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1、放射医学正(副)高级职称考试题库及答案-综合练习（二）所含题型：案例分析题案例一、病历摘要: 多发性硬化患者女， 28岁，反复左下肢无力4年余，痛觉减退2月余。查体：神清，左局部触觉减弱，左下肢肌力IV级，双巴氏征（+）。2001年MR示：脑脱鞘改变。行头颅MR平扫。1.诊断是什么？2:诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例二、病历摘要:十二指肠憩室患者，女性，60岁。因发现血小板减少性紫癜1个月入院。查体无特殊。为排除腹腔继发性紫癜，行全消化道钡餐检查。1.诊断是什么？2:诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例三、病历摘要:结肠癌患者，男性，65岁。顽固性便秘，间以腹泻、大便带血2月余。
2、发病以来体重减轻6kg。查体：右腹部可扪及一包块，质韧，活动度差，有轻压痛。肠鸣音亢进。行钡灌肠透视及照片。1.诊断是什么？2:诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例四、病历摘要:心包积液患者，男性，51岁，腹胀1月余入院。查体：腹围增大，移动性浊音阳性。心界扩大，心音遥远。行胸部平片检查。 1.诊断是什么？2:诊断依据是什么？3.鉴别诊断有那些？案例五、病历摘要: 椎管神经鞘瘤患者女， 21岁，双下肢无力2个月，进行性加重。查体：神清，胸7以下感觉障碍，双下肢肌力4级，余（-）。行胸椎MR平扫及增强。 1.诊断是什么？2:诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例六、病历摘要:滑膜骨软骨瘤病
3、患者女，55岁，双膝隐痛十余年。查体：双膝压痛，局部软组织肿胀，触之硬物感。行双膝关节正侧位片检查。1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例七、病历摘要: 肾癌患者，女性，56岁。因左腰部疼痛伴血尿1个月入院。查体；心、肺（-），腹平软，无压痛，左腰部叩击痛。B超示左肾上极占位性病变。行双肾CT平扫+增强扫描。 1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例八、病历摘要:骨肉瘤患者男，21岁，右股骨下端肿痛2月余。查体：右股骨下端压痛，肿胀，可触及软组织肿块。行股骨下段正侧位片检查。1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断是什么？案例九、病历摘要:食管
4、静脉曲张女性，58岁，慢性乙肝多年，反复上腹胀3年余，呕吐物带血1月余。查体：脾大，平脐。心肺无异常。行食管吞钡透视及照片检查。1.诊断是什么？2:诊断依据是什么？3.鉴别诊断有那些？案例十、病历摘要: 腰椎间盘突出患者男，36岁，反复腰腿痛多年，向下肢放射。查体：腰4/5椎体压痛，双直腿抬高试验（+）。行腰椎 CT平扫。 1.诊断是什么？2:诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？参考答案案例一、1.诊断是:多发性硬化；脑萎缩2.诊断依据是:1、患者女，28岁，左局部触觉减弱，左下肢肌力IV级，双巴氏征（+）；2001年MR示：脑脱髓鞘改变-提示反复发作；2、MR影像征象示：两侧侧脑室周围脑白质
5、区、放射冠、双侧小脑白质区，基底节区出现多发大片状、结节状异常信号影，T1WI稍低信号，T2WI及水抑制相高信号，信号均匀，边界清楚，病灶大小不一，部分有融合；与侧脑室方向垂直。脑沟、脑裂增宽，脑室系统稍扩大。3.鉴别诊断有:1、血管炎性病变：如见于系统性红斑狼疮病者，其脑白质改变和临床表现类似多发性硬化，但血管炎的脑室周围白质变化常比外围部分白质变化轻，可见皮质病灶或局限性萎缩，还可伴发大血管阻塞所致的脑梗塞。2、急性散在性脑脊髓炎（ADEM）：影像学类似多发性硬化，但有以下六点与多发性硬化略不相同：同一次成像各ADEM病灶MRI信号改变相仿；同一次增强各病灶强化相仿；ADEM病灶分布更不对
6、称；ADEM侵犯基底节、丘脑、脑干和小脑的机会比较多；ADEM脑灰质受累及机会较多；ADEM脑皮质、髓质交界处和脑白质“核心”受犯机会较多。3、LYME病：为螺旋体感染所引起，影像学表现类似，但参考它所出现的皮肤、关节和心脏等不同临床表现，和四环素等抗生素治疗有效，可以与多发性硬化鉴别。案例二、1.诊断是:十二指肠降段憩室2.诊断依据是:1、老年女性，因其他疾病入院检查，无相关症状和体征；2、全消化道钡餐检查示十二指肠降段内侧壁一囊袋样突起，可见肠粘膜深入其中，边缘光滑。3.鉴别诊断有:1、十二指肠溃疡。多见十二指肠球部，常可见龛影，正位呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”
7、，切线位为突出球内壁轮廓外的半圆形或乳头状影；常伴有十二指肠激惹和变形的表现。2、十二指肠穿孔。较少见，造影剂漏出肠壁外，当周围形成纤维包裹时，呈局限性造影剂聚集，无肠粘膜深入其中，大小无变化。案例三、1.诊断是:升结肠下段结肠癌2.诊断依据是:1、老年男性，大便形状改变伴有血便，体重下降； 2、右腹部可扪及一包块； 3、钡灌肠示升结肠下段局部不规则充盈缺损，管腔明显变窄，呈“苹果核”征，局部粘膜皱襞破坏消失，结肠袋消失，管壁僵硬，与正常结肠分界截然。3.鉴别诊断有:1、结肠痉挛：粘膜皱襞整齐，狭窄段光滑，与正常结肠交界处为渐行性。2、结肠良性肿瘤：为圆形或类圆形充盈缺损，边缘光滑整齐，粘膜规
8、则，蠕动正常。3、溃疡性结肠炎：多发生于左半结肠，病变连续，累及范围较长，早期表现为结肠袋的变浅及多发尖角状龛影；晚期结肠袋消失呈管状，壁僵硬，病变区粘膜皱襞消失。案例四、1.诊断是:心包积液2.诊断依据是:1、患者因腹胀入院； 2、查体阳性体征； 3、胸部平片：心影普遍性扩大呈球状，正常心缘弧度消失，上纵隔变短增宽；肺纹理减少。双侧肋膈角变钝。侧位片示心影呈球状，心前后三角消失。3.鉴别诊断有:1、二尖瓣狭窄：心影明显增大呈梨形，左心缘可见四弓，右心缘可见双房影，支气管分叉角度增大。双肺纹理增多增粗，边缘模糊，以双上肺明显。2、房间隔缺损：一般小儿时或青少年期便出现症状，心影改变为心影增大，
9、心尖圆钝上翘，肺动脉段突出，主动脉结较小；肺纹理增多增粗，但边缘清晰。侧位片，心前间隙减小，心后三角存在。3、心肌病：心影呈不同程度增大，一般以左心室增大为主，无肺动脉段的突出。合并左心衰时，有双肺纹理增多增粗，边缘模糊。案例五、1.诊断是:胸4/5椎管内神经鞘瘤2.诊断依据是:1、患者女，21岁，胸7以下感觉障碍，双下肢肌力4级；2、MR影像征象：胸椎序列正常，生理弯曲存在。胸4/5椎管内见一软组织肿块影，破坏右侧椎间孔向椎旁生长，T1WI为等信号，T2WI与T2WI脂肪抑制主要为稍高信号，中间夹杂部分高信号，相应脊髓明显受压并向左侧移位，胸4、5椎体后缘受压。增强扫描病灶强化明显。3.鉴别
10、诊断有:1、脊膜瘤：脊膜瘤与神经鞘瘤信号变化相仿，但前者易钙化，向椎间孔侵犯者少见，很少出现哑铃样改变；2、椎间盘突出：椎间盘突出可压迫硬脊膜囊，甚至形成硬脊膜下突出肿块，也可形成神经孔内或孔外肿块，与神经鞘瘤较难鉴别，增强扫描有助于两者鉴别；3、纵隔肿瘤：胸段神经鞘瘤穿出神经孔向椎旁生长时，须与纵隔肿瘤鉴别案例六、1.诊断是:双侧膝关节退行性改变，双侧膝关节滑膜骨软骨瘤病2.诊断依据是:1、女，55岁，双膝隐痛十余年；2、X线征象：双侧膝关节诸骨密度减低，关节间隙变窄，边缘骨质可见少许增生，关节周围可见较多类圆形钙化影，直径在0.51.5cm之间，外周为高密度，内部密度较低，关节囊及软组织肿
11、胀不明显。3.鉴别诊断有:1、剥脱性骨软骨炎：是关节软骨下骨质的局限性缺血坏死。创伤为主要发病原因。坏死骨片可连同局部关节软骨一起发生分离，脱落，形成关节内游离体。一般来讲，多为单个游离体，同时关节面有局限性的骨缺损区，而本病无关节面破坏。2、骨性关节病：骨赘脱落所形成的关节游离体较小，亦无硬化环围绕。3、神经营养性骨关节病：本病主要表现为关节肿胀，松弛，活动异常，受累肢体麻木，痛觉下降。病变可累及一个或数个大关节。最早的X线征象为关节囊肿胀，轻微半脱位，随后关节间隙变窄，骨性关节面硬化及侵蚀破坏，关节边缘出现骨赘。病变继续发展，骨质破坏加重，关节骨端碎裂，并被吸收。总之，除游离体外，尚见有关
12、节崩解和脱位，以及无痛性肿大。4、血肿钙化：常有严重的关节创伤史，钙化多呈蔓状。案例七、1.诊断是:左肾癌2.诊断依据是:1、老年女性，左腰部疼痛伴血尿1个月；2、左腰部叩击痛；3、B超示左肾上极占位性病变；4、左肾上极见一不规则肿块，稍凸向左肾轮廓以外生长，边界欠清，CT平扫为不均匀稍低密度，增强扫描肾皮质期肿块明显不均匀强化，内见不规则低密度坏死区，肾实质期肿块强化程度稍减低。3.鉴别诊断有:1、肾盂癌：常以血尿为首发症状。病灶位于肾盂肾盏内，可伴有肾脏的侵犯；增强扫描，早期轻度强化，延迟期强化明显。2、血管平滑肌脂肪瘤：肾内边界清楚的混杂密度肿块，内可见脂肪密度；增强扫描低密度区无强化，
13、而血管性结构明显强化3、炎性病变：常为低密度肿块，边界不清，周围脂肪间隙模糊；增强扫描明显强化。案例八、1.诊断是:右股骨下端骨肉瘤（成骨型）2.诊断依据是:1、患者男，21岁，右股骨下端肿痛2月余；2、X线征象：右股骨下段偏内侧见髓内骨密度明显增高，股骨下段内侧骨皮质连续性中断、边缘毛糙，其内上侧见明显软组织肿块形成；髓内异常高密度区上达距膝关节面约10.2cm,下至内侧关节面缘。关节面尚光整，关节间隙无明显增宽或缩窄，关节间隙密度无明显增高。3.鉴别诊断有:1、成骨型转移瘤：好发于躯干和四肢长骨的近端，病灶多发，界线分明，较少侵犯骨皮质，多来源于前列腺癌，鼻咽癌，肺癌，甲状腺癌和乳腺癌。2
14、、软骨肉瘤：中心型软骨肉瘤有时与骨肉瘤相似，但瘤组织内有大量环状或颗粒状钙化。发病年龄一般大于骨肉瘤（2030岁），若继发于软骨瘤或骨软骨瘤的恶变，可有边缘骨质破坏，但临床上病灶突然生长加快并有剧痛，有助于鉴别。3、化脓性骨髓炎：骨髓炎的骨破坏，新生骨和骨膜反应从早期到晚期都是一致的；骨髓炎的成骨多发生于骨破坏的周围；骨髓炎的骨膜反应总是由轻变重，由模糊到光滑；骨髓炎软组织弥漫性肿胀，无软组织肿块，而且动态观察，骨髓炎进展较肿瘤快。案例九、1.诊断是:食管静脉曲张2.诊断依据是:1、患者有肝硬化病史； 2、查体，脾大，提示门脉高压； 3、食管吞钡表现，食管中下段粘膜增粗，可见串珠状及蚯蚓状充盈
15、缺损，边缘光滑清楚，食管壁尚柔软。3.鉴别诊断有:1、食管管腔不规则变窄，管壁僵硬，可见不规则充盈缺损及小龛影，粘膜破坏中断，病变与正常食管分界不清晰，呈移形性。2、食管炎：返流性食管炎常表现为胸骨后烧灼痛；吞钡表现早期不明显，晚期为食管下段管腔狭窄，其上段食管扩张，管壁毛糙、边缘不规则，狭窄段短缩变直。腐蚀性食管炎有腐蚀剂的吞服史，典型表现为食管中下段广泛变窄，粘膜粗乱，边缘呈锯齿或串珠状，甚至下段逐渐闭塞呈鼠尾状或漏斗状。3、食管平滑肌瘤：肿瘤表现为类圆形或分叶状充盈缺损，边缘完整清晰，钡剂大部分通过后可见“环形征”，周围食管壁柔软，扩张好，病变局部呈偏心狭窄，很少梗阻，粘膜皱襞可变细变浅
16、但仍完整。案例十、1.诊断是:腰5/骶1椎间盘突出并左侧神经根受压；腰4/5椎间盘膨出2.诊断依据是:1、男，36岁，反复腰腿痛多年，向下肢放射。腰4/5椎体压痛，双直腿抬高试验（+）；2、征象：腰4/5椎间盘向周围膨出，脊膜囊前缘受压扁平。双侧黄韧带无明显增厚。腰5/骶1椎间盘向左后突出，脊膜囊受压凹陷，以左侧明显，左侧侧隐窝变窄，神经根受压，黄韧带未见肥厚。腰3/4椎间盘未见膨出或突出征象，所见脊膜囊无受压变形，神经根无受压，黄韧带未见肥厚。3.鉴别诊断有:1、椎间盘膨出：轻者表现为椎间盘后缘凹面消失，重者表现为椎间盘弥散性向外均匀膨隆超过椎体终板，边缘光滑，神经根不受压，脊膜囊前缘受压变
17、平，脊髓无明显受压、移位，有时可伴有椎间隙狭窄；2、椎间盘突出：平扫可见局部突出于椎体后缘的软组织密度影，突出部分和相应椎间盘密度相同。中央后突型可见硬脊膜囊外脂肪受压、移位甚至消失，硬脊膜囊前缘受压内凹；旁中央后突型或后外侧突型者可见突出物填塞侧隐窝，侧隐窝前后径缩短，压迫相应神经根，使之后移；3、硬膜外瘢痕组织：椎间盘突出影像不典型者须与硬膜外瘢痕组织鉴别，后者多有手术史，瘢痕多位于硬脊膜囊与手术部位之间，硬脊膜囊可向手术一侧移位，增强扫描可以鉴别；4、肿瘤：神经源性肿瘤与转移瘤可表现为椎管内软组织肿块影，但其密度低于突出的椎间盘，肿瘤区可明显强化等可以鉴别。案例一、病历摘要：垂体瘤并出血
18、患者女，23岁，继发闭经8个月。化验检查.泌乳素明显增高。行头颅MR平扫及增强检查。 1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有哪些？案例二、病历摘要：胸腺瘤患者，女性，55岁，重症肌无力多年，发现贫血1年余。查体.双侧眼睑下垂，面色苍白。行胸部平片检查。 1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有那些？案例三、病历摘要：中央型肺癌患者，男性，53岁。咳嗽，咳痰2月余，痰中间或带血丝。患者有吸烟史20余年，每天20支。查体.右下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音。心脏无异常。行胸部平片检查。1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有那些？案例四、病历摘要：十二指肠球部溃疡患者，
19、男性，20岁。因餐前及夜间上腹部疼痛3个月，加重1天入院。查体.心.肺（-），腹平软，上腹部压痛。行全消化道钡餐检查。1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有哪些？案例五、病历摘要：大叶性肺炎患者，男性，47岁。发热，咳嗽，右胸痛3天入院。查体.体温，38。右上肺呼吸音减低，叩诊实音。心脏无异常。行胸部CT平扫。 1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有那些？案例六、病历摘要：浸润型肺结核患者，男性，45岁。曾有肺结核病史。咳嗽，发热，胸痛5天入院。查体.双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心脏听诊无异常。行胸部正位片检查。1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有那些
20、？案例七、病历摘要：强直性脊柱炎患者男，36岁，腰痛10余年。查体.腰椎旁广泛压痛。行腰椎正侧位片检查。1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有哪些？案例八、病历摘要：气胸患者，男性，19岁，突发左胸痛2小时入院。查体.左侧呼吸音减低，深呼吸疼痛加剧，未闻及干湿性啰音。心脏体查无异常。做胸部X光平片检查。1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有那些？案例九、病历摘要：膀胱结石患者，男性，55岁。因反复尿频.尿急.尿痛伴肉眼血尿5年入院。查体.心.肺（-），腹平软，下腹部压痛。行腹部平片检查。1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有哪些？案例十、病历摘要：斜疝并肠梗
21、阻患者，男性，2岁。呕吐.发热10天，腹胀.腹痛1周。查体.腹部膨隆，压痛.反跳痛阳性，未扪及包块。行腹部卧位及左侧卧位片检查。 1、诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断有哪些？参考答案案例一、1、诊断是：垂体瘤并出血2、诊断依据是：1.患者继发闭经8个月，泌乳素明显增高；2.影像学征象.蝶鞍增大，鞍内.鞍上见一实性肿块，边界清晰，其内信号不均，T1WI大部分呈等信号，局部可见圆形高信号，T2WI主要呈高信号。注射Gd-DTPA后肿块较均匀性强化，垂体柄向右偏移。肿块推压海绵窦，颈内动脉轻度受压移位。鞍上池部分为肿块占据，视交叉受压向上移位。3、鉴别诊断有：1.颅咽管瘤.常发生于鞍上，
22、但也可发生于鞍内。鞍内仍可见到正常的垂体组织。大多有明显囊变和钙化，多数发生于年龄较小者。2.脑膜瘤.起源于鞍膈.鞍结节或鞍背的脑膜瘤一般都累及鞍上而很少累及鞍内，病灶的中心常常不是蝶鞍，而以钝角与硬脑膜面相交，出现钙化的几率较大，显示脑膜尾征的机会也较多。3.生殖细胞瘤.可发生于鞍上，一般为实质性，增强后均匀强化，可以沿脑脊液转移，并且可以同时有松果体区病灶存在，临床表现亦不相同案例二、1、诊断是：胸腺瘤2、诊断依据是：1.患者有重症肌无力病史多年；2.查体双眼睑下垂；3.胸部平片示纵隔增宽，左前纵隔可见一不规则肿块影，密度欠均匀，边缘清晰光整，正位片示肿块与心影夹角为钝角。3、鉴别诊断有：
23、1.肺癌.一般无重症肌无力病史。周围型肺癌正位片与纵隔夹角为锐角，肿块边缘分叶状，周边可见毛刺及胸膜牵拉征象。中央型肺癌常伴以远肺组织的阻塞性炎症.肺不张或肺气肿。2.主动脉假性动脉瘤.一般无重症肌无力病史。多见于主动脉弓部，有外伤病史。类圆形，边缘清晰光整，可见弧形或环形钙化，与主动脉壁关系密切。3.心包囊肿.一般无重症肌无力病史。多位于右侧心膈角区，圆形或椭圆形，边缘光滑清楚。侧位片呈滴水状，上尖下圆。案例三、1、诊断是：右下肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎，右侧少量胸腔积液2、诊断依据是：1.老年男性，有长期吸烟的病史；2.阳性症状及体征；3.胸部平片示右肺门下方可见一不规则肿块影，边缘毛糙；以
24、远肺组织内可见小斑片状高密度影，边缘模糊；右侧肋膈角变钝。3、鉴别诊断有：1.右下肺炎.多数有发热.胸痛的病史，一般无血丝痰。呈叶或段分布的高密度影，内部密度均匀，无明确肿块影。2.纵隔肿物.一般无肺部症状。肿块长径位于纵隔内，与纵隔的夹角为钝角，边缘光滑，邻近肺组织为受压改变，不会出现炎症。案例四、1、诊断是：十二指肠球部溃疡2、诊断依据是：1.青年男性，反复餐前及夜间上腹部疼痛并加重；2.上腹部压痛；3.消化道钡餐检查示十二指肠球部变形，呈三叶草形，形态较固定，可见点状钡斑，周围见黏膜纠集。3、鉴别诊断有：十二指肠溃疡大部分发生在十二指肠球部。多数病人临床上有典型病史，但少数病人病史不典型
25、。1.不均匀的钡剂颗粒。周围无十二指肠粘膜的纠集。2.功能性变化。“幽门星”.十二指肠球后部正常粘膜皱襞.十二指肠球部基底隐窝，胆囊压迹.十二指肠球部痉挛等误为十二指肠球部病变，动态观察，发生变化，可予以鉴别。案例五、1、诊断是：右肺上叶后段大叶性肺炎2、诊断依据是：1.发热咳嗽，起病较急；2.查体阳性体征；3.胸部CT平扫肺窗示右肺上叶后段三角形高密度影，尖端指向肺门，内可见空气支气管征，边缘模糊，周围血管走行正常；纵隔窗示高密度影内除空气支气管征外，密度较均匀。3、鉴别诊断有：1.肺不张.也为肺叶或肺段性，密度较均匀；但病变肺组织体积缩小，内无空气支气管征，边缘清晰光滑。若行增强扫描强化明
26、显，CT值高于肺炎。2.炎性假瘤.病变一般位于周边部胸膜下，形态楔形或不规则形，边缘清楚，可见“刀切征”，邻近胸膜增厚。案例六、1、诊断是：双上肺浸润型肺结核，右上肺空洞形成。2、诊断依据是：1.中年男性，曾有肺结核病史；2.阳性症状及体征；3.胸部正位片示双侧中上肺野可见不规则斑片状.结节状高密度影，部分边界清楚，部分边缘模糊；右上肺可见一薄壁空洞，空洞内外壁光整，右上胸廓塌陷，局部胸膜增厚。3、鉴别诊断有：1.肺炎.胸片示斑片状边缘模糊高密度影，一般不会合并空洞的形成。2.肺脓肿.有急性起病.高热病史。坏死物未完全排出时为厚壁空洞性病变，内可见气液平面，坏死物排出后为薄壁空洞，洞内壁光滑，
27、外壁边缘模糊。3.癌性空洞.多见于老年人，起病较慢，常有血丝痰。胸部平片示空洞壁厚薄不一，内壁凹凸不平，部分可见结节状突起，外缘清楚，可见分叶状，常可见毛刺。案例七、1、诊断是：强直性脊柱炎2、诊断依据是：1.患者男，36岁，腰痛10余年；2.X线征象.腰椎椎体呈方椎改变，略呈竹节样变，诸椎小关节基本消失。双侧骶髂关节间隙消失，基本融合，双侧髋关节间隙变窄，双侧髋臼内见多数囊状改变，腰5骶化。3、鉴别诊断有：1.致密性骨炎.病变侵犯髂骨，髂骨的硬化带边缘整齐，与正常骨组织分界清晰，骶骨侧无骨质破坏，骶髂关节间隙正常。2.类风湿性关节炎.往往发生于类风湿的病变晚期，常伴有广泛的骨质疏松，病变呈双
28、侧对称性，血清类风湿因子阳性。3.骶髂关节结核.常累及单侧关节，主要表现为关节面囊性骨质破坏，软骨下骨质硬化不明显。案例八、1、诊断是：侧气胸2、诊断依据是：1.年轻男性，突发胸痛的病史；2.查体有明显体征；3.胸部平片显示左侧胸腔内胸壁与肺组织间可见弧形透亮度明显增加区，透亮区内无肺纹理走行；4.透亮区内侧可见脏层胸膜缘，左肺体积缩小，向肺门方向收缩，压缩约50，肺野透亮度减低。3、鉴别诊断有：1.肺气肿.多见于老年人，起病进展较慢，多有慢性支气管炎或呼吸道其他慢性病的病史。胸部X线片主要表现为肺叶或双侧肺野透亮度增高，但其中仍可见肺纹理走行；不见脏层胸膜；纵隔狭长，心脏呈垂位型；膈肌低平，
29、肋间隙增宽，桶状胸。2.肺大泡.一般继发于小气道的炎性病变，进展较慢，常并发于肺气肿。胸部X线片主要表现为单个或多个类圆形透亮区，内无肺纹理走行，部分内可见条索影，囊壁很薄；以肺尖部或肺上叶的边缘多见。案例九、1、诊断是：膀胱结石2、诊断依据是：1.老年男性，反复尿频.尿急.尿痛伴肉眼血尿5年；2.下腹部压痛；3.腹部平片示盆腔中线耻骨联合上约3cm处椭圆形钙质高密度影，边界清楚，其内密度均匀。3、鉴别诊断有：1.前列腺钙化.一般无血尿病史。平片表现为盆腔内前列腺区多发或单发小不规则或点状钙质高密度影。2.盆腔静脉石.无临床症状。通常位于两坐骨棘联线下方之盆腔侧壁，常多个排列成行，一般直径23
30、mm，呈圆形.边缘光滑及中心密度较低，其特殊的位置及形态有助鉴别诊断。案例十、1、诊断是：斜疝并小肠机械性肠梗阻2、诊断依据是：1.男性患儿，呕吐.腹痛.腹胀，急性起病的病史；2.阳性体征，压痛.反跳痛阳性；3.腹部卧位片示右侧腹股沟区可见气体密度影，下延直至左侧阴囊内，腹部小肠肠管扩张积气，以左中上腹为主，腹部未见肿块影；左侧卧位肝缘未见游离气体影，小肠内可见气液平面。3、鉴别诊断有：若发现肠管经腹股沟管进入阴囊内则诊断明确，主要与肠套叠相鉴别。肠套叠.多发生于2岁以下的婴幼儿，起病急骤，腹痛明显，有血便，腹部可扪及包块。腹部平片可见软组织肿块影，多在右中下腹或肝曲部；同时也伴有肠梗阻表现，
31、肠管扩张或气液平面。案例一、病历摘要:食管癌患者，男性，53岁，进行性吞咽困难伴胸骨后疼痛1月余。查体：心肺无异常。行食管钡餐透视及照片检查。 1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有那些？案例二、病历摘要:听神经瘤患者男，37岁，右耳听力丧失数月。查体：右耳听力丧失，视力正常，余神经体征阴性。行头颅MR平扫及增强检查。 1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例三、病历摘要:肝转移瘤患者，男性，74岁。因上腹部隐痛、不适，体重下降20余天入院。体查；心肺（-），上腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，余无异常。行上腹部CT平扫+增强扫描。 1.诊断是什么？2.诊断依据是
32、什么？3.鉴别诊断有哪些？案例四、病历摘要:佝偻病患者男，5岁，双下肢X形腿。查体：双下肢呈X形腿，夜间哭闹明显。行双膝正位片及左手正位片检查。1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例五、病历摘要:大叶性肺炎患者，女性，35岁，发热、咳嗽5天，咳嗽时伴有右侧胸痛。查体：右下肺可闻及湿啰音，心脏体查无异常。做胸部X光平片检查。1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有那些？案例六、病历摘要:二尖瓣狭窄患者，女性，48岁，劳累后心悸、气促2年余，加重伴呼吸困难1周。查体：患者颧部潮红，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，第二心音亢进、分裂，双肺可闻及细湿啰音。心界向两侧扩大。
33、行胸部平片检查。 1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有那些？案例七、病历摘要:肺转移瘤患者，女性，57岁。高热1小时，伴寒战、呼吸困难。有乙状结肠癌病史。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏无异常。做胸部X光平片检查。1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有那些？案例八、病历摘要:肺结核患者，女性，51岁。体检发现左上肺高密度结节。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏无异常。行胸部CT平扫。1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有那些？案例九、病历摘要:胰腺假性囊肿患者，女性，31岁，反复上腹部疼痛1年，加重1天入院。B超示胰腺体尾部囊性病变，性质
34、待定。行上腹部CT增强扫描。 1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？案例十、病历摘要:游离气腹（胃肠道穿孔）患者，女性，38岁。突发腹部阵发性疼痛，无恶心、呕吐。查体：全腹轻度压痛，肠鸣音正常。行腹部立卧位片检查。1.诊断是什么？2.诊断依据是什么？3.鉴别诊断有哪些？参考答案案例一、1.诊断是：食管中段食管癌2.诊断依据是：1老年男性，有进行性吞咽困难的病史；2查体无阳性体征；3食管钡餐透视及照片：食管中段管腔不规则变窄，管壁僵硬，可见不规则充盈缺损及小龛影，粘膜破坏中断，病变与正常食管分界不清晰，呈移形性。3.鉴别诊断有：1食管平滑肌瘤肿瘤表现为类圆形或分叶状充盈缺损，边
35、缘完整清晰，钡剂大部分通过后可见“环形征”（肿瘤周围钡剂环绕涂布，而上下方食管收缩），周围食管壁柔软，扩张好，病变局部呈偏心狭窄，很少梗阻，粘膜皱襞可变细变浅但仍完整。2食管炎：返流性食管炎常表现为胸骨后烧灼痛；吞钡表现早期不明显，晚期为食管下段管腔狭窄，其上段食管扩张，管壁毛糙边缘不规则，狭窄段短缩变直。腐蚀性食管炎有腐蚀剂的吞服史，典型表现为食管中下段广泛变窄，粘膜粗乱，边缘呈锯齿或串珠状，甚至下段逐渐闭塞呈鼠尾状或漏斗状。3食管静脉曲张：常有肝硬化病史，病变从下端开始逐渐向上蔓延，吞钡表现为圆形串珠状或蚯蚓状充盈缺损，边缘光滑清楚，粘膜无破坏，管壁柔软。案例二、1.诊断是：右侧听神经瘤2
36、.诊断依据是：1.患者男，37岁，右耳听力丧失数月；2.MRI征象：右侧桥小脑角区见一不规则形肿块影，边界清楚，病变为多囊性，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号欠均匀，内有分隔。增强后明显环形强化，其内分隔亦强化，囊变区不强化。肿块蒂位于内听道内，听神经明显增粗，异常强化。肿块占位效应明显脑干及第四脑室受压变形左移，右小脑半球也见明显受压。3.鉴别诊断有：1.脑膜瘤：来源于蛛网膜粒细胞，与硬脑膜相连。肿瘤以宽基底靠近颅骨或者硬脑膜，可见颅骨的增厚：破坏或变薄等脑外肿瘤的征象。可发生于桥小脑角区，信号较均匀，坏死，出血及囊变少见，T1WI呈稍低信号，T2WI呈等信号，增强扫描明显强化，可见
37、硬膜尾征。2.转移瘤：发生于桥小脑角区罕见，临床多有原发病史，颅内多发转移灶，瘤周水肿较明显，增强可见不均匀强化。3.表皮样囊肿：为一种肿瘤样病变，良性，肿瘤的信号主要取决于瘤内胆固醇与角化物含量以及出血，钙化情况。一般来讲，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肿瘤形态不规则，具有沿脑池生长的钻孔习性的特点，增强扫描多数囊壁和囊内容物不强化，少数囊壁可见轻度强化。案例三、1.诊断是：肝多发转移瘤2.诊断依据是：1、老年男性，急性起病；2、有体重下降的恶病质表现，上腹部压痛；3、上腹部CT平扫示肝内多发类圆形低密度影，边缘模糊，增强扫描动脉期病灶边缘呈环形或弧形强化，门静脉期周边强化减退，病灶境
38、界更清楚，病灶中心低密度区始终未见强化。3.鉴别诊断有：其他部位的原发恶性肿瘤诊断明确，一旦发现肝内多发结节，肝转移瘤的诊断比较容易。原发癌不明而见到肝内多发结节，特别是囊性转移瘤需与以下病变鉴别。1、肝脓肿：可单发或多发，多数位于肝右叶。平扫呈低密度，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝组织；病灶边缘多数模糊或部分清晰，脓肿周围常出现环形带，称“环征”或“靶征”，可表现为单环双环和三环；增强扫描液化区CT值不变，周围环有不同程度的强化；多房脓肿，显示单个或多个分隔，分隔常有强化，呈蜂房状改变；少数病例的脓肿内可见气体，更支持其诊断。2、肝棘球蚴病：平扫肝包虫病囊肿大小不一，单发或多发，以前者
39、多见；病灶边缘光滑清晰棘球蚴，囊壁薄而不易显示；增强后囊内CT值不变，囊壁强化；在母囊内出现子囊为其特征；外囊壁常发生钙化而呈弧形或蛋壳状，囊内也可出现钙化。3、肝结核是一种少见的诊断较困难的疾病，粟粒性肝结核的表现为肝弥漫性肿大，肝内多发粟粒性低密度灶，增强后病灶无强化。局限性肝结核表现为肝内单发/多发圆形或类圆形病灶，呈低密度或混合密度，病灶周围可见低密度环，病灶中心可见“粉末状”钙化。结核性胆管炎表现为沿胆管走行的钙化或肝门区钙化。3种类型的结核可同时存在。4、肝血管瘤：CT平扫呈低密度，增强扫描为“早出晚归”，动脉期，病灶边缘不规则结节状强化，强化程度高于邻近肝组织，接近于同层动脉血管
40、密度；门静脉期，强化逐渐向肿瘤中央扩展；延时期，肿瘤强化逐渐均匀，密度较周围肝组织稍高或等密度，但瘤内血栓或纤维瘢痕始终为低密度。5、原发性肝癌原发性肝癌：CT平扫一般呈低密度，常有假包膜，边界清；增强扫描特征性表现为“快进快出”，即表现为增强扫描动脉期表现为结节状或斑片状强化，强化程度高于周围正常肝组织、低于同层主动脉密度；门脉期减退较快，低于正常肝组织密度。案例四、1.诊断是：佝偻病（活动期），并骨龄发育迟缓2.诊断依据是：1、患者男，5岁，双下肢X形腿；2、X线征象：双下肢呈“X”形，所见骨骨质密度减低，股骨下端骨骺密度增高，边缘不光整，股骨下端干骺端增宽，临时钙化带模糊毛糙，胫腓骨干骺
41、端亦增宽。左手见三块腕骨，尺桡骨远端干骺端增宽，临时钙化带模糊，双手诸掌指骨远近端及左侧桡骨骨骺均已出现，尚未闭合。3.鉴别诊断有：骨质疏松：主要表现为骨密度减低，骨小梁稀少，变细，骨皮质变薄，但边缘清晰。病例骨折多见，但少有骨骼畸形，无假骨折线。案例五、1.诊断是：右下肺大叶性肺炎2.诊断依据是：1青年女性，发热咳嗽；2有阳性体征；3胸部平片示右下肺野中外带可见一楔形高密度影，尖端指向肺门，内部密度尚均匀，部分边界模糊。右侧膈顶光整，右侧肋膈角锐利。3.鉴别诊断有：1.肺不张胸部平片示不张的肺组织密度增高，体积缩小，边缘清晰锐利，临近的肺组织代偿性膨胀，纵隔可向患侧移位，肺门血管可以移位。2
42、.肺癌多发生于老年人，血丝痰为常见临床表现。胸部平片示结节或肿块影，边界清楚，大者呈分叶状，边缘可见短毛刺胸膜牵拉等征象。3.包裹性胸腔积液常以胸痛为首发症状。胸部平片示梭形或半球形以宽基底靠近胸壁，密度较均匀，边缘光滑清楚。案例六、1.诊断是：二尖瓣狭窄2.诊断依据是：1中年女性，长期劳累后心悸气促；2查体明显阳性的症状及体征；3胸部平片表现：心影明显增大呈梨形，左心缘可见四弓，右心缘可见双房影，左主支气管稍上抬。双肺纹理增多增粗，边缘模糊，以双上肺明显。侧位片示心前后间隙均减小。3.鉴别诊断有：1心包积液：病史一般较短，胸部平片示心影普遍性扩大，正常心缘弧度消失，呈烧瓶状或球状，上纵隔变短
43、增宽；肺纹理正常或减少。2房间隔缺损：一般小儿时或青少年期便出现症状，心影改变为心影增大，心尖圆钝上翘，肺动脉段突出，主动脉结较小；肺纹理增多增粗，但边缘清晰。侧位片，心前间隙减小，心后三角存在。3心肌病：心影呈不同程度增大，一般以左心室增大为主，无肺动脉段的突出。合并左心衰时，有双肺纹理增多增粗，边缘模糊。案例七、1.诊断是：双肺多发转移瘤2.诊断依据是：1老年女性，有乙状结肠癌病史；2查体无明显阳性体征；3胸部平片示双肺散在多发大小不一棉团状结节影，密度均匀，边界光滑清楚。3.鉴别诊断有：1结核球：病变呈多形性改变，其内密度不均，可见点状或块状钙质高密度影，病灶边界清楚，圆形或不规则形，常
44、伴双上肺纤维增殖灶。2肺脓肿：起病较急，高热，临床症状明显。病灶较大，早期密度较均匀，晚期出现空洞，内可见气液平或液液平；周围边界模糊，呈渗出性改变。3韦格氏肉芽肿：多见于中年男性，常伴有鼻窦或肾脏等器官病变。病灶多分布于双肺中下野及肺尖，可单发或多发，以球形为多见，平均24cm或更大，内可出现厚壁或薄壁空洞，边界一般较清楚。案例八、1.诊断是：左肺上叶尖后段结核球2.诊断依据是：1、老年患者，无自觉症状；2、查体无异常；3、胸部CT平扫，肺窗示左肺上叶尖后段结节影，边界清楚，周围可见条索状高密度影；纵隔窗示结节内基本全部钙化，密度均匀。3.鉴别诊断有：1、错构瘤：边缘光滑清楚，有浅分叶或无分
45、叶，内有脂肪或钙化，典型的钙化为爆米花样。2、炎性假瘤：病变一般位于周边部胸膜下，形态楔形或不规则形，边缘清楚，可见刀切征，邻近胸膜增厚，强化明显。3、周围型肺癌：圆形或不规则肿块影，边缘呈分叶状，可见短毛刺胸膜牵拉征空泡征及血管截断征等征象，肿块内密度欠均匀。案例九、1.诊断是：胰腺体尾部假性囊肿2.诊断依据是：1、青年女性，反复发作的上腹部疼痛，再发入院；2、B超提示胰腺体尾部囊性病变；3、上腹部CT增强扫描示胰腺体尾部一类椭圆形巨大囊性肿物，其内密度欠均匀，可见条状分隔，增强扫描囊内容物无强化，囊壁及分隔明显强化，未见壁结节，胰周组织受推压。3.鉴别诊断有：1、胰腺真性囊肿：无急性胰腺炎发作的病史，临床常无症状，多在体检时发现。其影像学特点与其他部位囊肿相似，表现为胰腺实质内单发或多发圆形或类圆形囊性病变，边界清楚，其内为均匀的水样密度，囊壁薄难以看见，无壁结节，增强后无强化。2、胰腺黏液性囊腺瘤：多发生于女性，多位于胰腺体尾部，胰头很少累及。CT图像上一般为多房性，有分隔，液性部分和实质部分混合存在，囊壁光整且厚薄不均增强扫描囊壁及分隔可强化。案例十、1.诊断是：胃肠道穿孔2.诊断依据是：1.中年女性，突发腹部阵发性疼痛；2.查体全腹轻度压痛；3.腹部立位片示：右侧膈下见新月形游离气体影，腹部未见明确肿块影。3.鉴别诊断有：膈下游离气体，多为