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1、连续性血液净化治疗(CBP）宜昌市中心人民医院 重症医学科二区1 目目录录CONTENTS01概念概念02清除机制03CVVH、CVVHD、CVVHDF及其他净化模式04抗凝技术2 CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。 CVVH、CVVHD、CVVHDF等都统称连续性肾脏替代治疗（CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病，命名为连续性血液净化（CBP）更为确切。CBP的概念3CBP的优点 平稳的血流动力学 持续、稳定控制氮质血症，调节水、电解质、酸碱平衡。
2、 不断清除毒素、炎性介子、溶质清除率高。4CBP的清除机制溶质的清除：弥散对流吸附水的清除：超滤渗透5弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。6对流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,应用于血液滤过中清除中、小分子溶质。7弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除效果好于滤过，应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除接近透析方式 透析无法达到对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定，因此，临床中多使用
3、血液滤过模式8吸附 溶质吸附膜器的表面或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果，应用于血液灌流、免疫吸附等模式中 常见的有全血吸附和血浆吸附9水的清除原理： 超滤：水在压力差（TMP）作用下跨膜移动 渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧10吸附的清除率： 对某些溶质或特定溶质起作用，与溶质浓度关系不大，与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关。11CVVH血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。
4、12CVVHD某些物质可以通过半透膜的特性，借助膜两边的浓度梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外，通过弥散原理清除溶质，超滤原理清除水分。需要透析液，透析液与血流逆流，透析液流率交血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡。13CVVHDF 概念:是在血液透析基础上，采用高通透性透析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。 结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质，通过超滤清除液体，需要置换液和透析液。14CRRT常用模式特点CVVH治疗原理：对流，血流量：150-250ml/min，置换液
5、速率：35（ml/kg.h），透析液速率：无（ml/kg.h），特点：血流动力学稳定、有效清除溶质与水分CVVHD治疗原理：弥散，血流量：150-250ml/min，置换液速率：无（ml/kg.h），透析液速率：10-20（ml/kg.h），特点：中分子溶质清除效率低CVVHDF治疗原理：对流+弥散，血流量：150-250ml/min，置换液速率：35（ml/kg.h），透析液速率：20-40（ml/kg.h），特点：中、小分子溶质清除效率高15CRRT常用模式特点模式模式原理原理血流量血流量置换液速率置换液速率透析液速率透析液速率特点特点CVVH对流150-250ml/min35（ml/kg
6、.h）无（ml/kg.h）血流动力学稳定、有效清除溶质与水分CVVHD弥散150-250ml/min无（ml/kg.h）10-20（ml/kg.h）中分子溶质清除效率低CVVHDF对流+弥散150-250ml/min35（ml/kg.h）20-40（ml/kg.h）中、小分子溶质清除效率高16原原理理抗抗 凝凝普通肝素 激活抗凝血酶III低分子肝素 抑制凝血因子Xa的活性枸橼酸 络合钙离子17肝素抗凝首剂首剂: 2040 U /kg，静脉端加入，静脉端加入 维持量：维持量：515 U / ( hkg)，持续推注，持续推注监测：监测： 有效性：滤器后有效性：滤器后ACT140-180s APTT
7、100-140s 安全性：体内血安全性：体内血 APTT35-45s 1mg鱼精蛋白：鱼精蛋白：100u普通肝普通肝18低分子肝素抗凝首剂首剂: 6080 U /kg静脉注射静脉注射 维持量：每维持量：每46 h追加首剂量的追加首剂量的1 /31 /2静脉注射静脉注射 随随CRRT时间延长减少追加剂量时间延长减少追加剂量 监测：监测： fXa活性活性0.3-0.6IU/ml，对凝血酶作用，对凝血酶作用 弱，影响弱，影响APTT不明显不明显19枸橼酸抗凝(一）基础置换液流速为一）基础置换液流速为3L/h时，有以下输入速度：时，有以下输入速度：4%的枸橼酸钠输入速度的枸橼酸钠输入速度200ml/h
8、 5%酸氢钠泵入速度酸氢钠泵入速度85ml/h（二）基础置换液流速为（二）基础置换液流速为2.5L/h时，有以下输入速度：时，有以下输入速度：4%的枸橼酸钠输入速度的枸橼酸钠输入速度200ml/h 5%酸氢钠泵入速度酸氢钠泵入速度55ml/h（三）基础置换液流速为（三）基础置换液流速为2L/h时，有以下输入速度：时，有以下输入速度：4%的枸橼酸钠输入速度的枸橼酸钠输入速度200ml/h 5%酸氢钠泵入速度酸氢钠泵入速度25ml/h枸橼酸每加枸橼酸每加10ml，碳酸氢钠相应每减，碳酸氢钠相应每减5ml；反之枸橼酸每减；反之枸橼酸每减10ml，碳酸氢钠相应每加碳酸氢钠相应每加5ml。总之，滤后钙维持在总之，滤后钙维持在0.2-0.4mmol/L，外周钙不低于，外周钙不低于0.9mmol/L.20管路安装CVVH CVVHD CVVHDF21谢谢大家THANK YOU22