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1、淋巴瘤的护理查房杜文彬目录目录CONTENT01病例分析病例分析02知识回顾知识回顾03护理问题与措施护理问题与措施04健康教育健康教育知识回顾知识回顾我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物一、一、 定义定义 淋巴瘤（淋巴瘤（lymphomalymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤可
2、以发生在身体的任何部位，通常以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富淋巴瘤可以发生在身体的任何部位，通常以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结，扁桃体，脾以及骨髓部位最易受累。的组织器官中，其中以淋巴结，扁桃体，脾以及骨髓部位最易受累。 病因与发病机制病毒感染病毒感染宿主的免疫功能也与淋宿主的免疫功能也与淋巴瘤的发病有关。巴瘤的发病有关。动物实验表明，动物胸动物实验表明，动物胸腺切除或接受抗淋巴血腺切除或接受抗淋巴血清，细胞毒药物，放射清，细胞毒药物，放射可使其免疫功能长期处可使其免疫功能长期处于低下状态，肿瘤的发于低下状态，肿瘤的发生率高生率高免疫缺陷免疫缺陷幽门螺杆菌可能是胃粘
3、膜幽门螺杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因淋巴瘤的病因其他因素其他因素EBEB病毒病毒 80% 80%病毒的病人血病毒的病人血中的中的EBEB病毒抗体的滴定浓病毒抗体的滴定浓度明显增高。度明显增高。逆转录病毒逆转录病毒 人类人类T T细胞白细胞白血病病毒血病病毒1 1型已被证明是成型已被证明是成人人T T细胞白血病或淋巴瘤的细胞白血病或淋巴瘤的病因。病因。KaposiKaposi肉瘤病毒也被认为肉瘤病毒也被认为是原发于体腔的淋巴瘤的是原发于体腔的淋巴瘤的病因。病因。病理和分型病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常滤泡淋巴瘤的典型病理特征是正常滤泡性结构，被摸周围组织，被摸及被性结构，被摸周围组织，被摸
4、及被摸下窦被大量异常淋巴细胞或组织摸下窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。细胞所破坏。临床分为霍奇金病和非霍奇金淋巴临床分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤瘤。类型类型里里-斯细胞斯细胞病理组织特点病理组织特点 临床特点及预后临床特点及预后淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 少见少见 结节性浸润，主结节性浸润，主要为小淋巴细胞要为小淋巴细胞病变局限病变局限预后好预后好结节硬化性结节硬化性 明显可见明显可见胶原纤维敬浸润细胶原纤维敬浸润细胞分隔成结节胞分隔成结节 年轻发病年轻发病 预后预后相对相对较好较好混合型混合型大量存在较点型大量存在较点型纤维化局限坏死，纤维化局限坏死，浸润细胞成多形性浸润细胞成多形性
5、伴血管增生和纤维伴血管增生和纤维化化有散播倾向，预后有散播倾向，预后较差较差淋巴细胞淋巴细胞 数量不等数量不等 多形性多形性 主要为组织浸润，主要为组织浸润，弥漫性纤维化弥漫性纤维化 多为老年多为老年 预预减少型减少型 霍奇金病霍奇金病我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 根据根据19821982年美国国立癌症研究所制定的年美国国立癌症研究所制定的NHLNHL国际分类分为国际分类分为 低度恶性，中度低度恶性，中度恶性，高的恶性以及其他类型。其未能反应肿瘤细胞的免疫类型
6、，也未能将今恶性，高的恶性以及其他类型。其未能反应肿瘤细胞的免疫类型，也未能将今年来新技术发现的新病种包括在内。年来新技术发现的新病种包括在内。四、临床表现四、临床表现 1 1、淋巴结肿大、淋巴结肿大 多为无痛性，进行性颈部或者锁骨上淋巴结多为无痛性，进行性颈部或者锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次是腋下，腹股沟淋巴结肿大为首发表现，其次是腋下，腹股沟淋巴结肿大，以肿大，以HDHD多见。多见。肿大的淋巴结可以活动，也可以相互黏连，融肿大的淋巴结可以活动，也可以相互黏连，融合为团块，触诊有软滑样感觉。合为团块，触诊有软滑样感觉。深部淋巴结肿大可引起压迫症状，如纵膈淋巴深部淋巴结肿大可引起压迫症状，
7、如纵膈淋巴结肿大可导致咳嗽，胸闷，气促，肺不张及上结肿大可导致咳嗽，胸闷，气促，肺不张及上腔静脉压迫症状，腹膜后淋巴结肿大可压迫输腔静脉压迫症状，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂肾炎。尿管，引起肾盂肾炎。 热型多不规则，可持续高热，也可间歇低热，少数有热型多不规则，可持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。周期热。30%-40%30%-40%的的HDHD病人为原因不明的持续发热为首病人为原因不明的持续发热为首发症状。但发症状。但NHLNHL在病变较为广泛时才发热，且多为高热。在病变较为广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可谓本病的特征之一热退时大汗淋漓可谓本病的特征之一发发 热热 皮肤
8、瘙痒皮肤瘙痒 HD HD的特异性的表现，可为本病的唯一的的特异性的表现，可为本病的唯一的全身症状，局部性的瘙痒可发生在病变部位全身症状，局部性的瘙痒可发生在病变部位的淋巴引流的区域，全身的瘙痒多发生在纵的淋巴引流的区域，全身的瘙痒多发生在纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻病人，膈或腹部有病变的病人，多见于年轻病人，特别是女性。特别是女性。 组织器官受累组织器官受累 NHLNHL远处扩散及结外侵犯较远处扩散及结外侵犯较HDHD多见多见肝受累可引起肝大及肝受累可引起肝大及肝区疼痛，少数可发肝区疼痛，少数可发生黄疸。胃肠道受累生黄疸。胃肠道受累可引起食欲减退，腹可引起食欲减退，腹痛，腹泻，肿块，肠痛
9、，腹泻，肿块，肠梗阻及出血梗阻及出血01肾损害表现为肾肿大，肾损害表现为肾肿大，高血压，肾功能不全高血压，肾功能不全及肾病综合征。及肾病综合征。02中枢神经，脊髓及骨中枢神经，脊髓及骨髓也可受累。髓也可受累。03 约约17%-20%17%-20%的病人在饮酒后的病人在饮酒后20min20min后病变部位发后病变部位发生疼痛，即称为生疼痛，即称为“酒精性疼痛酒精性疼痛”，是本病特有的症，是本病特有的症状。这些病人多有侵犯纵膈，且以女性多见，该症状。这些病人多有侵犯纵膈，且以女性多见，该症状早于其他症状及状早于其他症状及X X线表现，具有一定的诊断意义。线表现，具有一定的诊断意义。酒精疼痛酒精疼痛
10、实验室检查外周血象外周血象HDHD的的血象变化较早血象变化较早，常有，常有轻中度贫血，少数有白细轻中度贫血，少数有白细胞计数轻度或明显增加，胞计数轻度或明显增加，中性粒细胞增多，约中性粒细胞增多，约20%20%的病人有嗜酸性粒细胞升的病人有嗜酸性粒细胞升高。骨髓浸润广泛或有脾高。骨髓浸润广泛或有脾功能亢进可有全血细胞下功能亢进可有全血细胞下降。降。其他检查其他检查 淋巴结活检是淋巴瘤淋巴结活检是淋巴瘤确诊的主要依据。胸确诊的主要依据。胸部部CTCT或超声有助于或超声有助于确诊病变部位及范围。确诊病变部位及范围。骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象 多为非特多为非特异性的，若能找到异性的，若能找到里里- -
11、斯细胞则有助于斯细胞则有助于诊断。诊断。NHLNHL白细胞白细胞多正常，伴淋巴细多正常，伴淋巴细胞绝对火相对增多。胞绝对火相对增多。六、诊断要点对慢性，进行性，无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检可以确诊。根据对慢性，进行性，无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检可以确诊。根据病变部位不同可分为四期。病变部位不同可分为四期。 所有各期又可分为：全身无症状者为所有各期又可分为：全身无症状者为A A组；有发热、盗汗、体重减轻组；有发热、盗汗、体重减轻等全身症状为等全身症状为B B组。组。0102 病变仅限于病变仅限于2 2隔淋巴结区隔淋巴结区或单个结外器或单个结外器 官受累官受累 期期病变累及同侧病变累及同侧2
12、 2个以上淋巴结区个以上淋巴结区或病变局限侵犯淋巴结以外器官或病变局限侵犯淋巴结以外器官和组织和横隔同侧一个淋巴结区和组织和横隔同侧一个淋巴结区期期0304病变累及横隔上下两个淋巴结区，病变累及横隔上下两个淋巴结区，可伴有脾累及结外器官局限性受累，可伴有脾累及结外器官局限性受累，或脾与结外性器官受累或脾与结外性器官受累期期 1 1个或多个结外性器官收到广个或多个结外性器官收到广泛或播散性侵犯，伴有或不伴泛或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大，肝和骨髓只有有淋巴结肿大，肝和骨髓只有受累均属受累均属级级期期1化疗：化疗： 多采用多采用联合化疗争取联合化疗争取首次治疗获得首次治疗获得缓解，有利于缓解
13、，有利于病人长期存活病人长期存活2放射治疗放射治疗 有有扩大及全身淋扩大及全身淋巴结照射两种巴结照射两种3生物治疗生物治疗 干干扰素、单克扰素、单克隆抗体隆抗体4造血干细胞造血干细胞移植移植治疗要点：以化疗为主，化疗与放疗相结合病例分析病例分析 患者患者：王西亮：王西亮 年龄：年龄：6161岁，岁，主诉：诊断为淋巴瘤主诉：诊断为淋巴瘤2121月，再次治疗。月，再次治疗。现病史：现病史：患者患者2121月前无明显诱因出现发热，体温月前无明显诱因出现发热，体温39.539.5度，度，伴咳嗽伴咳嗽，咳大量白色粘痰，咳大量白色粘痰，就诊于当地医院，给予莫沙星抗感染及其他对症处理后可短暂将至正常，但回升
14、很快。就诊于当地医院，给予莫沙星抗感染及其他对症处理后可短暂将至正常，但回升很快。后就诊交大二附院，给予后就诊交大二附院，给予HLH2004HLH2004方案化疗方案化疗8 8周，体温降至正常。病情稳定周，体温降至正常。病情稳定1 1月后再次月后再次出现发热，波动在出现发热，波动在37-3937-39度。再次给予方案，体温恢复正常。度。再次给予方案，体温恢复正常。1313月就诊于我科，骨髓月就诊于我科，骨髓活检提示：淋巴瘤骨髓侵犯骨髓活组织象。于活检提示：淋巴瘤骨髓侵犯骨髓活组织象。于2017-4-242017-4-24、/217-6-2/2017-7-/217-6-2/2017-7-28/2
15、017-9-19/2017-11-2328/2017-9-19/2017-11-23给予给予R-CHOPR-CHOP方案化疗方案化疗4 4次。次。2018-1-192018-1-19给予给予RGDPRGDP治疗，治疗，2 2月月出现脑梗死。近日患者神志清，精神可，间断发热，体温波动在出现脑梗死。近日患者神志清，精神可，间断发热，体温波动在38-38.638-38.6度，偶有乏度，偶有乏力，食纳可，二便可，体重无明显下降。力，食纳可，二便可，体重无明显下降。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物既往
16、史：确诊既往史：确诊2型糖尿病型糖尿病8月，间断胰岛素治疗。否认传染病史，否认高血压、心脏史，月，间断胰岛素治疗。否认传染病史，否认高血压、心脏史，否认脑血管疾病、精神疾病史。一年前曾行痔疮手术。否认外伤、药物食物过敏史。有否认脑血管疾病、精神疾病史。一年前曾行痔疮手术。否认外伤、药物食物过敏史。有输血史。输血史。个人史：无疫区、疫情、疫水接触史。无化学性、放射性、毒物物质接触史。吸烟个人史：无疫区、疫情、疫水接触史。无化学性、放射性、毒物物质接触史。吸烟30余余年，平均每日年，平均每日30一支，戒烟一支，戒烟3年，偶有饮酒。年，偶有饮酒。家族史：否认家族性遗传病及类似史家族史：否认家族性遗传
17、病及类似史我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物一般检查一般检查：T38.5 P 110T38.5 P 110次次/ /分分 R 20 R 20次次/ /分，分，BP 120/80mmHgBP 120/80mmHg，发育良好，发育良好，神志清楚，神志清楚，营养中等，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结肿大。营养中等，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结肿大。头颅、五官无异常，甲状头颅、五官无异常，甲状腺、心脏、肝脾无异常。四肢无畸形、无水肿、反射存在，呈阴性。腺、心脏、肝脾无异常。四肢无畸形、
18、无水肿、反射存在，呈阴性。四肢肌力三级四肢肌力三级。实验室检查：实验室检查：WBC15.86WBC15.86109,109,中性粒细胞中性粒细胞 86.9% 86.9%，淋巴细胞，淋巴细胞5.5%5.5%。 骨髓象：淋巴瘤细胞白血病骨髓受抑制。骨髓象：淋巴瘤细胞白血病骨髓受抑制。 骨髓活检报告：骨髓活检报告：淋巴细胞白血病化疗后骨髓抑制，合并嗜血细胞增多。淋巴细胞白血病化疗后骨髓抑制，合并嗜血细胞增多。护理问题与措施护理问题与措施我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物P1 P1 体温过高体温过高
19、与与HDHD本身或感染有关本身或感染有关I1-1 卧床休息卧床休息，取舒适体位，必要时吸氧。维持室温，取舒适体位，必要时吸氧。维持室温2024度，湿度度，湿度55%60%,经常经常通风换气。病人宜穿透气棉质衣物。通风换气。病人宜穿透气棉质衣物。I1-2 摄取足够水分，每天摄取足够水分，每天至少至少2000毫升毫升，必要时遵医嘱静脉补液。，必要时遵医嘱静脉补液。I1-3 物理降温：冰敷物理降温：冰敷大血管经过的部位大血管经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟前额等，如颈部、腋窝和腹股沟前额等I1-4 遵医嘱予以遵医嘱予以药物降温。药物降温。I1-5 出汗时出汗时及时更换衣物及时更换衣物，保持衣物清洁、
20、干燥，防止受凉。，保持衣物清洁、干燥，防止受凉。I1-6 密切观察病人体温变化及降温后的反应，避免发生虚脱。密切观察病人体温变化及降温后的反应，避免发生虚脱。I1-7 协助医生做检验标本的采集及送检，正确配置和输注抗生素协助医生做检验标本的采集及送检，正确配置和输注抗生素我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物P2 P2 营养失调：低于身体需要量营养失调：低于身体需要量 与疾病及化疗不良反与疾病及化疗不良反应有关应有关I2-1 I2-1 保持环境清洁、空气新鲜、气氛轻松愉悦。保持环境清洁、空气新鲜、
21、气氛轻松愉悦。I2-2 I2-2 饮食注意多样化，加强营养，饮食注意多样化，加强营养，避免进食不消化的油炸食品和容易产气的食物，忌避免进食不消化的油炸食品和容易产气的食物，忌吃油腻和生冷食物。吃油腻和生冷食物。对于口腔及咽喉部溃疡疼痛者，可改用流食如牛奶、麦片粥等及淡对于口腔及咽喉部溃疡疼痛者，可改用流食如牛奶、麦片粥等及淡味食物。若唾液分泌减少造成口干舌燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等味食物。若唾液分泌减少造成口干舌燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等I2-3 I2-3 静脉输入营养物质如复方氨基酸、脂肪乳，以维持机体代谢需要。静脉输入营养物质如复方氨基酸、脂肪乳，以维持机体代谢需要。I2-4 I2-4 遵
22、医嘱予以遵医嘱予以药物降温药物降温O2 :基本保证机体能量需要基本保证机体能量需要我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物活动无耐力活动无耐力I3-1 I3-1 取舒适体位，定时翻身，更换姿势。取舒适体位，定时翻身，更换姿势。避免紧身衣服及盖被过厚影响胸廓运动避免紧身衣服及盖被过厚影响胸廓运动。鼓励病人进行鼓励病人进行呼吸训练呼吸训练以提高活动耐力。以提高活动耐力。I3-2 I3-2 缓解期或全部疗程结束后，仍要保证缓解期或全部疗程结束后，仍要保证充足休息、睡眠，有计划的增加及改变运充足休息、睡眠，
23、有计划的增加及改变运动方式动方式如床上关节主动、被动运动，床边移动，室内走动，病情允许者可室外散步，以如床上关节主动、被动运动，床边移动，室内走动，病情允许者可室外散步，以提高机体免疫力、提高肺活量。提高机体免疫力、提高肺活量。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物I4-1 I4-1 多与其交流，确认病人对疾病知识的了解程度和对疾病、未来生活的担忧，给多与其交流，确认病人对疾病知识的了解程度和对疾病、未来生活的担忧，给予适当的解释，鼓励其积极接受治疗。充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的予适
24、当的解释，鼓励其积极接受治疗。充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅，同时尽量满足患者的合理请求。情舒畅，同时尽量满足患者的合理请求。I4-2 I4-2 充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅I4-3 I4-3 充分调动家庭支持
25、系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物I5-1 给药前选择合适静脉，对于血管条件差的情况，选择中心静脉置管。出现渗漏以后给药前选择合适静脉，对于血管条件差的情况，选择中心静脉置管。出现渗漏以后,应立即进行局部冷敷应立即进行局部冷敷(奥沙利铂除外），可以用局部麻醉药物进行
26、封闭、如意金黄散外敷。奥沙利铂除外），可以用局部麻醉药物进行封闭、如意金黄散外敷。I5-2 高热量、蛋白质、维生素，适量纤维素、清淡饮食，避免进食高糖、高脂、产气过高热量、蛋白质、维生素，适量纤维素、清淡饮食，避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣食物。多和辛辣食物。出现恶心、呕吐时，暂缓进食。治疗前后使用止吐药。出现恶心、呕吐时，暂缓进食。治疗前后使用止吐药。I5-3 用药期间注意观察病人有无黄疸表现，并定期监测肝功能，遵医嘱给予保护肝脏药用药期间注意观察病人有无黄疸表现，并定期监测肝功能，遵医嘱给予保护肝脏药物。物。I5-4鼓励病人多饮水，每天饮水鼓励病人多饮水，每天饮水3000ML以上，嘱患
27、者勤排尿，遵医嘱给予利尿剂以上，嘱患者勤排尿，遵医嘱给予利尿剂的使用。的使用。I5-5病人说明化疗的必要性及化疗可能导致脱发现象。病人说明化疗的必要性及化疗可能导致脱发现象。指导病人使用假发或帽子，鼓励指导病人使用假发或帽子，鼓励亲友共同支持病人，鼓励病人参与正常社交活动。亲友共同支持病人，鼓励病人参与正常社交活动。潜在并发症：化疗药物不良反应潜在并发症：化疗药物不良反应O4 :O4 :患者化疗不良反应较轻患者化疗不良反应较轻3饮食饮食 清淡、营养饮食。清淡、营养饮食。 易消化饮食，多饮水，保易消化饮食，多饮水，保持二便通畅持二便通畅1休息与环境休息与环境卧床休息，活动适宜卧床休息，活动适宜保持床单位及周围的保持床单位及周围的清洁清洁个人卫生个人卫生2用药指导用药指导指导患者自我观察，有不良反应时，及指导患者自我观察，有不良反应时，及时告知医护人员。时告知医护人员。化疗药物输注期间，勤巡视病房，询问化疗药物输注期间，勤巡视病房，询问患者感受。患者感受。健康教育健康教育我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物THANKS