，并观察12小时后方可回家。(2)腹胀、腹痛剧烈或术后便血，应立即进行相应检查，如腹平片检查等，排除肠穿孔，并禁食
24、、补液留观。(3)术后肠内积气较多、一时不能排出者，23小时内少活动。活体组织检查及电凝术后病人12天内应进流质或半流质饮食。(4)术中发现炎症严重者，应给予抗生素口服。5并发症：肠壁穿孔。出血。心血管并发症。腹绞痛。中毒性巨结肠。透壁电灼伤综合征。第 6 题 膀胱镜检查 【正确答案】：【适应证与禁忌证】1适应证：了解膀胱病变或采取活体组织。排泄性尿路造影显影不满意或不能确诊。需做逆行尿路造影。通过逆行插管收集和检查两侧肾盂尿或测定分侧肾功能。确定泌尿系邻近器官病变是否累及泌尿系统。通过膀胱镜进行治疗，如肾盂灌注、输尿管套石、膀胱肿瘤电灼、电切、碎石和取异物等。2禁忌证：急性膀胱炎和尿道炎者不
25、做此检查。膀胱容量小于50mL常易招致膀胱穿孔。尿道狭窄。骨关节疾病影响体位，以致不能安全置镜。病情严重，一般情况极差，不能耐受膀胱镜检。月经期。全身出血性疾病不应做此项检查。一星期内不做重复检查。【操作准备】1检查前医师应认真复习病史，并阅读各项检查资料。需做逆行尿路造影者，应阅读排泄性尿路造影片，确认需做逆行造影片。2病人准备：(1)如需用全身麻醉或脊椎麻醉，应进行麻醉前常规准备。(2)检查前应清洁会阴部、剃毛、洗澡、排空膀胱。(3)精神比较紧张的病人，检查前或当天早上给予适量镇静药。(4)膀胱镜检查后需进行尿路逆行造影者，应洗肠。(5)若尿路有感染，检查前两天应先给予适当抗感染药物。(6
26、)检查前饮水400mL左右，以便检查时注射靛胭脂后可正确观察两肾排出靛胭脂的情况。(7)临检查前先行排尿，以便镜检正确地测定膀胱残余尿量。【操作步骤】1病人取膀胱截石位。会阴部常规消毒铺巾。一般采用地卡因尿道粘膜麻醉，不合作者可用骶麻，小儿用全麻。并由尿道口注入尿道粘膜清洁剂。2置镜：女病人比较容易放入。男病人应先提起阴茎，放入膀胱镜，待插至球部尿道时，将阴茎及膀胱镜轻向下倒，使镜体滑入膀胱。3取出闭孔器，收集残余尿，冲洗膀胱。用蒸馏水灌洗膀胱，使膀胱适度充盈，以便于观察。4观察膀胱：按一定顺序观察，以防遗漏。5插输尿管导管：使物镜尽量贴近输尿管口，插管多可成功。若有困难，可利用调节器改换导管
27、方向，即可插入输尿管内。一般成人插入2527cm即达肾盂，此时可分别收集两侧尿液进行常规化验或培养。静脉注入酚红进行分侧肾功能测定，或经导管注入对比剂进行逆行造影。6取出镜体：先将膀胱放空，并放回闭孔器，轻轻向外退镜。若已进行输尿管插管，则应一边向外退镜，一边向膀胱内推送输尿管导管，以免退镜时将导管带出。7填写好膀胱镜检查记录单。【操作须知】1防止向膀胱内注入过多的空气：冲水管道内的空气须事先排空：膀胱镜末端稍抬高，则镜体通道内有些空气也可在冲水过程中排出而不致进入膀胱。当看到膀胱粘膜皱褶变平时即可停止冲水，以防止注水过多引起不适。2插入观察镜后如看不到膀胱内的情况，应考虑到几种可能性：纤维膀
28、胱尿道镜未接光源或未打开光源的开关。接物镜紧贴粘膜。观察镜装错方向，镜面未朝向膀胱镜。【并发症及其防治】(1)血尿：膀胱镜检后尿内可以带血，但一般都不严重，有时仅为镜下血尿，无须特殊处理，多饮水则很快可自愈。(2)发热：膀胱镜检查后出现发热应视为较重的反应，应予以高度重视。其发生原因有两种。尿路原有感染，检查前未用抗生素控制，致使检查后感染加重，故出现发热，特别是上尿路有较严重的积水征时，插管可导致感染加重或在积水的基础上又有新的感染，此时常伴有患侧腰痛，应立即给予抗生素治疗，如发热仍不退，宜急诊行经皮肾穿刺置管引流，很快即可退热。尿道镜插放困难时偶可引起尿道热，此类病人可迅速出现高热、寒战，
29、应及时给予抗生素治疗。经上述处理发热多可控制，但病程也需经历57天体温才能恢复正常。(3)腰痛：常发生在做逆行肾盂造影的病人，特别是使用无机碘制剂做造影的病人。当注入造影剂量较多和过快时常发生剧烈的腰痛，多数病人在注药时即感不适，过后症状会逐渐减轻。但也有个别病人症状反而加剧，有时伴有发热等，可给予输液等对症治疗。(4)尿道损伤：尿道损伤多发生在尿道有梗阻病变的病人，如患有前列腺增生或尿道狭窄者，特别是检查前未被认识，操作时未能重视，视为正常尿道而插入，插镜过程遇到阻力则企图靠强力通过，从而导致镜端穿破尿道而进入直肠。(5)膀胱损伤：膀胱损伤不多见，多发生于膀胱容量明显缩小时，如膀胱挛缩等。如
30、检查前未曾考虑到此病变的存在，按常规插入膀胱镜，尚未冲水即可发生穿孔。根据穿孔部位的不同，内镜可穿至腹腔外或腹腔内。如发现膀胱损伤，及时通过尿道置管引流多可自愈。如未能及时发现，致使尿液外渗至膀胱周围或腹腔内，则需手术治疗。第 7 题 纤维胃镜检查 【正确答案】：【适应证与禁忌证】1适应证：凡有上消化道症状，经钡餐、B超等检查不能确诊者。良性、恶性溃疡的鉴别。疑为早期胃癌需确诊者。上消化道出血病因未明者。观察临床治疗疗效者。治疗，包括夹取异物、电凝止血、切除息肉及导人激光治疗贲门和食管恶性肿瘤、硬化剂注射治疗食管静脉曲张破裂出血及食管曲张静脉的套扎术等。已确诊的上消化道病变需随访复查或进行治疗
31、者，上消化道手术后仍有症状需确诊者。2禁忌证：严重心脏疾病或极度衰竭不能耐受检查者。严重脊柱成角畸形或纵隔疾患如胸主动脉瘤等。疑有溃疡急性穿孔或吞腐蚀剂的急性期。精神病或严重智力障碍不能合作者。严重高血压病人。【操作准备】1仪器准备：插镜前检查器械是否完整，有无故障。为了插入顺利，胃镜头端弯曲部分可涂以润滑油。2病人准备：(1)病人于检查前禁食812小时。有幽门梗阻、胃潴留的病人应在睡前洗胃，次晨抽尽胃液再进行检查。病人于检查前应行乙型肝炎表面抗原检查。(2)复习病史，阅读有关X线片，以便了解病情及上消化道大致情况，掌握适应证。(3)钡餐检查后，须过3天才能做胃镜检查，以免钡剂潴留，影响观察。
32、(4)术前口服局部粘膜麻醉药及除泡剂。咽喉部良好的麻醉是插镜成功的关键。(5)术前15分钟可给予阿托品05mg及地西泮10mg肌内注射。【操作步骤】1检查时病人取左侧卧位，两腿微曲，松开领口及裤带，取下活动义齿及眼镜，头部略向后仰，使咽喉部与食管成一直线。嘱病人不要紧张，咬好口垫，保护纤维胃镜。2循咽腔正中插管，并嘱病人做吞咽动作配合插入。循腔进镜，直至十二指肠球，然后循序退镜观察球部、幽门口、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门及食管。必要时可充气以协助检查。观察内容包括：粘膜色泽、有无溃疡、糜烂、出血及肿块，以及是否透见粘膜下血管。粘膜皱襞有无肥大、萎缩及充血、水肿等。管腔形态、胃壁蠕动有无僵硬感
33、。分泌物色泽及胆汁反流情况等。3根据病变情况决定是否需要进行病理活检和或脱落细胞检查。4对慢性胃炎及溃疡病等病人进行幽门螺杆菌检查，作为临床治疗中药物选择的根据。5其他：如pH值测定等。【操作须知】1操作要轻柔，通过贲门、幽门时宜缓慢，应在其开放时准确插入，切忌盲目、粗暴地通过、插入。检查过程中可适量注气。当镜面被粘液污染而影响观察时可给水，将镜面冲洗干净。2胃内各部分的观察：(1)幽门及胃窦部：正常幽门收缩时呈星芒状，开放时为一圆形开口，经幽门腔可看到十二指肠的部分粘膜，甚至可观察到球部溃疡或糜烂。胃窦部尤其是胃窦小弯侧是胃癌的好发区域，胃镜检查中应在俯视全貌后做近镜仔细观察，注意有无溃疡、
34、糜烂、结节、局部褪色、僵直变形等病灶。发病胃癌病灶后应仔细观察幽门管开放是否正常、对称，以了解胃癌是否已累及幽门管。一般而言，早期胃癌极少累及幽门管。(2)胃角切迹：胃角切迹是由胃小管粘膜转折而成，侧面像为拱桥样，纤维胃镜居高直视下为脊背状，胃角及其附近两则是早期胃癌最常见的部位，必须重点观察。(3)胃体：胃体腔范围较大，从胃角部观看胃体部近乎垂直，大弯侧粘膜皱襞则呈脑回状。胃体部的观察一般采用U形倒镜以及倒镜与退镜观察相结合的方法，发现可疑病变时将镜头贴近病变部位做重点观察。部分病例的病变位于胃体大部大弯侧偏后壁或小弯侧偏后壁，需退镜观察并左右转动角度钮方可发现。(4)贲门及胃底部：此部位可
35、采用高位或中位U形反转法观察。如需全面观察贲门及胃底部，检查手法的关键是多方位转动镜身及提拉纤维胃镜，这种检查手法也是当前提高早期贲门癌诊断水平中最重要的内镜操作环节。3照相和录像：通过纤维胃镜对病灶进行不同角度的摄影，对胃部疾病的诊断、治疗、随访及复查都很有好处。胃内照相应注意以下事项：(1)为使图像清晰，照相应在活检取材之前进行。(2)调整好自动控制曝光及曝光指数，调节好焦距，应在纤维胃镜中视野最清楚、病灶暴露最充分时照相。(3)一般情况下照相应摄人病灶的位置标记物，如幽门、胃角等。(4)照相应采取远距离的全貌相和近距离的重点相相结合的方法。4胃粘膜活体组织检查：内镜直视网下胃粘膜活体组织
36、检查是早期胃癌诊断中最重要的一环，活检必须力争正确无误。(1)活检部位：发现病灶后首先调节好纤维胃镜的方向，使病灶置于视网野正中部位，纤维胃镜的头端离病灶的距离适中(35cm)。隆起病灶应取其顶部(易于发现糜烂、恶变等)及其基底部的组织。糜烂、微凹或粘膜粗糙、色泽改变等平坦性病灶，应在病灶周围粘膜皱襞中断处及中央处取材。胃癌时以溃疡凹陷性病灶最常见，应在溃疡隆起边缘上特别是在结节性隆起及溃疡边缘内侧交界处下钳，因为胃癌的组织坏死处取材阳性率较低。(2)活检数量：早期胃癌的活体组织检查次数与阳性率成正比，在多块活体组织检查标本中只有1块甚至只有1块中的小部分为胃癌组织的情况并不少见。发现病灶后不
37、要急于下钳，应仔细观察病灶与周围粘膜的地形。第1块活体组织检查应努力选择阳性率可能最高的部位下钳，因为活体组织检查后引起的出血势必会影响以后几块活体组织检查的准确性。除非病灶较小，一般活体组织检查为48块。不同部位的活体组织检查标本应分装在不同的试管中，标本应注意浸入甲醛(福尔马林)固定液中。【并发症】胃镜检查可能发生的并发症有：吸入性肺炎。出血。穿孔。心血管意外。药物的不良反应。假急腹症。腮腺、颌下腺肿胀。下颌关节脱臼。胃镜嵌顿。菌血症、感染或败血症。第 36 题 听诊 【正确答案】：听诊是医师用听觉听取身体各部位发出来的声音，并判断其正常与否的诊断方法。听诊时环境要安静，室内要温暖，适当暴
38、露检查部位，病人取舒适体位，以减少外来声音的干扰。1直接听诊法：医师以耳直接贴附于听诊部位进行听诊，此法目前少用。2间接听诊法：是医师用听诊器进行听诊，听诊器耳件要与医师的外耳相适应，听诊时要使弯曲管的凹面向前，听取隆隆样杂音等低调声音时宜用钟形胸件，听高调声音时应选用膜形胸件如听吹风样杂音。第 8 题 【门诊初诊病历】 【正确答案】：1封面应填写姓名、性别、年龄、籍贯、职业等项。2初诊病历应写明科别和就诊时间(年、月、日)。3主诉及简要的现病史为一段。4有关过去史、个人史、家族史等可另立一段但不另写标题。5体格检查：主要记录阳性体征及有意义的阴性体征。体查内容应较全面。6实验室检查结果。7诊
39、断或初步印象，或拟诊。8处理意见及医师签全名。第 38 题 【急症病历要求】【正确答案】：1病历封面填写同门诊病历。2由接诊护士或挂号处加盖急诊专用章和分科首诊挂号。3时间记录要具体到年、月、日、时、分。4记录生命体征，病史、体查等均同门诊病历，力求突出重点，简明扼要。如病情变化随时补充。5诊断、处理及签名均同门诊病历。第 9 题 【各种检查化验单的粘贴】【正确答案】：1各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单上端用蓝笔标明检查日期及项目。异常者应用红笔标记，以便查找。2特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。第 10 题 【检查申请单】 【正确答案】：1一般化验检查。
40、按要求写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号及住院号即可。2特殊检查应写明诊断，检查目的，申请检查的脏器、部位及范围，并根据检查需要提供有关病史、体格检查及实验室资料。复查者应附上既往的检查号。3申请人签全名。第 11 题 【接受转科记录】 【正确答案】：由接受科室经管医师书写，摘要记录转科前的病情，转科原因，体查结果。诊断及治疗汁划。接受转科记录要另立专页书写。第 12 题 【24小时内入院死亡记录】 【正确答案】：病人入院不足24小时死亡的应书写24小时内入院死亡记录，由当班医师于病人死亡后立即记录。内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(
41、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。已作病理解剖者，结果回报应将结果补记于病历中，并注明补记日期。第 13 题 【转院病历】 【正确答案】：住院病人因病情需转他院治疗时，必须书写转院记录，交病人或其家属携带。转院记录内容包括：1一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址(电话)、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区等。2入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果。住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。3转院原因及必要的说明。4病人或其家属意见。5最后诊断。6主管医师签名。7科主任签名。第 14 题 【完全住院病历内容及
42、格式】 【正确答案】：1一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期等。2病史：(1)主诉：指病人就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。(2)现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，主要包括：起病日期及形式，可能病因或诱因。主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等。病情的发展及演变。诊疗经过与效果。与现症有关的病史及有意义的阴性病史。饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。(3)既往史：包括既往一般健康状态。传染病史及其接触史。预防接种史。外伤手术史。
43、局灶病史。药物过敏史及长期用药史。输血史及冶游史、性病史。(4)系统回顾：包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统，以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。(5)个人史：包括出生地点、迁居地点及居住的时间。生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间。职业、劳动条件及有无毒物接触史。有无重大精神创伤史。(6)月经史：初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或自带。闭经年龄及末次月经日期。(7)婚姻生育史：结婚年龄，初孕年龄，妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热等病史。计划生育措施。(8)家庭史：家庭成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时间。家族有无类似疾病及
44、遗传病史。病史由何人叙述，是否可靠。(9)体格检查：参见本书22。(10)实验室及特殊检查结果。(11)诊断。(12)医师签名。第 15 题 【再入院记录内容和格式】 【正确答案】：1再次住人本院者，需写再入院记录，并注明住院次数。2同病复发再次入院者，其现病史需将过去住院诊疗经过摘要写出，并洋细记录上次出院后到本次入院前的病情变化。既往史、个人史及家族史可从略，如有新情况，特别与此次发病有关者，应予补充。3如因新发病再次入院，须按第一次住院病历要求书写，并将过去的住院诊断列入过去病史。第 16 题 【死亡记录】【正确答案】：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的
45、主要原因、死亡诊断。死亡病人的门诊病历应一并存入住院病历中。第 17 题 【出院记录】 【正确答案】：另立专页记录，包括以下内容。1入院、出院日期及住院天数。2入院诊断。3病历摘要。4入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情，包括症状、体征、后遗症等。5出院诊断。6出院医嘱：包括注意事项、劳动鉴定和带出院的药物名：称、数量及用法。7上述内容应简要地写在门诊病历上(包括住院号)，以备门诊医师参考。第 18 题 【接班记录】 【正确答案】：接班记录应在病程记录上紧接交班记录。在写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗情况等，并记录接班时病人的体查以及接班后应进行的诊疗项目，与交班记录大致相同，但需简明扼
46、要。第 19 题 【入院记录内容及格式】 【正确答案】：1一般资料及主诉；入院年、月、日及具体时间；抬送或步行入院。2现病史：与完全病历同。3既往史要求简单扼要。4个人史、月经史、婚姻生育史。5家庭史。6病史采集对象及可靠性。7体格检查：除体温、脉搏、呼吸及血压另行排列外，余均按体格检查结果摘要写成一段。8专科检查另写一段。9实验室及特殊检查结果。10病历分型。11诊断C、D型病历需有诊断依据和鉴别诊断。12诊疗计划。13医师签名。第 20 题 【转科记录】 【正确答案】：经会诊同意转他科的病人应由经管医师写转科记录，内容包括转科理由，病人入院后至转科前的病情及诊疗经过。第 21 题 【交班记录】 【正确答案】：1记录病人入院后至交班前的病情，已确诊的疾病及诊断依据尚未确定的诊断及其原因。2治疗情况及疗效。3尚须进行的检查项目及治疗，包括上级医师及本人汁划进行或尚未完成的项目均应逐条列出。4由实习医师、进修医师或住院医师在交班前写出，但不另立专项。第 22 题 【病历书写的重要性】 【正确答案】：1病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也