《早产儿临床问题与管理-PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《早产儿临床问题与管理-PPT课件.ppt（59页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、早产儿早产儿临床问题与管理临床问题与管理早产儿定义早产儿定义胎龄胎龄 37 37 周出生的新生儿周出生的新生儿超未成熟儿，极早早产儿超未成熟儿，极早早产儿（EPI） Extremely Premature Infant 胎龄胎龄 28 周周v低出生体重儿低出生体重儿（ Low Birth Weight - LBW）出生体重出生体重 2500克克 v极低出生体重儿极低出生体重儿（ Very Low birth weight - LBW）出生体重出生体重 1500克克v超低出生体重儿（超低出生体重儿（ Extremely Low birth weight - ELBW）出生体重出生体重 30 温度
2、温度 35 34 33 32 湿度湿度100%90%80%70% 一、体温调节与保暖一、体温调节与保暖ELBW的暖箱温度和湿度的暖箱温度和湿度呼吸管理n1、一般吸氧：鼻导管吸氧、头罩吸氧、温箱吸氧；经皮氧饱和度维持在85%-93%之间，不宜超过95%；n2、持续气道正压呼吸：NRDS、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等；n3、机械通气：常频、高频；二、二、呼吸问题与呼吸管理呼吸问题与呼吸管理1 1、呼吸窘迫综合征（、呼吸窘迫综合征（NRDS）2 2、呼吸暂停呼吸暂停（Apnea）3 3、慢性肺部疾病（、慢性肺部疾病（CLD） CPAP 对轻症或早期对轻症或早期 RDS 可先用可先用 CPAP 压力以
3、压力以 4 5 cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）为宜；为宜； 不要等到血气异常，及时使用不要等到血气异常，及时使用CPAP可减少机械通可减少机械通气的使用；气的使用； 二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS1、新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症 - NRDS肺表面活性物质（肺表面活性物质（PS）治疗治疗vPS 药品：天然药品：天然PS疗效比人工合成疗效比人工合成PS好好v给药时间：给药时间：早期给药早期给药v剂剂 量：每次量：每次100mg/kg左右左右v给药次数：如给药次数：如FiO20.5或或MAP8 cmH2O， 应重复给药，间隔时间约应重复给药，间隔
4、时间约10-12小时小时 二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理- NRDSv给药方法给药方法气管内滴入气管内滴入 气雾法？气雾法？肺表面活性物质（肺表面活性物质（PS）治疗治疗二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS机械通气机械通气CPAP无效或病情加重，无效或病情加重， 改用机械通气改用机械通气常频通气常频通气高频通气高频通气给给PS治疗者，治疗者，PEEP 不宜太高，不宜太高，3-4 cmH2O，过高可导致气胸，过高可导致气胸二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS合并症治疗合并症治疗合并症成为合并症成为RDS 主要死因主要死因感染、颅内出血、肺出血
5、、感染、颅内出血、肺出血、PDA、 BPD、肺动脉高压等肺动脉高压等二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理- NRDS2、新生儿呼吸暂停新生儿呼吸暂停 - Apnean加强监护加强监护n刺激呼吸刺激呼吸n药物治疗药物治疗nCPAPn机械通气机械通气n原发病的治疗原发病的治疗 二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea药物治疗药物治疗氨茶碱氨茶碱：负荷量负荷量4 6 mg/kg、维持维持量量每次每次 2 mg/kg 半衰期短，需多次给药半衰期短，需多次给药 监测血浓度，监测血浓度，保持保持在在 5 15 ug/ml不良反应：不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血烦躁、
6、心动过速、惊厥、胃肠道出血 高血糖高血糖二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea枸橼酸咖啡因枸橼酸咖啡因 优点：优点：半衰期长，半衰期长，脂溶性高，透过血脑屏障快脂溶性高，透过血脑屏障快 负荷量：负荷量：20mg/kg（相当于咖啡因相当于咖啡因10mg/kg） 维持量：维持量：5mg/kg，每天每天1次，静脉滴注次，静脉滴注 血浓度：维持在血浓度：维持在1020ug/ml纳洛酮：用于母亲产前（纳洛酮：用于母亲产前（4-6小时）用过麻醉剂或经氨小时）用过麻醉剂或经氨茶碱治疗后效果不理想者；茶碱治疗后效果不理想者；二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea药物
7、治疗药物治疗继发性呼吸暂停者，应积极治疗继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病原发病 如改善氧供、控制感染、纠正代谢紊乱、如改善氧供、控制感染、纠正代谢紊乱、 维持正常体温维持正常体温等等二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea原发病原发病治疗治疗CPAP 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，频发的阻塞性或混合性呼吸暂停， 用鼻塞用鼻塞CPAP，压力压力3 cmH2O机械通气机械通气 呼吸暂停频繁发生呼吸暂停频繁发生CPAP无效无效 呼吸机参数一般不需要很高呼吸机参数一般不需要很高二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理 - Apnea 1 1、呼吸支持：、呼吸支持：尽可能低的气
8、道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，尽早撤离呼吸机尽早撤离呼吸机 2 2、限制液体量：、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂，应限制液体入量，并使用利尿剂， 但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小3、慢性肺部疾病：支气管肺发育不良、慢性肺部疾病：支气管肺发育不良（BPD）二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理 - CLD 3 3、糖皮质激素、糖皮质激素 炎性反应在炎性反应在BPD发病中起重要作用，发病中起重要作用， 激素具有抗炎作用，但不良反应较多激素具有抗炎作用，但不良反应较多 不宜常规使用激素预防不
9、宜常规使用激素预防BPDBPD 二、呼吸问题和呼吸管理二、呼吸问题和呼吸管理 - CLD4、抗感染、抗感染 机械通气及机械通气及BPD常并发肺部感染常并发肺部感染 而感染可促使而感染可促使BPD的发生和发展的发生和发展 多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素5、营养支持：、营养支持：三、呼吸问题和呼吸管理三、呼吸问题和呼吸管理 - CLD三、早产儿脑损伤三、早产儿脑损伤1、颅内出血、颅内出血2、脑白质损伤（、脑白质损伤（PVL）3、其他其他发病率发病率 15% 1500 g 尸检其发生率尸检其发生率5070% 80%发生在生后发生在生后3天内、多在天内、多在1周内
10、周内早发：早发： 24 48小时小时晚发：晚发： 2周以后周以后 1、脑室周围、脑室内出血、脑室周围、脑室内出血 - SEH/IVH（Subependymal hemorrage / intraventricular hemorrage)三、早产儿脑损伤三、早产儿脑损伤- SEH/IVHn及时、准确地对早产儿进行复苏、防止低氧和高碳酸及时、准确地对早产儿进行复苏、防止低氧和高碳酸血症血症n避免液体输入过多过快、渗透压过高避免液体输入过多过快、渗透压过高n减少操作减少操作和移动和移动、保持安静、保持安静n生后常规用生后常规用 VitK1 静脉滴注？静脉滴注？n药物预防？药物预防？三、早产儿脑损伤
11、三、早产儿脑损伤- SEH/IVH防防治治后遗症后遗症n病死率病死率 脑室内出血脑室内出血 50%脑实质出血脑实质出血 75%n脑室扩张脑室扩张n神经发育预后：神经发育预后： 取决于病灶的位置与轻重取决于病灶的位置与轻重三、早产儿脑损伤三、早产儿脑损伤 SEH/IVH2 2、脑室周围白质软化脑室周围白质软化（PVL）1、病史：、病史：早产、缺氧早产、缺氧缺血缺血、机械通气、机械通气、 低低 PaCO2、低低血压血压、感染、感染等因素等因素2、后果：、后果：严重者严重者发生发生脑瘫脑瘫3、影像学检查：、影像学检查：常规常规头颅头颅B超检查超检查CT或或MRI检查检查三、早产儿脑损伤三、早产儿脑损
12、伤 PVLn尚无有效的尚无有效的治疗治疗方法方法，重在预防，重在预防n定期随访头颅定期随访头颅B B超和神经行为测定、以利早期发现超和神经行为测定、以利早期发现n强调早期开始康复治疗，减少后遗症强调早期开始康复治疗，减少后遗症三、早产儿脑损伤三、早产儿脑损伤 PVL四、代谢紊乱四、代谢紊乱n低血糖症低血糖症n高血糖症高血糖症血糖监测：血糖监测：每天每天3-4次，直到血糖稳定次，直到血糖稳定早期喂养：早期喂养： 对可能发生低血糖症者对可能发生低血糖症者 生后生后1小时即开始喂小时即开始喂10%葡萄糖葡萄糖 生后生后23小时开始喂奶小时开始喂奶四、代谢紊乱四、代谢紊乱 低血糖低血糖1、低血糖症低血
13、糖症静脉滴注葡萄糖静脉滴注葡萄糖血糖血糖40mg/dl，葡萄糖，葡萄糖 68mg/kg.min 血糖血糖12 mg/kg.min仍不能纠正低血糖仍不能纠正低血糖 可加用氢化可的松可加用氢化可的松 （5mg/kg.d)病因治疗：病因治疗：对反复发生或顽固性低血糖症对反复发生或顽固性低血糖症 四、代谢紊乱四、代谢紊乱 低血糖低血糖主要主要病因病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快； 应激性高血糖症应激性高血糖症；药物性高血糖症病药物性高血糖症病临床临床问题：问题：尿糖和渗透性利尿，脱水，烦躁尿糖和渗透性利尿，脱水，烦躁 严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停严重高渗血症
14、导致颅内出血，引起呼吸暂停四、代谢紊乱四、代谢紊乱 高血糖高血糖2、高血糖症高血糖症防治防治n监测血糖监测血糖n根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度n控制非补液性液体葡萄糖的浓度和控制非补液性液体葡萄糖的浓度和滴滴注注速度速度 四、代谢紊乱四、代谢紊乱 高血糖高血糖血糖持续血糖持续 15 mmol/L( 270 mg/dl ) 可用胰岛素可用胰岛素 皮下注射正规胰岛素皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，q 6-12 h 并密切随访血糖，防止发生低血糖症并密切随访血糖，防止发生低血糖症如用静脉注射：如用静脉注射： 0.02 0.1 u /kg h（必须严格控
15、制）必须严格控制）四、代谢紊乱四、代谢紊乱 高血糖高血糖胰岛素应用胰岛素应用五、胃肠功能与营养问题五、胃肠功能与营养问题1、喂养不耐受、喂养困难、喂养不耐受、喂养困难2、坏死性小肠结肠炎（、坏死性小肠结肠炎（NEC）3、胃食管反流（胃食管反流（GER）4、微量营养素缺乏微量营养素缺乏5、代谢性骨病、代谢性骨病能量摄入：能量摄入：开始开始 30 Kcal / kg d ，以后每天增加以后每天增加 10 Kcal / kg d 需摄入需摄入120 150 Kcal / kg d 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配蛋白质蛋白质 3 4 g/kg d、碳水化合物碳水化合物
16、 8 22 g/kg d、脂肪脂肪 4 9 g/kg d水：水：正常正常 可耐受可耐受150 200 ml/ kg d疾病疾病 控制在控制在120 130 ml/ kg d其它：同时补充维生素、微量元素等其它：同时补充维生素、微量元素等五、胃肠功能与喂养问题五、胃肠功能与喂养问题1、营养需求、营养需求经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好者经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好者胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调者胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调者间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟持续胃管法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴流持续胃管法：不易引起腹
17、胀，常有不耐受、胃潴流经幽门喂养经幽门喂养非营养性吸吮非营养性吸吮 五、胃肠功能与喂养问题五、胃肠功能与喂养问题2、肠道内喂养、肠道内喂养 母乳对早产儿更为有利、早产儿配方奶母乳对早产儿更为有利、早产儿配方奶 但对超低出生体重儿，未强化人乳生长速率但对超低出生体重儿，未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂缓慢，需补充母乳强化剂 无法母乳喂养者，选用早产儿配方乳无法母乳喂养者，选用早产儿配方乳五、胃肠功能与喂养问题五、胃肠功能与喂养问题乳类选择：乳类选择：肠道外营养：肠道外营养： 对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养差，要同时辅以肠道外喂
18、养 五、胃肠功能与喂养问题五、胃肠功能与喂养问题六六、心血管问题心血管问题1.动脉导管的开放动脉导管的开放2.心功能不全心功能不全3.肺动脉高压肺动脉高压六、心血管问题六、心血管问题 - PDA消炎痛消炎痛 静脉滴注或拴剂灌肠静脉滴注或拴剂灌肠 副作用副作用: 肾功能损害、尿量减少、出血倾向肾功能损害、尿量减少、出血倾向布洛芬布洛芬 首剂首剂 10 mg/kg，第第2、3剂每次剂每次 5mg/kg，间隔间隔24小时小时静脉滴注，静脉滴注， 副作用较消炎痛少副作用较消炎痛少手术结扎手术结扎 1、动脉导管动脉导管开放开放（PDA）六、心血管问题六、心血管问题 - PDA心肌收缩力较差，易发生心功能
19、不全心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴酚丁胺多巴胺，多巴酚丁胺六、心血管问题六、心血管问题 心功能不全心功能不全2 2、心功能不全、心功能不全1 1、治疗原发病、治疗原发病2 2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3 3、改善循环功能、改善循环功能4 4、吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（i iNONO）：注意注意不良反应不良反应5、硫酸镁、硫酸镁 首剂首剂200mg/kg，缓慢静脉滴注（缓慢静脉滴注（30min） 维持量维持量2030m
20、g/kg.h，浓度浓度5% 监测监测肌张力、血压、心率、呼吸等肌张力、血压、心率、呼吸等六、心血管问题六、心血管问题 - PPHN3 3、肺动脉高压、肺动脉高压n减少减少医源性失血医源性失血n给给重组重组EPO 防治，防治，H H 或或 ivgttivgtt，疗程疗程4 4周周n同时同时给维生素给维生素 E 10 mg/dE 10 mg/d，分分2 2次口服次口服n元素铁元素铁 1 1mg/mg/kg.dkg.d 可防止早产儿迟发性贫血可防止早产儿迟发性贫血七、早产儿贫血七、早产儿贫血七、早产儿贫血七、早产儿贫血n输血指征输血指征 抽血量抽血量 5 10%Hb 130 g / L 晚期晚期 4
21、% ， 可推迟输血可推迟输血七、早产儿贫血七、早产儿贫血八八、早产儿早产儿黄黄疸疸应根据不同应根据不同胎龄和胎龄和出生体重出生体重、不同日龄所、不同日龄所达到的总胆红素值达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择决定治疗方法，选择光疗或换血疗法光疗或换血疗法不同出生体重早产儿黄疸不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准干预推荐标准出生 24h 48h 72h 出生体重出生体重光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血1000g15 57 57 79 7 91010001500g 16 59 69 813 9 111515002000g 16 510 610 1015 1012 151720
22、002500g 17 511 712 1217 1214 1618八、黄疸八、黄疸九九、早产儿视网膜病（、早产儿视网膜病（ROP）1、诊断、诊断（1）视网膜发育未成熟是根本原因）视网膜发育未成熟是根本原因（2）宫内感染、长时间）宫内感染、长时间吸入较高浓度氧、吸入较高浓度氧、 休克等亦是重要发病因素休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在主要发生在VLBW，胎龄越小发生率胎龄越小发生率 越高，在越高，在ELBW发生率可达发生率可达50-60%2、防治、防治（1）必须严格控制吸入氧浓度和持续时间必须严格控制吸入氧浓度和持续时间， 经皮血氧饱和度不宜超过经皮血氧饱和度不宜超过95%（2）对）对极极低
23、出生体重儿低出生体重儿，应在生后第，应在生后第 3-4 周周 开始常规进行眼底检查开始常规进行眼底检查 九、九、ROP 如无如无ROP病变，隔周查病变，隔周查1次，到矫正胎龄次，到矫正胎龄42周周 如发现如发现 I 或或 II 期期ROP病变，需每周查病变，需每周查2次次 如发现如发现 III 期域值病变，需激光或冷凝治疗期域值病变，需激光或冷凝治疗 如发现如发现 IV 期病变需行巩膜环扎手术期病变需行巩膜环扎手术九、九、ROP十、感染问题十、感染问题极低出生体重儿极低出生体重儿 发生败血症高达发生败血症高达16.4%16.4%长期住院者长期住院者 30% 30%十、感染问题十、感染问题1 1
24、、临床表现临床表现 不典型，病情进展很快不典型，病情进展很快、 常因感染性休克、肺出血、常因感染性休克、肺出血、DICDIC而死亡而死亡3 3、辅助检查、辅助检查 血培养、血培养、CRPCRP、血常规、血气分析、血常规、血气分析、 尿培养、胸片等尿培养、胸片等1 1、预防为主、预防为主 严格消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿严格消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿 医务人员必须洗手医务人员必须洗手, , 减少侵袭性操作减少侵袭性操作2 2、尽可能获得细菌学资料、尽可能获得细菌学资料 根据病原特点和药敏结果选用抗生素根据病原特点和药敏结果选用抗生素十、感染十、感染随随 访访重点是神经系统的发育、早期发现问题、早期干预治疗总总 结结n早产儿尤其是早产儿尤其是ELBW问题将是新生儿问题将是新生儿领域研究的重要课题领域研究的重要课题n体现了围产医学的水平体现了围产医学的水平n提高生存率及生存质量提高生存率及生存质量