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1、第一节第一节慢性病概述慢性病概述1、慢性病的概念慢性病的概念一、慢性病的概念及特点一、慢性病的概念及特点数字惊心数字惊心 20032003年世界卫生组织研究结果表明：年世界卫生组织研究结果表明：n我国冠心病发病率男性大于女性我国冠心病发病率男性大于女性n脑卒中发病率居世界第二脑卒中发病率居世界第二n糖尿病患病率糖尿病患病率2020岁以上人数超过岁以上人数超过20002000万人。万人。n全球每年约有全球每年约有320320万人死于糖尿病诱发的万人死于糖尿病诱发的 并发症并发症、慢性病的分、慢性病的分类类 . .循环系统疾病循环系统疾病. .呼吸系统疾病呼吸系统疾病. .消化系统疾病消化系统疾病
2、. .内分泌营养代谢性疾病内分泌营养代谢性疾病. .骨骼系统及结缔组织病骨骼系统及结缔组织病. .精神和行为障碍精神和行为障碍. .肿瘤肿瘤、慢性病的特点、慢性病的特点n隐匿性隐匿性n长期性长期性n复杂性复杂性n依赖性依赖性二二、慢性病慢性病相关的相关的的危险因素的危险因素（一）常见的慢性病的危险因素（一）常见的慢性病的危险因素1 1、不良生活方式与行为、不良生活方式与行为不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒2 2、环境因素、环境因素自然环境、社会环境自然环境、社会环境3 3、生物学因素、生物学因素遗传、年龄、性别及特殊生理状况遗传、年龄、性别及特殊生理状况 、性格
3、与心理因素、性格与心理因素致病性行为性格、心理压力致病性行为性格、心理压力（二）、慢性病危险因素的特点（二）、慢性病危险因素的特点. .潜伏期长潜伏期长. .特异性弱特异性弱. .联合作用强联合作用强. .多因多果多因多果. .广泛存在性广泛存在性掌掌握握 三三、 慢性病对个人及其慢性病对个人及其 家庭的影响家庭的影响 （一）、对病人的影响（一）、对病人的影响1 1、对生理及自理能力的影响、对生理及自理能力的影响抵抗力低下抵抗力低下-易感染易感染多种致病原因多种致病原因-营养不良营养不良影响排泄功能影响排泄功能-便秘、失禁、尿潴留便秘、失禁、尿潴留压疮或感染压疮或感染长期卧床长期卧床-并发症并
4、发症2、对心理方面的影响、对心理方面的影响n不同程度的压力不同程度的压力n忧郁感、无力感忧郁感、无力感n失落感、失控感失落感、失控感n隔离感隔离感n依赖增强及行为幼稚依赖增强及行为幼稚n情绪不稳定情绪不稳定、对社交活动的影响、对社交活动的影响n影响参与社交活动影响参与社交活动-与社交隔离与社交隔离n慢性病容慢性病容-隐蔽自己的疾病及残缺隐蔽自己的疾病及残缺n导致性格孤僻、情绪低落、失去信心导致性格孤僻、情绪低落、失去信心第二节慢性病的社区管理第二节慢性病的社区管理一一、慢性病社区管理的概念慢性病社区管理的概念n以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病患者和高危人群为工作对象，通过
5、社区卫生服务人员采取有计划的指导和干预，从而降低疾病的发病率、致残率和死亡率，提高治愈率的健康管理方法。二二、慢性病社区管理的基本步骤慢性病社区管理的基本步骤（一）（一）患者的筛查患者的筛查n建立健康档案建立健康档案 基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。展持续性保健服务。 n健康体检健康体检 发现属于管理范围的病人发现属于管理范围的病人n门诊就诊门诊就诊
6、进行登记或输机。进行登记或输机。n其他途径其他途径 如流行病调查等如流行病调查等筛查目的筛查目的u 发现发现“可疑患者，做好早期诊断和治疗和追踪工作可疑患者，做好早期诊断和治疗和追踪工作u 发现易感人群或高危人群，及时采取预防措施发现易感人群或高危人群，及时采取预防措施u 了解某种疾病或健康状况在人群中的分别规律了解某种疾病或健康状况在人群中的分别规律（二）确定（二）确定目标人群目标人群n高血压患者高血压患者n糖尿病糖尿病n冠心病患者冠心病患者n脑卒中脑卒中n恶性肿瘤恶性肿瘤（三）疾病管理的干预（三）疾病管理的干预 干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询电话咨询 中中 中中-高高 邮寄文
7、字材料邮寄文字材料 低低 低低-中中 或上网阅读或上网阅读门诊或家访门诊或家访 高高 高高.疾病管理干预方式疾病管理干预方式 . .疾病管理的过程疾病管理的过程n评估管理的患者评估管理的患者n制定管理目标制定管理目标n制定干预计划制定干预计划n鼓励和指导患者采取健康行为鼓励和指导患者采取健康行为. .疾病管理的过程疾病管理的过程（）评价管理的患者（）评价管理的患者通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。键切入点。以预先设计好的
8、问卷为基础的评价简单、无伸缩性以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性以预先储备好的问题为基础以预先储备好的问题为基础 的评价，根据回答的情的评价，根据回答的情况，况， 向下延伸问题。向下延伸问题。 （）制定管理目标（）制定管理目标 n与病人共同探讨制定与病人共同探讨制定n 目标要具有可行性目标要具有可行性n目标要十分具体、清楚，目标要十分具体、清楚， 可操作。可操作。n一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。 100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦）鸡肉鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量（）制定干预计划（）制定干预计划n个体化个体化n针对性针对性n可操作性可操作性（）（）鼓励和指导患者采取健康行为鼓励和指导患者采取健康行为 n积极听取病人的谈话积极听取病人的谈话n确定病人的信念和障碍确定病人的信念和障碍n要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标目标n灌输正面的希望，鼓励改变灌输正面的希望，鼓励改变