病历书写-ppt课件.ppt

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1、我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物病历书写 延边大学附属医院延边大学附属医院我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概概 述述 定义：定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转

2、归和诊疗情况的系统病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。记录。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概概 述述病历的重要性：病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、量、 学术水平的内容。学术水平

3、的内容。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类： 住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历） 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物病历

4、书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。 填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东

5、西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物完整病历的格式（三）完整病历的格式（三） 体格检查体格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果） 摘要摘要 初步诊断初步诊断: 1 2 医师签名：医师签名： 我吓了

6、一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物主主 诉（一）诉（一） 定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起病持续的时间（起病 到就诊到就诊的时间）。的时间）。 突出部位、性质、时间三要素突出部位、性质、时间三要素 转移性右下腹痛转移性右下腹痛12小时小时 胸闷，气短，胸闷，气短，1周，阵发性心前区钝痛周，阵发性心前区钝痛 3天天 常见的主诉常见的主诉 内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫

7、痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物主主 诉（二）诉（二） 要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字, ,症状症状/体征数一般建议体征数一般建议3-5个。句数控制在个。句数控制在1-3句为宜。忌过长、简单（如发句为宜。忌过长、简单（如发热热2天）天） 2有明确的意向性：可指向何系统的

8、疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物时间概念时间概念 要求准确忌模糊概念要求准确忌模糊概念 如病程如病程24h内，用小时，忌用半

9、天或一天。内，用小时，忌用半天或一天。 病程病程1天，天， 1月月 确切的月数。确切的月数。 忌用余、多。忌用余、多。 时间数字使用国际化的阿拉伯制式，时间数字使用国际化的阿拉伯制式， 停用汉字停用汉字 一一 二三四二三四1 2 3 4 力争反映出病情的性质。力争反映出病情的性质。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（ 发现

10、心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 主诉错误例子主诉错误例子 排黄色稀便一天。排黄色稀便一天。 月经过多痛经月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛余年，间断下腹部胀痛3 月，检查卵巢瘤月，检查卵巢瘤20天。天。

11、食欲不振，腹胀，乏力半月。食欲不振，腹胀，乏力半月。 右乳房肿物右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。年，近十个月于皮肤粘连。 右半身不好使右半身不好使3天，伴舌头发硬天，伴舌头发硬1天。天。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 主诉正确例子主诉正确例子 咳嗽伴右胸针刺样痛咳嗽伴右胸针刺样痛3天天 发热全腹痛伴脓血便发热全腹痛伴脓血便2天天 反复前胸闷痛，气短反复前胸闷痛，气短2周，近周，近3天加重天加重 转移性右下腹痛转移性右下腹痛2天天 “肺癌肺癌”术后术后2月，遵医嘱化疗入院月，遵医嘱化疗

12、入院 反复咳嗽，咯痰反复咳嗽，咯痰6年，呼吸困难年，呼吸困难1年，心悸、双下肢浮肿年，心悸、双下肢浮肿5天天我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现病史意义现病史意义 提供诊断该病的重要依据提供诊断该病的重要依据 提示有无并发症的线索提示有无并发症的线索 收集有针对性地，鉴别诊断上有意义的收集有针对性地，鉴别

13、诊断上有意义的 资料资料我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物现现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。剧的因素。 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表

14、里边有一个活的生物现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我

15、的猜测没有错：表里边有一个活的生物现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：如肺结核（慢性）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能

16、。要考虑心梗的可能。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休

17、克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过

18、：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物儿科系统查询内容要求儿科系统查询内

19、容要求 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗 汗、肺炎史等。2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物儿科系统查询内容要求儿科系统查询内容要求 5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮小等。7、关节及运动疾病：关

20、节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物现病史 现病史收集出现的问题 一般记事行得多 系统演变过程少 共性表现记载多 个性特点反映少 远期病轻陈述多 近期变化掌握少 单兵自叙的多 横向联系考虑少我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、

21、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物其他病史其他病史

22、过去史过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾（与本次疾病有关的系统应予回顾 ) )个人史个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史家族史 父母年龄、职业、健康和疾病父母年龄、职业、健康和疾病 ( (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）强调强调 新生儿新生儿 - - 出生史出生史 腹泻、营养不良腹泻、营养不良 - - 喂养史喂养史 佝偻病、代谢病佝偻病、代谢病 - - 生长发育史生长发育史 传染病、结核病传染病、结核病 - - 预

23、防接种史预防接种史我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物系统查询系统查询 头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 造血系统造血系统 肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统 神经系统神经系统 精神状态精神状态我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出

24、生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史： 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天）周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它

25、放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物家家 族族 史史 1 1 、 家 庭 中 有 无 遗 传 性 疾 病 ： 血 友 病 （ 女、 家 庭 中 有 无 遗 传 性 疾 病 ： 血 友 病 （ 女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物体体 格格 检检 查查 生命体征：生命体征：T P R BPT P R BP 一

26、般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等皮疹、结节等 淋巴结淋巴结: : 头颅、五官：头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和

27、恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物体体 格格 检检 查查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢：脊柱四肢： 肛门、外生殖器：肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：专科情况：我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西

28、，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物病程录内容病程录内容项目齐全不漏项目齐全不漏, , 按诊断学规定顺序记录按诊断学规定顺序记录 222岁测岁测BP BP 原则原则: :阳性症状体征不漏阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘有关阴性体征不忘 不可笼统记不可笼统记“ 无病理性肿大无病理性肿大”, ,必要时文必要时文字加图解字加图解 人院录不必逐项列出人院录不必逐项列出, , 仍须齐全仍须齐全 望、触、叩、听望、触、叩、听 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表

29、里边有一个活的生物实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物年 月 日 首次病程记录首次病程记录 姓名、性别、年龄，简述病史，记录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴别意义的阴性结果 初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。 医师签名我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物病程记录病程记录1.

30、频率：频率：一日一记，一日数记，一日一记，一日数记，2-3日记一日记一次次2.内容：内容： 年年 月月 日日 一般情况，病情变化，诊疗操作记录，一般情况，病情变化，诊疗操作记录，诊断的补充或修正及依据，上级医师查房诊断的补充或修正及依据，上级医师查房的诊治意见，治疗情况，医师和家属及有的诊治意见，治疗情况，医师和家属及有关人员的交流关人员的交流 医师医师/实习医实习医师师我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物病程录内容病程录内容反映病情演变经过反映病情演变经过( (阳性阳性阴性阴性) ) 上级查房

31、的内容上级查房的内容 治疗后反应治疗后反应( (有效、无效、不良有效、无效、不良) ) 危重和抢救危重和抢救( (参加者、指导性意见参加者、指导性意见) ) 重要检查须记录必要性和结果评定重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销药物如：血制品及不可报销药物我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物年年 月月 日日 转科记录：转科记录： 一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请

32、接收科注意事项，并写明接转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。收科同意转科的医师及意见。 医师医师/ /实习医师实习医师我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物年 月 日 接收记录： 一般项目，主要病史及体征，并从本一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。然后提出本科的诊疗计划。 医师医师/实习医师实习医师我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是

33、我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物会诊记录：会诊记录： 1.科间会诊科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录，提出诊断及治疗意见。 2.集体会诊或院外会诊集体会诊或院外会诊年年 月月 日日会诊记录 会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。 医师/实习医师我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物年月日年月日 出院记录出院记录 姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 入院时间入院时间 出院时间出院时间 住院天数住院天数 入院诊断入院诊断 出院诊断出院诊断 住院

34、经过：住院经过：入院时主要病史、阳性体征、实入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等等我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。 医师/实习医师

35、我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 年月日年月日 死亡记录死亡记录 姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 入院时间入院时间 死亡时间（注明时、分）死亡时间（注明时、分） 住院天数住院天数 入院诊断入院诊断 死亡诊断死亡诊断 入院病历摘要。入院病历摘要。 住院经过摘要。住院经过摘要。 抢救经过。抢救经过。 最后诊断及死亡原因。最后诊断及死亡原因。 医师医师/实习医师实习医师我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个

36、活的生物年月日年月日 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 讨论时间、地点，主持人、参加者讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。 病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。 参加人员发言纪要。参加人员发言纪要。 主持人的总结意见。主持人的总结意见。 医师医师/实习医师实习医师我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，

37、为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物诊诊 断断 步步 骤骤2. 归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗

38、经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的最后确诊（注意检查的针对性）针对性） 诊断性治疗诊断性治疗我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床思维方法临床思维方法定义：定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综

39、合、判断对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。判断鉴别，做出决策的一种方法。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综对实践获得的资料整理加工、

40、分析综合的过程。合的过程。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床思维步骤临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。 考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的

41、症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则 实事求是原则实事求是原则 简化思维程序原则简化思维程序原则 “一元化一元化”原则原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则

42、首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床误诊原因临床误诊原因 病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确 观察不细致观察不细致 检验结果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显症状、体征不明显 伪病伪病我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有

43、错：表里边有一个活的生物临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快

44、，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级） 并发症：并发症： 房颤房颤 伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫 合并症合并症我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我

45、的猜测没有错：表里边有一个活的生物临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，如：发热待查方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。除。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物